FORMAT PENGKAJIAN PADA KLIEN PRA NIKAH

Tempat praktik : .............................................................

Tanggal pengkajian : .............................................................
Jam pengkajian : .............................................................

A. IDENTITAS/ BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat rumah :
Telepon/ Hp : Telepon/ Hp :

1. Alasan kunjungan & Keluhan

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2. Riwayat Psikososial
a. Pernikahan ini
( ) Direncanakan
( ) Tidak Direncanakan
( ) Diterima
( ) Tidak Direncanakan
b. Perasaan tentang rencana pernikahan ini
.........................................................................................................................................
c. Emosional klien pada saat pengkajian : ................................................................

Prodi Pendidikan Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

 d. Perencanaan kehamilan : Segera setelah menikah/ menunda
e. Perilaku kesehatan
Merokok ( ) Ya ( ) Tidak
Alkohol ( ) Ya ( ) Tidak
Narkoba ( ) Ya ( ) Tidak

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Umur menarche : ................ Tahun Teratur/ tidak teratur
Siklus : ................ Hari Lamanya : ...... hari
Banyaknya : ................ kali/ pembalut sifat darah : ..............
Warna darah : ............................
Nyeri Haid : Ya/ Tidak
Kebiasaan minum obat/ jamu saat nyeri haid : Ya/ Tidak, bila Ya sebutkan
..................................................................................................................................
HPHT : .....................................

4. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah diderita

Penyakit Klien Keluarga

Jantung
Tekanan darah tinggi
Hepar
Diabetes melitus
IMS
Campak
Malaria
TBC

5. Pola nutrisi
a. Berapa kali makan dalam sehari :....................x sehari
b. Apakah ada pantangan makananan : Ya/Tidak, bila Ya sebutkan jenis makanannya
:...............................................................................

Prodi Pendidikan Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

 c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi
No. Jenis makanan Ya Tidak

1. Nasi

2. Lauk hewani / nabati

3. Sayur

4. Buah

5. Air Putih

6. Susu

7. Makanan cepat saji/ jajanan /

Minuman kotak

6. Pola Eliminasi
Pola BAB : teratur / tidak
teratur Pola BAK :......x / hari
7. Pola istirahat dan tidur istri
Istirahat siang : Ya / Tidak , berapa lama:..............jam
Tidur malam:................jam sehari
8. Pola personal hygiene
Mandi :...........................x / hari
Sikat gigi :...........................x / hari
Keramas :...........................x / hari
Ganti pembalut saat haid :...........................x / hari
Ganti pakaian dalam :...........................x / hari
9. Pola latihan dan aktivitas
Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari :
Apakah melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak
Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? .........................................
10. Seksualitas
Apakah sudah aktif melakukan hubungan seksual pra nikah ? Ya/ Tidak

11. Riwayat Imunisasai TT

Prodi Pendidikan Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
 TT : ( ) Pernah ( ) Belum Pernah ( ) berapa kali : ............ kali
Tanggal Pemberian TT :
I : ................. II : .................. III : ............... IV : ............... V : ...............

12. Riwayat Vaksin C19

( ) Pernah ( ) Belum Pernah ( ) berapa kali : ............ kali
Tanggal Pemberian TT :
I : ................. II : ..................

II. DATA OBJEKTIF

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran umum
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : .................x/menit Nadi...................x/menit
Tekanan darah: .................mmHg Suhu..................°C
3. BB sekarang......................kg
TB :.......................cm
IMT : ......................cm
LILA : ......................cm
4. Muka terlihat pucat : Ya/ Tidak

5. Conjungtiva pucat : Ya/ Tidak

6. Telapak Tangan terlihat pucat : Ya/ Tidak

7. Payudara (bila ada keluhan) : ada benjolan/ tidak ada benjolan/ tidak
diperiksa

Prodi Pendidikan Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : dilakukan pemeriksaan/ tidak diperiksa
Tanggal :
Darah : HB : ...................................
Golongan darah : ...................................
Rhesus : ...................................
Urine : Protein : ...................................
Reduksi : ...................................
RDT Malaria : ............................................
Sifilis : ............................................
HIV AIDS : ............................................
HBs Ag : ............................................
Thalasemia : ............................................
TORCH : ............................................

………………,.......................................

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

(...........................................) (…………………………….)
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................

Prodi Pendidikan Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya