IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Untuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat I : RSUD SOREANG

Nama : Dr. H. Seno M.Kamil, Sp.PD
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung
IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Intuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat II : RSUD AL IHSAN

Nama : Dr. H. Tedi Rasmadi
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung
IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Intuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat III : RS BINA SEHAT

Nama : Dr. M. Lasmana
.
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung
IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Intuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat IV : RSUD MAJALAYA

Nama : Dr. A. Aziz Asoparie, Sp.A
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung
IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Intuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat V : RSUD CICALENGKA

Nama : Dr. Evi Sukmawati
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung
IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................
Lulusan FK : ........................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ....................................................................
Anggota Idi Cabang : ........................................................................................................
NPA IDI : ........................................................................................................
Intuk SIP yang ke - : ........................................................................................................
Tanggal Habis STR : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ........................................................................................................
Alamat E-Mail : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana
pelayanan berikut :
Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua)
orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat VI : RS AMC

Nama : Dr. Fery Fardian
KTA IDI : .....................................................
Alamat : .....................................................
Tanda tangan : .....................................................

Saksi Kedua
Nama : .....................................................
KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................

Catatan :
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung