PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

LAMPIRAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________

Nama Mahasiswa : Muhshanah

Tempat Praktik : PKU Muhammadiyah Bantul
Tanggal Praktik : 7 Desember- 24 Januari
Tanggal Pengkajian :
Sumber data :

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien : Tn.H
Umur : 78 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bantul
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 6/12/2020
Ruang : Al-Insan
Diagnosa Medis : Anemia

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan pusing dan mual

Keluhan utama saat ini :

pasien mengeluh mual, muntah – muntah, lemah, lemas, pusing pada pagi hari Pusing
dirasakan setelah beraktivitas mencangkul padi, pusing yang dirasakan pada bagian depan atas.
Skala nyeri: 3 (nyeri sedang).

Riwayat kesehatan masa lalu :

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami sakit seperti ini juga
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluaraga pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan seperti DM, hipertensi

Penyakit keturunan :
 DM
  Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan ataupun operasi sebelumnya

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
Genogram

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
  Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:setengah pack;Nilai Pack of Year:.............
 Respirasi : 27x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular; Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring:Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a.Inspeksi : bentuk dada simetris,tidak ada benjolan atau luka
b.Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c.Perkusi :
…………………………………………………………………………………………
………………
d. Auskultasi : tidak ad penumpukan cairan
e. Data Tambahan Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
………………

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 125/70 mmHg, pengukuran di:................; Posisi pengukuran:
Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : …85……x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : <2 detik.
 Homans sign :...........................
 Abnormalitas kuku:.tidak ada masalah pada kuku
 Perubahan kulit :tidak ada perubahan warn akulit
 Membran mukosa :kering
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi :
………………………………………………………………………………………
…………………
b. Palpasi :
………………………………………………………………………………………
…………………
c. Perkusi :
………………………………………………………………………………………
…………………
d. Auskultasi :
 ………………………………………………………………………………………
…………………
e. Lain-lain :
……………………………………………………………………….....…………

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 58kg TB : 172cm IMT : 19 LLA : …………
 Gizi kurang
√ Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan:.....Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa kg: 5 .dalam
1 bulan setengah
 Biokimia
Hb : 11 gr/dl Hmt : 17%
Albumin : 2,9 gr/dl Serum glukosa:..............

 Clinical sign
a. Turgor kulit : kering
b. Membran mukosa:kering
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: sebagian gigi pasien sudah tidak ada
g. Kondisi lidah:tidak ada lesi,lidah nampak pucat
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus: 20 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:tidak ada benjolan ataupun luka
Auskultasi:terdengar bising usus
Perkusi: perut
Palpasi: ada nyeri tekan
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu:pagi,siang,sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:mual
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:sudah 3 kali hari ini
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya, diredakan
dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:3 x/sehari; waktu
l. Kebutuhan cairan selama sakit:..................................................................
........................................
 m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 500 .cc Urine : ……………cc Input – output :
Makan + minum : IWL : …………….cc …………….cc
……………..cc Feses : …………….cc
Muntah : ………….cc
Drain : ……………cc
Darah : …………….cc
Total : …………….cc Total : …………….cc

n. Data tambahan......................................................................................................

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:.bagian depan
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi: seluruh tubuh
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.................
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan: kacamata
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan ...........................
Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.................................................
 Pengecap : .pasien masih bisa merasakan makanan dan minuman
 Pengidu : pasien masih mampu mengenali suatu bau.
 Peraba : pasien mampu merasakan tekstur yang di pegangnya
 Status mental :..............................., jika ada perubahan, tulis jam berapa
ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak;
Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E 4 M4 V5 Total:....13.............
 Afek (gambarkan) : apatis
 Memori : saat ini pasien mampu mengingat namanya,hari apa sekarang dan
mengingat keluarganya
masa lalu: pasien tidak terlalu mengingat masa lalunya
 Pupil:isokor/anisokor; ukuran:........mm, reaksi cahaya: R......./L.........
 Facial droop: Ya/Tidak, bagian:..........................
 Postur tubuh: tidak terkaji karena pasien terbaring di bed
 Reflek tendon: reflek tendon normal
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
 Nyeri: Ya/Tidak,
P: pusing
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: di kepala
S: 3-4
T: hilang timbul
5. Sistem Muskuloskeletal
  Kegiatan utama sebelum sakit: bertani
 Kegiatan senggang: nonton tv dan ngumpul dengan keluarga
 Kondisi keterbatasan: sering lelah
 Tidur malam: Ya/tidak,8 jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:...........................
 Rentang gerak : ..............................
 Kekuatan otot :..............................
 Deformitas :...............................
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Gaya Berjalan :.................................
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
1 2 3
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √

Ket : ……………………………………………………………………………………

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi
 Riwayat imunisasi: tidak ada riwayat imunisasi
 Perubahan sistem imun:.................
 Transfusi darah: Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit: hangat
 Diaphoresis: tidak ada
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi....................; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer: Ya/Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi.................................., derajat....................../...............%
 Pressure Ulcer :
…………………………………………………………………………………………
……………(skor braden scale dilampirkan)
 Edema :
…………………………………………………………………………………………
……………
 Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………..
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
 Konstipasi
 Diare

b) Karakteristik feses
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
c) Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:........................
d) Perdarahan per anus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/tTdak, Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: 4-5x/hari
e. Karakteristik Urin:……………………………………………
f. Volume urin : ………..cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit ginjal

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada keluhan
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:.............. ( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi:......hari
c. Periode menstruasi:.....hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:tidak ada gangguan
  Lain – lain :
………………………………………………………………………………………….

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat jama’ah di masjid dan pengajian
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan tidak ada yang bertentangan
Gaya hidup:..........................................................................................................................
Perubahan gaya hidup:........................................................................................................
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : ………………………………………………….
Cara mengatasi permasalahan : ……………………………………………………….
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah tersinggung /
Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : ……………………………………………………………………………
3. Hubungan
Tinggal dengan:istri dan anak perempuannya
Orang yang mendukung : istri dan anak-anaknya
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: ya pasien jadi tidak bisa
mengobrol bersamaanak dan istrinya
Kegiatan di masyarakat : semenjak sakit jarang aktif di kegiatan masyarakat
Lain – lain : …………………………………………………………………………..
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa sedih karena tidak bisa menjalani
aktivitas seperti biasa
Perilaku klien sesuai dengan situasi : pasien nampak tenang dan menerima keadaannya
walaupun sedih
Lain – lain : …………………………………………………………………………..

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: indonesia
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :
-makan-makanan yang bergizi
-cara meredakan nyeri tanpa obat

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
6/12/20 HB 11gr/dl 13-18 gr/dl Rendah
ht 17% 40-48% Rendah
leukosit 10.800 ul 5000-10000 ul Tinggi
eritrosit 2.500.000 4.500.000-5.500.000 ul Rendah
 LED 40 mm/jam 0-15 mm/jam Tinggi
MCV 70 fl 82-92 fl Rendah
MCH 26 pg 27-31 pg Rendah
MCHC 37,1 g/dl 32-36 g/dl tinggi

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Inf. D5 Intravena 20 tpm Mengganti cairan tubuh

yang hilang karena
muntah

Pantoprazole Oral 1x1 Meredakan asam lambung

As.mefenamat Oral 1x1 Meredakan yeri

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds : Pasien mengatakan pusing
pada bagian depan atas kepala. Nyeri akut Agen cedera biologis
Pasien mengeluh nyeri denga
kriteria
P: pusing
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: di kepala
S: 3-4
T: hilang timbul
Do : Pasien tampak meringis
kesakitan

2 Ds : Pasien mengatakan lemas, Ketidak seimbangan Ketidakmampuan mencerna

dan setelah makan pasti mual nutrisi kurang dari makanan
dan muntah. kebutuhan tubuh
Do : Pasien tampak lemas ,
 wajah pasien pucat.
3 Ds : Pasien mengatakan lemah, Intoleran aktivitas imobilitas
lemas, pasien mengatakan tidak
bisa beraktivitas dengan leluasa
Do : pasien nampak lemas dan
hanya bisaberbaring

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :

1. Nyeri b.d agen cedera biologis
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mencerna
makanan
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
DX
1 Nyeri akut b.d agen cedera NOC label : kontrol nyeri NIC label: pemberian analgesik
biologis Setelah dilakukan tindakan -tentukan analgesik
keperawatan selama 1x24 jam -cek adanya riwayat alergi obat
diharapkan : -cek tanda-tanda vitas

-mampu mengurangi nyeri

tanpa anlgesik
-meminum obat sesuai dosis
-melaporkan nyeri yang
terkontrol pada petugas

2 Ketidak seimbangan nutrisi NOC label :keparahan mual NIC label: manajemen
kurang dari kebutuhan b.d dan muntah gangguan makan
ketidakmampuan mencerna
makanan Setelah dilakukan tindakan -observasi klien selama dan
keperawatan selama 2x24 jam setelah pemberian makanan
didapatkan hasil untuk meyakinkan bahwa
-frekuensi mual pasien intakedan asupan cukup
menurun -monitor tanda-tanda vital
-intensutas mual pasien -ajarkan dan dukung konsep
ringan nutrisi yang baik dengan klien
-frekuensi muntah pasien -tanyakan pada pasien tentang
tidak ada makanan kesukaannya
-intensitas muntah tidak ada -rundingkan dengan ahli gizi

3 Intoleransi aktivitas b.d
imobilitas
dalam mennetukan asupan kalori
yang diperlukan
Label NOC: kelelahan;efek Label NIC : manajemen nutrisi
yang mengganggu
-tentukan status gizi dan
Setelah dilakukan tindakan kemampuaan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam memenuhi kebutuhan gizi
didapatkan hasil: -berikan pilihan makanan sambil
memeberikan bimbingan tentang
-gangguan dengan aktivitas mana makanan yang lebih sehat
sehari-hari ringan -anjurkan keluarga untuk
-gangguan dengan kegiatan di membawakan makanan
waktu luang tidak ada kesukaan pasien
-penurunan energi ringan -beri pasien obat-obatan sebelum
makan jika diperlukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 7/12/20
8.00 -Mengecek tanda-tanda vital pasien S : pasien mengatakan nyeri
-memberikan obat analgesik kepala berkurang tapi
-mengedukasi pasien tentang teknik nafas terkadang masih timbul nyeri
dalam O : Pasien tampak masih
lemas,pasien mampu
mempraktikkan teknik nafas
dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi hari.

2 7/12/20 -mengecek tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan

9.00 -menanyakan makanan kesukaaan pasien badanya masih lemas.
-mendiskusikan dengan ahli gizi tentang O : Pasien masih tampak
kalori yang dibutuhkan guna lemas, wajah pasien sudah
mempertahankan berat badan pasien tidak pucat
-memberikan informasi tentang makanan- A : Masalah teratasi sebagian
makanan yang memiliki gizi tinggi P : Lanjutkan intervensi
kepada pasien
3 7/11/12 -menentukan status gizi dan S : Pasien mengatakan sudah
11.00 kemampuaan pasien untuk memenuhi bisa duduk tapi masih lemah.
kebutuhan gizi O : Pasien tampak lemas dan
-memberikan pilihan makanan sambil dapat melakukan gerakan
memeberikan bimbingan tentang mana namun terbatas,
makanan yang lebih sehat A : Masalah teratasi sebagian
-menganjurkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi
 membawakan makanan kesukaan
pasien

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)

 FORMAT RESUME ASKEP

Nama Mahasiswa : _____________________

Tanggal Pengkajian : _____________________
NPM : _____________________

Nama Pasien : ___________________________

Ruang : ___________________________
No M.R : ___________________________
Dx. Medis : ___________________________

Keluhan Utama:

Pemeriksaan Penunjang:

Terapi:

Analisa Data :
NO DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI

NOC dan NIC

Dx NOC NIC

Implementasi dan Evaluasi

Dx HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)

 FORMAT ISI LAPORAN KASUS RUANG OK

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal pengkajian :
I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis operasi :
Jenis anastesi :
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( )
Jika ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) :
2. Kondisi umum dan penampilan fisik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
4. Rentang gerak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
5. Pernapasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……..

6. Sirkulasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
……………..
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..

Persiapan saat diruang penerimaan

Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi
2 Baju operasi
3 Cat kuku
4 Make up
5 Inform consent
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran
8 Pemeriksaan penunjang
Darah
Urin
Radiologi
Lain-lain :
9 Personal hygiene (mandi)
10 Premedikasi preoperasi
11 Pemasangan kateter

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab
1 DS:
DO :
2 DS :
DO :
3 DS:
DO :

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
 Persiapan Perawat :
 Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi :
- Persiapan anastesi :
- Posisi anastesi :
 Persiapan Alat dan Ruang:
Alat tidak steril :
Alat Steril :
Bahan Medis Habis Pakai :
Set yang dipakai (instrument yang digunakan) :
 Prosedur operasi :

 Kaji data-data berikut selama prosedur operasi

1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan………………………………………………………
Banyaknya cairan……………………………………………....
2. Posisi pembedahan
( ) Supine ( )Tengkurap ( ) miring kanan ( )
miring kiri( ) Lithotomic ( ) lain-lain, sebutkan……………………
3. Restrain/pengaman pasien
Posisi restrain………………………………………………………
4. Posisi ground………………………………………………………
5. Persiapan area opreasi Area yang dibersihkan……………...........
6. Jenis cairan yang digunakan………………………………….........
7. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu
Masalah
(tiap
TD Nadi Pernapasan Suhu terkait Intervensi
30
sirkulasi
menit)
 8. Temuan data yang lain selama prosedur operasi
.................................................................................................................................

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAN DATA SELAMA OPERASI

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa TANGGAL/ Implementasi Evaluasi

JAM

C. POST OPERASI
I. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Saturasi Temperatur Masalah Intervensi (jika
oksigen ada)
b. Kondisi umum pasien
Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah
Reflek batuk
Kesadaran

c. Balance cairan

Total Intake Total Output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus Drain
Tranfusi Urin
Perdarahan, dll
TOTAL TOTAL
Balance cairan : input = output + IWL

d. Aldredte Score

Area Pengkajian Poin Saat

Nilai Penerimaan
Pernapasan
2 Kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk.
1 Menunjukkan tanda dispnea atau kesulitan bernapas atau
kesulitan dalam mengeluarkan sekret.
0 Apnea atau membutuhkan bantuan ventilasi
Sirkulasi: Tekanan darah
2 Sistole/MAP (+) atau (–) 20 mmHg dari tingkat pra-anastetik
1 Sistole/MAP (+) atau (–) >20-35 mmHg dari tingkat pra-
anastetik
0 Sistole/MAP (+) atau (–) 35-50 mmHg dari tingkat pra-
anastetik
Tingkat kesadaran
2 Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap
waktu.
1 Terbangun ketika dipanggil namanya
0 Tidak memberikan respon terhadap perintah

Warna
2 Warna dan penampilan kulit normal
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan,
ikterik.
0 Sianosis
Aktivitas
Bergerak secara spontan atau atas perintah:
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas.
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
Sumber: The Joint Commission Accreditation Manual for Hospitals American Society of Post Anesthesia
Nurses: Standards of Post Anesthesia Nursing Practice (1991, 2002)

e. Bromage score

Grad Criteria Degree of block

e
I Free movement of legs and Nol (0%)
feet
II Just able to flex knees with Partial (33%)
free movement of feet
III Unable to flex knees, but with Almost complete
free movement of feet (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

……………………………………………………………………………

f. Status keamanan dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P, Q, R, S,T)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................
 Side rail
.....................................................................................................................................
................................................
 Restrain .......................................................................................................................
......................................................

i. ANALISA DATA
No Data (DO/DS) Masalah Penyebab
 ii. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

iii. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (......................................)