FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : .....................................................
2. Umur : ......................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................
4. Tanggal Lahir/Usia : ......................................................
5. Tanggal Masuk RS : ......................................................
6. Tanggal Pengkajian : ......................................................
7. Alamat : ......................................................
8. Diagnosa Medis : ......................................................

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : ......................................................
Usia : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
2. Ibu
Nama : ......................................................
Usia : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................

C. DATA PENGKAJIAN
1. Gambaran Umum Pasien
Keluhan Utama :....................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Saat ini/riwayat bayi saat
dilahirkan: ................................................................................
 ...................................................................................................
...............
3. Riwayat Penyakit Keluarga
: ...........................................................................................
...................................................................................................
....
4. Riwayat Kelahiran:
a. Antenatal Care
Perawatan ANC: Teratur/Tidak teratur
Tempat pemeriksaan ANC :...........................................
Komplikasi kehamilan: Diabetes/Eklampsi/............
Golongan darah/Rhesus Ibu : ...........................................
Golongan darah/Rhesus Ayah:..........................................
b. Intra Natal
Jenis Persalinan: Spontan/Ekstraksi Forcep/Ekstraksi
Vacum/SC
Komplikasi Persalinan: Ketuban Pecah Dini/Perdarahan
c. Postnatal
Kondisi Bayi Saat Lahir:
APGAR Score : 1”.......... 5”..........
Usia Gestasi :............................................
BB Lahir : ...........................
PB Lahir : ...........................................
d. Riwayat persalinan sebelumnya
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
 a. Kondisi Umum
Panjang Badan:.............. Berat Badan :..................
b. Kulit
Warna Kulit : Pink/Pucat/Kuning
Sianosiis : ......................................................
Kemerahan : Ada/Tidak ada
Tanda lahir : ada/tidak ada
Turgor kulit : Elastis/tidak elastis
Suhu kulit : ......................................................
c. Kepala/Leher
Lingkar kepala : ......................................................
Fontanel anterior : Lunak/tegas/Datar/Menonjol/Cekung
Sutura sagitalis : Menjauh/Tumpang tindih
Gambaran wajah : Simetris/Asimetris
Caput Succedanum: Ada/Tidak ada
Cephalohematom : Ada/Tidak ada
Telinga :Normal/Abnormal, Sebutkan..................
Hidung : Simetris/Asimetris
Keluaran dari hidung: Tidak ada/Ada, Sebutkan.....................
Napas Cuping Hidung: ......................................................

d. Dada dan Paru-paru

Bentuk : Simetris/Asimetris
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas <60 kali/menit 60-80 kali/mnt >80 kali/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dgn O2 Menetap dgn O2
Air entry (Udara Ada Menurun Tdk terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa
dengan stetoskop alat bantu
Keterangan : Skor <4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernapasn sedang
Skor >5 : Gangguan pernapasan berat

e. Jantung
Waktu Pengisian Kapiler (CRT) :.....................
Denyut Nadi : Frekuensi........x/mnt Kuat/lemah
Teratur/tidak teratur
f. Abdomen
Lingkar perut : .......cm
Bising usus :............x/mnt
Muntah :Tidakada/Ada
sebutkan...............................
g. Umbilikus : Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan...............
h. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada
Pengeluaran mekonium, hari ke....................................
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Warna feses :Hijau/Kuning/Lainnya………
i. Ekstermitas
Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji
Ekstermitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan.....................
Ekstermitas bawah: Normal/Abnormal, sebutkan...................
j. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Ada/Tidak ada
k. Reflek
Tonick neck : Ada/Tidak ada
Menggenggam : Kuat/Lemah
Rooting : Kuat/Lemah
Menghisap : Kuat/Lemah
Menelan : Kuat/Lemah
 Babinski : Kuat/Lemah
Moro : Kuat/Lemah
Berkedip : Ada/Tidak ada
l. Tonus/Aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis

E. PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
a. Kondisi Bayi
Status tidur : Tidur tenang/tidur aktif
Status terjaga : mengantuk/terjaga tenang/terjaga
aktif/menangis
b. Kondisi orang tua (Jika bayi sakit)
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
Dampak penyakit pasien pada keluarga
............................................................................................
...................................................................................................
.......
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan
...................................................................................................
...................................................................................................
Aktifitas keagamaan selama mendampingi perawatan
...................................................................................................
...................................................................................................

F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan
2. Kebisingan : Ya/Tidak
3. Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)
4. Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak)
5. Mempertahankan suhu lingkungan (Ya/Tidak)
6. Aplikasi Familiy Centered Care di ruangan
7. Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya/Tidak)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
8. Mendorong keluarga melakukan metode kanguru (Ya/Tidak)
9. Melakukan Diskusi perawatan BBLR/BBL(Ya/Tidak)

Tanggal...................Jam......
..

Perawat yang mengkaji