FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN NEONATAL

UMUR 0-6 HARI & UMUR 7-28 HARI

(UMUR KURANG 1 BULAN)

1. Nama Neonatus : ………………………….. Jenis kelamin : L/ P, Umur : …….

2. Nama Orang Tua : Ny. ……………………... Tn. ……………………………….
3. Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
4. Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………………...
5. Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………………….
6. Alamat : RT / RW ………………..
Desa ………………….....
Kecamatan ……………...
Kabupaten ………………
7. Tanggal lahir Neo : ………………………….
BB Lahir Neo : …………………………..
Penolong Persalinan : 1. Dokter 3. Dukun Terlatih
2. Bidan 4. Dukun Tidak Terlatih
Umur Gestasi saat : …………………………..
persalinan
8. Tanggal meninggal : ………………………......
Neo
a. Panas : Ya / Tidak
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Diare : Ya / Tidak
d. Sesak Napas : Ya / Tidak
e. Kejang-kejang : Ya / Tidak
f. Lengan menekuk : Ya / Tidak
g. Mulut mencucu : Ya / Tidak
h. Saat sakit sulit menetek : Ya / Tidak
i. Jari Tangan mengepal : Ya / Tidak
j. Jari kaki menekuk : Ya / Tidak
k. Warna Bayi Kuning : Ya / Tidak
l. Lain-lain : …………………………………..

Perkiraan sebab : …………………………..

kematian
Tempat Meninggal : …………………………..
9. Riwayat kehamilan
Gravida / Partus / : …………………………..
Abortus
Saat hamil ibu prnh : Ya / Tidak
periksa kehamilan ?
Bila Ya
- Tri Wulan I periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan II periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan III periksa : ……………….. kali

Mengetahui Madiun, ……………… 20….

Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pelacak

…………………………………. ……………………………….
 FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN POST NEONATAL
(UMUR 29 - 11 BULAN)

1. Nama Neonatus : ………………………….. Jenis kelamin : L/ P, Umur : …….

2. Nama Orang Tua : Ny. ……………………... Tn. ……………………………….
3. Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
4. Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………………...
5. Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………………….
6. Alamat : RT / RW ………………..
Desa ………………….....
Kecamatan ……………...
Kabupaten ………………
7. Tanggal lahir Neo : ………………………….
BB Lahir Neo : …………………………..
Penolong Persalinan : 1. Dokter 3. Dukun Terlatih
2. Bidan 4. Dukun Tidak Terlatih
Umur Gestasi saat : …………………………..
persalinan
8. Tanggal meninggal : ………………………......
Neo
a. Panas : Ya / Tidak
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Diare : Ya / Tidak
d. Sesak Napas : Ya / Tidak
e. Kejang-kejang : Ya / Tidak
f. Lengan menekuk : Ya / Tidak
g. Mulut mencucu : Ya / Tidak
h. Saat sakit sulit menetek : Ya / Tidak
i. Jari Tangan mengepal : Ya / Tidak
j. Jari kaki menekuk : Ya / Tidak
k. Warna Bayi Kuning : Ya / Tidak
l. Lain-lain : …………………………………..

Perkiraan sebab : …………………………..

kematian
Tempat Meninggal : …………………………..
9. Riwayat kehamilan
Gravida / Partus / : …………………………..
Abortus
Saat hamil ibu prnh : Ya / Tidak
periksa kehamilan?
Bila Ya
- Tri Wulan I periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan II periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan III periksa : ……………….. kali

Mengetahui Madiun, ………………

20….
Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pelacak

………………………………….
……………………………….
 FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN BALITA
(UMUR 12 - 59 BULAN)

1. Nama Balita : ………………………….. Jenis kelamin : L/ P, Umur : …….

2. Nama Orang Tua : Ny. ……………………... Tn. ……………………………….
3. Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
4. Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………………...
5. Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………………….
6. Alamat : RT / RW ………………..
Desa ………………….....
Kecamatan ……………...
Kabupaten ………………
7. Tanggal lahir Balita : ………………………….
8. Tanggal meninggal : ………………………......
Balita
a. Panas : Ya / Tidak
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Diare : Ya / Tidak
d. Sesak Napas : Ya / Tidak
e. Kejang-kejang : Ya / Tidak
f. Lengan menekuk : Ya / Tidak
g. Mulut mencucu : Ya / Tidak
h. Saat sakit sulit menetek : Ya / Tidak
i. Jari Tangan mengepal : Ya / Tidak
j. Jari kaki menekuk : Ya / Tidak
k. Warna Balita Kuning : Ya / Tidak
l. Lain-lain : …………………………………..
Perkiraan sebab ke- : …………………………..
matian
Tempat Meninggal : …………………………..

Mengetahui Madiun, ………………

20….
Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pelacak

………………………………….
……………………………….
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN IBU

I. IDENTITAS IBU
1. Nama Ibu : ............................., Umur Ibu : ...... Tahun, Suami : ……………….
2. Alamat : RT / RW : ……………………………
Desa : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
3. Ibu meninggal pada saat hamil : …………………… Minggu
4. Jumlah persalinan sebelumnya :
a. Lahir hidup ( ) b. Lahir mati ( ) c. Keguguran (
)
5. Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu :
a. Kepala ( ) b. Kaki ( ) c. Bokong ( ) d. Tangan ( ) e. Tidak tahu ( )
6. Cara Persalinan :
a. Biasa, tanpa alat ( ) b. Dengan alat ( ) c. Operasi ( )
7. Tempat Bersalin :
a. Rumah sendiri ( ) d. Pondok Bersalin ( )
b. Rumah Dukun ( ) e. Puskesmas / Pustu ( )
c. Rumah Bidan ( ) f. Rumah Sakit ( )
g. Lain – lain ( )
8. Penolong persalinan dan siapa namanya
a. Dukun terlatih ( ) ................... d. Dokter ( ) ...............
b. Dukun tidak terlatih ( ) ................... e. Dokter Spesialis ( ) ...............
c. Bidan ( ) ................... f. Keluarga ( ) ...............

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Berapa lama ibu merasa perut mules sampai melahirkan atau meninggal ?
2. Adakah banyak perdarahan pada Ibu a. Tidak ( ) b. Ada ( )
Bila ada :
a. Sebelum melahirkan ( )
b. Pada waktu melahirkan ( )
c. Setelah melahirkan ( )
3. Apakah uri sudah di lahirkan a. Sudah ( ) b. Belum ( )
4. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut ?
a. Panas Tinggi ( ) d. Kesadaran menurun ( )
b. Keluar cairan berbau ( ) e. Kejang – kejang ( )
c. Kaki bengkak ( ) f. Lain – lain ( )

III. Tanggal menerima laporan kematian : .................................................

Tanggal pelaksanaan Otopsi Verbal : .................................................

IV. KESIMPULAN
Sebab kematian Maternal : ........................................................................

Mengetahui Madiun, ……………… 20….

Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pelacak

………………………………….
……………………………….
 FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN I U F D

1. Nama Neonatus : ………………………….. Jenis kelamin : L/ P, Umur : …….

2. Nama Orang Tua : Ny. ……………………... Tn. ……………………………….
3. Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
4. Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………………...
5. Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………………….
6. Alamat : RT / RW ………………..
Desa ………………….....
Kecamatan ……………...
Kabupaten ………………
7. Tanggal lahir Neo : ………………………….
BB Lahir Neo : …………………………..
Penolong Persalinan : 1. Dokter 3. Dukun Terlatih
2. Bidan 4. Dukun Tidak Terlatih
Umur Gestasi saat : …………………………..
persalinan
8. Tanggal meninggal : ………………………......
Neo
Perkiraan sebab : …………………………..
kematian
Tempat Meninggal : …………………………..
9. Riwayat kehamilan
Gravida / Partus / : …………………………..
Abortus
Saat hamil ibu prnh : Ya / Tidak
periksa kehamilan ?
Bila Ya
- Tri Wulan I periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan II periksa : ……………….. kali
- Tri Wulan III periksa : ……………….. kali

Mengetahui Madiun, ……………… 20….

Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pelacak

…………………………………. ……………………………….