ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

DI RB/BPS ................................
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
Identitas Bayi
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jam :
Jenis kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Riwayat Kehamilan :
1. Keadaan kesehatan ibu selama hamil :
2. Kunjungan selama hamil :
3. Pengobatan yang sedang dijalani :
4. Diet yang dilakukan :
5. Infeksi yang diderita :
6. Penyakit liar yang diderita :
7. Apakah pernah dilakukan foto rotgen selama hamil ?
8. Apakah ad tanda-tanda preeklamsia/eklamsia selam hamil ?
9. Tempat pemeriksaan kehamilan :
10. Apakah mengalami ketergantungan obat?
11. Imunisasi yang diberikan :
Riwayat persalinan sekarang
G = ...... P = ........ A = ....... H = ............
 1. Lama (usia Kehamilan)
2. Lama persalinan
Kala I : ........ jam ....... menit
Kala II : ....... jam ....... menit
Lamanya : ....... jam ....... menit
3. Keadaan air ketuban :
4. Waktu pecah air ketuban :
5. Persalinan : Spontan / Induksi / Tindakan
6. Liltan Tali Pusat : Ada / Tidak
7. Ditolong Oleh :
B. DATA OBJEKTIF (O)
Keadaan Fisik Bayi Saat Lahir
1. APGAR Score
NILAI
YANG DINILAI
0 1 2 1 5
Frekuensi Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Warna Kulit
Reaksi Terhadap Rangsangan

Pada menit pertama beri tanda : .....................................................................................

Pada menit kelima beri tanda : .....................................................................................
2. Kepala
a. Ubun-ubun besar : ...............................................................................................
b. Ubun-ubun kecil : ...............................................................................................
c. Bentuk Kepala : ...............................................................................................
d. Kaput Suksedaneum : ...............................................................................................
e. Sefalo Hematoma : ...............................................................................................
f. Sutura Sagitalis : ...............................................................................................
g. Luka : ...............................................................................................
3. Mata
a. Simetris ka/ki : ...............................................................................................
b. Bentuk Mata : ...............................................................................................
c. Kotoran Mata : ...............................................................................................
d. Strabismus : ...............................................................................................
e. Pupil mata jernih : Ya / Tidak
f. Sklera Mata : Putih / Pucat / Merah
g. Bulu Mata : Ada / Tidak
4. Hidung
a. Lubang Hidung : ...............................................................................................
b. Cuping Hidung Simetris : ...............................................................................................
c. Gerakan Normal : ...............................................................................................
d. Sillia : ...............................................................................................
5. Mulut dan Dagu
a. Simetris : Ya / Tidak
b. Saliva : Ada / Tidak
c. Palatum : Normal / Tidak
d. Lidah bintik putih : Ada / Tidak
e. Gusi :
f. Refleksi Menghisap : Ada / Tidak
6. Telinga
a. Simetris Ka/Ki : Ya / Tidak
b. Lekuk Telinga : Ada / Tidak
c. Daun Telinga : Ada / Tidak
d. Ada Cairan yang Keluar : Ya / Tidak
e. Cairan : Darah / Pus / Bening
Tinggi telinga bagian ujung : Ya / Tidak
Atas sejajar dengan mata / agak turun
7. Leher
Pendek / Panjang
8. Dada
a. Frekuensi Nafas : Normal / Tidak
b. Suara Nafas : Bersih / Berbunyi
c. Tonjolan Dada : Besar / Kecil
d. Gerakan Dada Simetris : Ya / Tidak
e. Denyut Jantung Bayi : Lambat / Cepat
f. Murmur : Ada / Tidak
g. Tulang Rusuk Terlihat : Infeksi / Tidak
9. Perut
a. Bentuk : Bulat / Penuh / Cekung / Lembek / Keras
 b. Pembesaran Ginjal : Ya / Tidak
c. Pembesaran Hati : Ya / Tidak
d. Bising Usus : Ada / Tidak
e. Tali Pusat : Infeksi / Tidak
10.Punggung, Panggul, Bokong
a. Tonjolan Punggung : Ada / Tidak
b. Sikap Bungkuk : Ya / Tidak
c. Lipatan Bokong Simetris : Ya / Tidak
d. Warna Kulit Bokong : Merah / Biru / Pucat
e. Anus : Ada / Tidak
f. BAB : Ya / Tidak
Kapan ? ........................................
Warna ? .......................................
11.Genitalia
a. Laki-Laki :
Ujung Penis : Terbuka / tertutup
Letaknya : Tengah / Pinggir
Lubang Penis : Diatas / Dibawah
Skrotum : Ya / Tidak
Ruga Ya / Tidak
BAK : Ya / Tidak
Kapan ? ........................................
Warna ? .......................................
b. Wanita :
Klitoris : Ada / Tidak
Ada Mukus / Sekret dan : Ya / Tidak
Vagina
Labia Mayora Menutupi : Dara / Lendir
Labia Minora : Ya / Tidak
BAK : Ya / Tidak
Kapan ? ........................................
Warna ? .......................................
12.Tangan
a. Pergerakan : Baik / Kaku / Lemah
b. Jari tangan kanan / kiri lengkap : Ya / Tidak
 c. Refleks Menggenggam : Ya / Tidak
13.Kaki
a. Pergerakannya : Baik / Kaku / Lemah
b. Refleks Menggenggam : Ada / Tidak
c. Refleks Babinski : Ada / Tidak
d. Jari Kaki Ka/Ki Lengkap : Ya / Tidak

14. Pemeriksaan Laboratorium : .................................................................................

15.Pemeriksaan Foto Rotgen : .................................................................................

16.Pemeriksaan Lain – Lain : ................................................................................

ANALISIS / INTERPRETASI DATA (A)

Diagnosis / Masalah / Kebutuhan

No
Diagnosis Dasar
.
1.
2.
3.
4.
Dst

Identifikasi Faktor, Risiko, Prioritas dan Prognosis

No. Risiko Faktor Prioritas Prognosis

1.
2.
3.
4.
Dst

PERENCANAAN (P)

Perencanaan berdasarkan pada interpretasi data dan masalah/kebutuhan yang

diantisipasi. Perencanaan disusun untuk setiap permasalahan sesuai kebutuhan
serta tindakan yang spesifik.
Perencanaan / Intervensi

No. DIAGNOSIS / MASALAH / KEBUTUHAN PERENCANAAN

1.
2.
3.
4.
Dst
 ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI Ny… DENGAN……………………………………………

DI RB/BPS
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
C. Identitas
a. Identitas pasien
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
D. Keluhan utama pada bayi :
E. Riwayat Kehamilan :
Riwayat obtetrik (ibu) : G…P…Ab….Ah
Keluhan yang dialami ibu: TMT I :
TMT II :
TMT III :
Kejadian selama hamil:
a. Riwayat Penyakit/Kehamilan
Perdarahan :
Preeklamsi :
Eklamsi :
Penyakit/kelainan :
b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan :
Obat-obat/jamu :
Merokok :
Lain-lain :
c. Komplikasi
 Ibu :
Bayi :
F. Riwayat Persalinan
a. Ketuban
Pecah jam :
Warna :
Jumlah :
b. Persalinan sebelumnya
Kala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket
I
II
III
IV
Nifas
G. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Jam/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Berat badan :
Panjang Badan :
H. Keadaan bayi baru lahir
Aspek yang 120
NO 1 Menit 5 Menit 10 Menit
dinilai Menit
1 Denyut Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus Otot
4 Reflek
5 Warna Kulit
Jumlah
I. Resusitasi
Penghisapan :
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
 c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : Sebelum……Sekarang…..
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala : rambut,kulit kepala,mesosephal?
b. Muka : pucat/ tidak oedema/tidak ikterik?
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdk, ada/tdk sekret
e. Telinga : Penumpukan serumen
f. Mulut : bibir sianosis,labio palatosytis/tdk
g. Leher : Ada pembesaran limfe/tdk
Ada pembesaran vena jugularis/tdk
h. Dada : Simetris/tdk
Pengeluaran ada/tdk
Bentuk
i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah
bening/ tidak
j. Abdomen : simetris/tdk
k. Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora,
terstis sudah
turun
l. Ekstremitas : Oedema
Varises
Reflek patella
Tungkai simetris/tdk
Akral : dingin/tdk
Turgor
m. Anus : menutup/terbuka
3. Pemeriksaan Penunjang

B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan……………
Data Dasar:
DS
DO
Masalah
Kebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIAL
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI
 PRAKTIKAN

(..........................................)

Mengetahui,

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING INSTITUSI

(............................................................) ( ........................................................)

KOORDINATOR PK II

( ............................................................ )
Lampiran 5. Format Asuhan Kebidanan Pada Anak Sehat/Sakit

ASUHAN KEBIDAAN
PADA BALITA DENGAN………………………..
DI…………………

Tanggal pengkajia :
Jam :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nama Ibu / Ayah :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
2. Keluhan Utama
3. Riwaa kehamilan dan persalinan
a) Prenatal :
b) Natal :
c) Post Natal :
4. Riwayat Masa Lampau Anak
a) Penyakit waktu kecil :
b) Pernah dirawat dirumah sakit :
c) Obat – Obatan Ynag digunakan :
d) Tindakan Operasi :
e) Alergie :
f) Kecelakaan :
g) Imunisasi :
5. Riwayat Sosial
a) Yang mengasuh anak :
b) Hubungan dengan Anggota keluarga :
c) Hubungan dengan teman sebaya :
d) Lingkungan rumah :
6. Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi :
1) Makanan yang disukai :
2) Frekuensi :
3) Porsi :
4) Jenis :
 5) Pantangan :
b) Eliminasi
1) Frekuensi BAK :
2) Keluhan :
3) Frekuensi BAB :
4) Keluhan :
c) Istirahat
1) Tidur :
2) Keluhan :
d) Personal hygiene
1) Mandi :
2) Sikat gigi :
3) Ganti pakaian :
4) Keluhan :
e) Aktifitas bermain
B. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
a) KU :
b) Vital sign :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
c) BB :
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala :
b) Muka :
c) Mata :
d) Hidung :
e) Mulut :
f) Telinga :
g) Leher :
h) Dada :
i) Abdomen :
j) Genetalia :
k) Ektremitas
Atas :
Bawah :
l) Palpasi
Turgor kulit:
Hepar :
m) Perkusi
Abdomen :
n) Auskultasi
 Irama jantung :
Peristik usus :
3) Pemeriksaan tingkat perkembangan
a) Kemandirian dan bergaul / hubngan social :
b) Motorik halus/ adaptasi motorik :
c) Koqnitif dan bahasa :
d) Motorik kasar :
4) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium : d). Dll
b) USG :
c) Rongen
C. ASSESMENT
1. Diagnose kebidanan :
2. Masalah :
3. Keburuhan :
D. Diagnose potensial :
E. Antisipasi/tondakan segera :
F. PLAN
G. PELAKSANAAN
H. EVALUASI
PRAKTIKAN

(..........................................)

Mengetahui,

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING INSTITUSI

(............................................................) ( ........................................................)

KOORDINATOR PK II

( ............................................................ )