PRODI KEPERAWATAN STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. DATA DASAR
Nama Bayi :
Tanggal lahir/usia :
Jenis kelamin :
Anak ke :
Jumlah saudara :
Ruang rawat :
Nomor MR :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

Nama ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Nama ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Kehamilan ; G ........P...........A.......H.......
a. Status kehamilan : direncanakan / tidak (coret salah satu)
b. ANC (frek, keteraturan, ke.....) :................................
c. Pemakaian obat-obatan selama hamil:.........................
d. Komplikasi kehamilan : ............................
e. Usia kehamilan ibu :...............................
f. Presentasi bayi : .............................

2. Persalinan
a. Jenis persalinan :............................
b. Kala I : ...............jam .................. menit
c. Kala II : ...............jam .................. menit
d. Kala III : ...............jam .................. menit
e. Keadaan air ketuban : .........................
f. Lilitan tali pusat : ada / tidak ada (coret salah satu)
g. Berat badan/panjang badan lahir : ................../......................
h. Ditolong oleh :............................
i. Komplikasi persalinan : Ibu ...............................
Fetus ............................

Maternitas Stikes Syedza Saintika

C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : …………………Jam ………………..
Sex : ………………………….
Kelahiran : tunggal/ gamellli

D. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung [ ] 0 tidak ada [ ] 0< 100 [ ]0>100

Usaha nafas [ ]0 tidak ada [ ]0 lambat [ ]0 menangis

kuat
Tonus otot [ ]0 lumpuh [ ] 0 ekstremitas fleksi [ ]0 gerakan
sedikit aktif
Refleks [ ]0 tidak bereaksi [ ]0 gerakan sedikit [ ]0reaksi
melawan
[ ]biru/pucat
Warna kulit [ ]0 tubuh kemerahan [ ]0 kemerahan
tangan dan kaki biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
1 penilaian menit ke-5

E. PLASENTA
Berat : ……………………….
Ukuran ;..........................
Kelainan :.................................
Tali pusat : panjang : ……………..
Jumlah pembuluh darah : ………………
Kelainan : ……………….

F .RIWAYAT IMUNISASI
1. BCG :...........................
2. DPT :...........................
3. Polio :.............................
4. Campak :...............................
5. Hepatitis B :..................................

G.PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………… hari ……………jam

Berat badan : ................... Mulut O simetris

Panjang badan : ..................... O palatum mole
Suhu : .................... O palatum durum
Lingkar kepala :................... O gigi
Lingkar dada : .......................
Lingkar perut : ...................... Hidung Olubang hidung
O keluaran
O pernafasan cuping hidung

Leher O pergerakan leher

Maternitas Stikes Syedza Saintika

 KEPALA TUBUH
Bentuk O bulat Warna O pink
O lain-lain O pucat
O sianosis
Kepala O molding O kuning
O caput sucadenium
Ocephalhematom Pergerakan O aktif
O kurang
Ubun-ubun besar ……….. cm
Kecil …………cm Dada O asimetris
Sutura …………… O retraksi
O seesaw
Mata Posisi ……………
O kotoran ………….. NUTRISI
O perdarahan ………… Jenis makanan O ASI
O PASI
Telinga Posisi ………….. O lain-lain
Bentuk …………..
O lubang telinga
O keluaran

JANTUNG & PARU-PARU STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas O ngorok Refleks
O lain-lain O tendon O moro
Pernafasan ………….x/mnt O rooting O mengisap
Denyut jantung ………..x/mnt O babinski O mengenggap
O menangis O berjalan
O tonus leher
PERUT ELIMINASI
O lembek
O kembung BAB pertama : tanggal ……. Jam ………
O benjolan BAK pertama : tanggal ……. Jam ………
Bising usus …………x/mnt
Lanugo ………………………
Vernix ……………………….
Mekonium …………………..
PUNGGUNG TULANG
Keadaan punggung O asimetris Lingkaran kepala ……………. cm
O pilondal dimple Dada ……………. cm
Fleksibelitas tl punggung …………… Perut …………….. cm

GENITALIA DATA PENUNJANG

Laki-laki O hypospadia (lab, psikososial,dll)
O epispadia
Testis ……………..
Perempuan
Labia minor O menonjol
O tertutup labia mayor
Keluaran ……………..
Anus …………………..

EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan O kelainan
Jari kaki O kelainan

Maternitas Stikes Syedza Saintika

 Pergerakan O aktif
O tidak aktif
O tremor
O rotasi paha

Nadi Bracial ………..

Femoal ……….

Garis telapak kaki …………………..

Posisi Kaki …………………………
Tangan ……………………….

A. DATA PSIKOLOGIS
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.

B. DATA SOSIAL EKONOMI

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

C. LINGKUNGAN HIDUP
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Catatan Tambahan :.........................................................................................................

Mahasiswa,

( )

Maternitas Stikes Syedza Saintika

Maternitas Stikes Syedza Saintika