PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN

Jl.Sriwijaya No.2 Pekalongan Telp.(0285)437222 Fax.(0285)437155 Kode Pos:51119
Website : http://www.rsud.pekalongankota.go.id
Email : rsudbendan@yahoo.com

IDENTITAS

No. RM : ……………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Keperluan : ……………………………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN THT

Telinga Dextra Sinistra
Auricula* Normal / Abnormal Normal / Abnormal
Canalis acusticus eksternus* paten / tidak paten paten / tidak paten
serumen (+) / ( - ) serumen (+) / ( - )
inflamasi (+) / ( - ) inflamasi (+) / ( - )
Membran thympani* intak / tidak intak intak / tidak intak
Tes bisik* Normal / Abnormal Normal / Abnormal
Hidung Dextra Sinistra
Bentuk* Normal / Abnormal Normal / Abnormal
Konka* Tidak hipertrofi / hipertrofi Tidak hipertrofi / hipertrofi
Sekret* (+) / ( - ) (+) / ( - )
Nafas cuping hidung* (+) / ( - ) (+) / ( - )
Deviasi septum* Normal / Abnormal Normal / Abnormal
Tenggorokan Dextra Sinistra
Faring* Tidak hiperemis / hiperemis Tidak hiperemis / hiperemis
Laring* Tidak hiperemis / hiperemis Tidak hiperemis / hiperemis
Tonsil* Tidak hipertrofi / hipertrofi Tidak hipertrofi / hipertrofi
Fonasi* Normal / Abnormal Normal / Abnormal
Pemeriksaan Lain ….………………………………. ….………………………………
….………………………………. ….………………………………..
Kesimpulan* Dalam batas normal / Kelainan ………………………….……..…………
….……………………………………………………………….………….

Pekalongan, …………………..…………

Dokter Pemeriksa,

( ………………………………… )
*Coret yang tidak perlu