PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

Nama :....................................
NIM :....................................

I. DATA BIOGRAFI
1.1.Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Tgl lahir/usia :
Tgl masuk RS :
Tgl masuk ruangan :
Tgl pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :

1.2.Identitas Penanggungjawab (Ayah/Ibu)

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan /bulan :
Alamat rumah :
No. Telp/HP :

II. DATA PENGKAJIAN

2.1.Gambaran umum pasien
Keluhan utama :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit saat ini :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga:
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Riwayat kelahiran :
a. Antenatal care
Perawatan antenatal (ANC) : Teratur/Tidak teratur*
Tempat pemeriksaan ANC : ..................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes/Toksemi/Eklampsi/.............................
Terpapar radiasi : Tidak pernah/Pernah:.........kali
Golongan darah/Rhesus Ibu : .............
Golongan darah/Rhesus Ayah: .............
b. Natal
Jenis persalinan : Spontan/Ekstraksi forcep/Ekstraksi vacum/SC*
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

Komplikasi persalinan : KPD/Infeksi intrapartum/Perdarahan/................

c. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : ..........
APGAR Score : 1” ........ 5” .......... 10” ........
Usia gestasi : ..........
Berat badan lahir : ................
Panjang badan lahir : ................
Reaksi alergi : ...............
d. Riwayat persalinan sebelumnya
Tgl/Thn BB Kondisi Komplikasi Jenis
No Sex Imunisasi
kelahiran Lahir bayi kehamilan/persalinan persalinan

2.2.Pengkajian Kenyamanan Fisik (Physical Comfort)

a. Kondisi Umum
Panjang badan : ........... cm Berat badan : ......... gram
b. Nyeri (Pain Relief)
Waktu terjadi : ..........
Lokasi : ..........
Durasi : .......... menit ......... kali/sift
Skala (PIPP) : ..........
c. Kulit
Warna kulit : Pink/Pucat/Kuning/Mottled*
Sianosis : .............
Kemerahan : Ada/Tidak ada *
Tanda lahir : Ada/Tidak ada*
Turgor kulit : Elastis/Tidak elastis*
Skoring (NSRAS) : ...............
Suhu kulit : ...............
d. Kepala/leher
Lingkar kepala : ............. cm
Fontanel anterior : Lunak/Tegas/Datar/Menonjol/Cekung*
Sutura sagitalis : Tepat/Terpisah/Menjauh/Tumpang tindih*
Gambaran wajah : Simetris/Asimetris*
Caput succedanum : Ada/Tidak ada*
Cephalhematom : Ada/Tidak ada*
Telinga : Normal/Abnormal,sebutkan.............
Hidung : Simetris/Asimetris*
Keluaran dari hidung : Tidak ada/Ada, sebutkan..........
Nafas cuping hidung : Ada/Tidak ada*
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

Frekuensi nafas : .......... x/menit

Mata : Bersih/Keluaran, sebutkan.........
Jarak interkantus : .............. cm
Sklera : Ikterik/Perdarahan*
Mulut : Normal/Bibir sumbing*
Mukosa mulut : Lembab/Kering*
e. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris*
Down score :
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60 kali/menit 60-80 kali/menit > 80 kali/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap dengan
O2 O2
Air entry (Udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa
stetoskop alat bantu
Keterangan. Skor < 4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernafasan sedang
Skor > 5 : Gangguan pernafasan berat (Lakukan pemeriksaan
AGD)
Suara nafas : Kanan kiri sama/Tidak sama*
Bersih/Ronchi/Wheezing*
Respirasi : Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu, sebutkan..........
f. Jantung
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........
Denyut nadi : Frekuensi.......x/menit Kuat/Lemah* Teratur/Tidak teratur*
g. Abdomen
Lingkar perut : ......cm Lunak/Tegas/Datar/Distensi* Bising usus.....x/menit
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan.........
h. Umbilikus
Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan........
i. Genital
Perempuan normal/Laki-laki normal/Abnormal, sebutkan........
j. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada*
Pengeluaran mekonium, hari ke........
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Warna feses : Hijau/Kuning/Lainnya, sebutkan........
Konstipasi : Ya/Tidak*
k. Ekstremitas
Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji*
Ekstremitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan.......
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

Ekstremitas bawah : Normal/Abnormal, sebutkan.......

l. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Ada/Tidak ada*
m. Spina/tulang belakang
Anatomis : Normal/Abnormal, sebutkan.........
n. Reflek
Tonick Neck : Ada/Tidak ada*
Menggenggam: Kuat/Lemah*
Rooting : Kuat/Lemah*
Menghisap : Kuat/Lemah*
Menelan : Kuat/Lemah*
Babinski : Kuat/Lemah* Moro
: Kuat/Lemah* Berkedip :
Ada/Tidak ada*
o. Tonus/aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang*
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis*

2.3.Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual (Phsycospiritual Comfort)

a. Kondisi bayi
Status tidur : Tidur tenang/Tidur aktif*
Status terjaga : Mengantuk/Terjaga tenang/Terjaga aktif/Menangis*
b. Kondisi orangtua
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
Dampak penyakit pasien pada keluarga:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Aktifitas keagamaan selama mendampingi pasien:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

2.4.Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural (Sociocultural Comfort)

Pengasuh : Ayah/Ibu/Nenek/Orang lain/Pemerintah*
Dukungan sibling : Ada/Tidak ada*
Keterlibatan orangtua : Berkunjung (Ya/Tidak)*
Kontak mata (Ya/Tidak)*
Menyentuh (Ya/Tidak)* PMK
(Ya/Tidak)* Berbicara
(Ya/Tidak)* Menggendong
(Ya/Tidak)* Ekspresif
(Ya/Tidak)*
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

Skor interaksi ibu-bayi : ..........

Budaya yang dianut keluarga:
..............................................................................................................................
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit/kondisi bayi: Baik/Cukup/Kurang*
Informasi yang dibutuhkan keluarga:
....................................................................................................................................

2.5.Pengkajian Kenyamanan Lingkungan (Enviromental Comfort)

Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan*
Inkubator tertutup kain (Ya/Tidak)*
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya/Tidak)*
Bunyi alarm kecil (Ya/Tidak)*
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)*
Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak)*
Mempertahankan suhu lingkungan (Ya/Tidak)*
Memfasilitasi tidur: Tindakan non-emergensi diberikan saat bangun (Ya/Tidak)*
Mengelompokkan prosedur pada satu waktu (Ya/Tidak)*
Memberikan posisi yang tepat (Ya/Tidak)*
Memanggil nama bayi dengan lembut (Ya/Tidak)*
Memberikan pembatas/nesting (Ya/Tidak)*
Mengupayakan posisi fleksi (Ya/Tidak)*
Melakukan pembedongan/swaddling (Ya/Tidak)*
Melindungi permukaan kulit selama perawatan (Ya/Tidak)*
Melakukan FCC : Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya/Tidak)*
Mendorong keluarga melakukan PMK (Ya/Tidak)*
Melakukan diskusi perawatan BBLR (Ya/Tidak)*

Keterangan. *) Coret keadaan yang tidak sesuai dengan pasien

Tanggal........................................Jam.................WIB

Perawat yang melakukan pengkajian,

( )
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

PEMANTAUAN RESIKO TRAUMA KULIT PADA NEONATUS PRETERM-

ATERM MENGGUNAKAN NSRAS (Neonatal Skin Risk Assesment Scale)

Nama bayi:
Bulan/thn:

Parameter Kriteria Skor Tanggal/Jam

<28 minggu 4
28-<33 minggu 3
Usia Gestasi
33-38 minggu 2
>38 minggu 1
Koma/tidak respon terhadap stimulus 4
Sopor/hanya merespon pada nyeri 3
Status mental
Apatis/letargi 2
Compos mentis/sadar dan aktif 1
Tidak mampu gerak 4
Bergerak dengan bantuan 3
Mobilisasi
Bergerak tanpa bantuan 2
Bergerak aktif 1
Dalam radiant warmer dengan plastik 4
transparan
Dalam randiant warmer tanpa plastik 3
Aktivitas
transparan
Dalam inkubator 2 jendela 2
Dalam boks terbuka 1
Hanya melalui intravena 4
Melalui OGT (susu formula/ASI) dan 3
Nutrisi Cairan iv
Melalui OGT 2
Menyusu langsung/dot 1
Kulit lembab, linen sering diganti 4
Kulit lembab, linen diganti tiap shift 3
Kulit lembab, linen diganti minimal 2
Kelembapan
sehari sekali
Kulit kering, linen diganti hanya sekali 1
sehari
TOTAL SKOR
Nama dan TTD Perawat

*)Jika skor ≥13= resiko trauma kulit pada neonatus

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

PEMANTAUAN NYERI NEONATUS

MENGGUNAKAN PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)

Proses Parameter Kriteria Skor Tanggal/Jam

≥36 minggu 0
32 minggu-35 minggu 6 1
hari
Usia Gestasi
28 minggu-31 minggu 6 2
hari
≤28 minggu 3
Aktif/bangun, mata 0
terbuka ada gerakan
wajah
Aktif/tertidur mata 1
tertutup, ada gerakan
Skor 15 detik Status tidur- wajah
sebelum mulai terjaga Tenang/tertidur, mata 2
tertutup, ada gerakan
wajah
Tenang/tertidur, mata 3
tertutup, tidak ada
gerakan wajah
Rerata Turun 0-24% 0
frekuensi Turun 2,5-4,9% 1
Saturasi
nadi:...x/menit Turun 5-7,4% 2
oksigen
Evaluasi 30 Turun ≤7,5% 3
minimal
detik
(...)x/menit
Obs.bayi Tidak ada (<9%waktu 0
setelah 30 obs)
detik Minimal (10-39% waktu 1
obs)
Kerutan dahi
Sedang (40-69% waktu 2
obs
Maksimal (≥70% waktu 3
obs)
Obs.bayi Tidak ada (<9%waktu 0
setelah 30 obs)
detik Minimal (10-39% waktu 1
Mata tertutu obs)
rapat Sedang (40-69% waktu 2
obs
Maksimal (≥70% waktu 3
obs)
Obs.bayi Lipatan Tidak ada (<9%waktu 0
setelah 30 nosolabial obs)
detik mendalam Minimal (10-39% waktu 1
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

obs)
Sedang (40-69% waktu 2
obs
Maksimal (≥70% waktu 3
obs)

INTERPRETASI SKOR
Skor nilai ≤ 6 : tidak nyeri/nyeri minimal
Skor nilai 7-12 : Nyeri sedang
Skor nilai ≥12 : Nyeri hebat
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

Lembar Observasi Komunikasi Interaksi Modifikasi

Observation Of Communication Interaction

Memberikan sentuhan dan rangsangan kinestetik yang sesuai 1 2 3 4 n/a

1
Sentuhan lembut, tepukan, usapan, pelukan atau menggoyang kaki
Ibu menunjukkan rasa senang saat berinteraksi dengan bayi 1 2 3 4 n/a
2
Ibu tersenyum dan tampak senang saat berinteraksi dengan bayi
Respon terhadap distress yang dialami bayi 1 2 3 4 n/a
 Perubahan verbalisasi
3  Merubah posisi bayi, mencoba untuk mengalihkan perhatian
 Memberikan rangsangan yang positif (membelai, menggoyang)
 Menghidari respon fisik atau verbal yang negatif
Memposisikan dirinya dan bayi sehingga memungkinkan 1 2 3 4 n/a
adanya kontak mata
4
 Ibu membalas senyuman bayi
 Membalas tatapan bayi
Ibu tersenyum pada bayi 1 2 3 4 n/a
5  Ibu membalas senyuman bayi
 Tersenyum untuk merespon suara atau gerakan bayi
Variasi ritme suara 1 2 3 4 n/a
 Menggunakan nada bicara lebih tinggi
6  Berbicara lebih pelan
 Meninggikan intonasi
 Berbicara dengan lembut pada bayi
7 Mendorong bayi untuk berkomunikasi 1 2 3 4 n/a
 Menggunakan intonasi yang semakin meningkat saat bertanya
 Memberikan jeda setelah mengucap sesuatu, melihat penuh harap, memberi
bayi kesempatan membalas
 Menirukan suara-suara yang dikeluarkan bayi
 Mengulagi suara, kata, atau kalimat yang dibuat sendiri
 Menjawab ketika bayi mengeluarkan suara
8 Ibu merespon perilaku bayi 1 2 3 4 n/a
 Menyentuh atau merespon dengan ekspresi wajah dalam 2 detik setelah bayi
bergerak
 Bersuaradalam 2 detik setelah bayi menggerakkan lengan atau paha
 Bersuaran dalam 2 detik setelah bayi mengeluarkan suara
 Menghentikan kegiatan/percakapan dalam menanggapi gangguan saat bayi
tiba-tiba bersuara atau bergerak
9 Memodifikasi interaksi sebagai respon atas isyarat/perilaku 1 2 3 4 n/a
negatif bayi
 Merubah aktivitas
 Mengurangi intensitas interaksi
 Mengakhiri usaha untuk berinteraksi
10 Menggunakan komunikasi untuk mnegajarkan bahasa dan 1 2 3 4 n/a
konsep
 Menggunakan nama bayi
 Memberikan komentar pada perhatian bayi terhadap lingkungan sekitar dan
nama-nama benda
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

 Menggulang kalimat sendiri

Jumlah skor
Nama dan Ttd perawat

Lakukan pengamatan interaksi orangtua-bayi setiap 30 detik selama 10 menit

1. Tidak pernah/jarang, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 0-5
2. Kadang-kadang, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 6-10
3. Sering, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 11-15
4. Selalu, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 16-20 n/a, jika tidak dapat
dinilai
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO