Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PRNDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
NPM : ......................................................................
Prodi : ......................................................................
Semester : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
  ......................................................................
No.HP : ......................................................................
Beasiswa yang dipilih : ......................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia dikenai sanksi berupa pencabutan
beasiswa atau sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Universitas Wiraraja.

 Sumenep,...................................

Mengetahui, Yang Menyatakan,


Orang Tua/Wali

................................................ .........................................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK TERLIBAT AKTIF DALAM
SEMUA KEGIATAN PROMOSI DAN PENGEMBANGAN UNIVERSITAS
WIRARAJA

Yang menyatakan di bawah ini,

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
NPM : ......................................................................
Prodi : ......................................................................
Semester : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
  ......................................................................

Dengan adanya surat pernyataan ini saya sanggup untuk terlibat aktif
dalam semua kegiatan promosi dan pengembangan universitas wiraraja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia dikenai sanksi berupa pencabutan
beasiswa atau sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Universitas Wiraraja.

 Sumenep,...................................

Yang Menyatakan,

.........................................
  
Sumenep, ...........................2022

Kepada Yth.

Rektor Universitas Wiraraja


Cq. Wakil Rektor III
di-
SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
NPM : ......................................................................
Prodi : ......................................................................
Semester : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
  ......................................................................
Beasiswa yang dipilih : ......................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat besar harapan kami untuk


mendapatkan beasiswa tersebut. Demikian permohonan ini disampaikan
atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terimakasih.

Hormat Saya

.......................................

Anda mungkin juga menyukai