Kepada Yth :

Nomor : - Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan proses kredensial di RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga dengan data sbb :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Lulusan :
Pekerjaan :

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar )
2. Fotocopy STR ( 2 lembar )
3. Fotocopy SIP/SIK ( 2 lembar )
4. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat )
6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi)
7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi)
8. Pas Foto 4x6 berwarna

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Sibolga,
Pemohon,

( )
 FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat
Jabatan
No.HP
Email
NIK
No.STR Masa Berlaku :
No.SIP/SIK Masa Berlaku :

B. Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan D3 / D4 / S1
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijasah
Tanggal Lulus

C. Data Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Level kompetensi

D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re-Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan

E. Informasi Kredensialing Individu

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
□ Tidak
□ Ya, Kredensialing terakhir : .................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda ?
a. Tidak
b. Ya (tulliskan tanggal dan nomor surat penugasan klinis )
.............................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi)
 Dikurangi □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dibekukan □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dicabut □ Tidak □ Ya, ................................................
F. Pelatihan Teknis
No Nama Pelatihan Intitusi Penyelenggara Tahun SKP No.Sertifikat
1

10

(Isi data pelatihan 3 tahun terakhir yang diikuti)

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran
ini benar dan dapat dipetanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai tenaga bidan, apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan
pengkajian ulang.

Sibolga,
Pemohon

( )
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Identitas Pemohon
Nama
Pendidikan Formal
Unit Kerja
Pangkat
Jabatan

B. Kompetensi Bidan Ahli Pertama

Diminta
No Kompetensi Mandiri Dengan
Supervisi
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu
hamil fisiologis
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis
6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis
7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis
8 Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
10 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
fisiologis
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi
12 Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
keluarga sesuai kebutuhan
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
14 Melakukan asuhan neonatal esensial
15 Melakukan asuhan neonatal pada 6 jam – 48 jam
paska kelahiran (KN1)
16 Melakukan asuhan neonatal pada hari ke 2 – hari ke
7 paska kelahiran (KN2)
17 Melakukan asuhan neonatal pada hari ke 8 – hari
ke28 paska kelahiran (KN3)
18 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
19 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
20 Melakukan tugas jaga shift malam
21 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi
22 Melakukan skrining pencegahan penularan HIV, sifilis,
hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di rumah sakit

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan kewenangan klinis

tersebut diatas berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sibolga,
Pemohon

(................................................. )
 BUKTI PENDUKUNG

Bukti Pendukung Kelengkapan Bukti

Ya Tidak
STR
SIP/SIK
Ijasah
Sertifikat Pelatihan 1.
2.
3.
4.
5.
Log Book
RKK
SPKK sebelumnya
(Re-Kredensial)

Rekomendasi : Pemohon Kredensial/Rekredensial

□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan Tanggal
asesmen
Sub Kredensial .............
Catatan : Nama

Tanda tangan

Tanggal
 KONSULTASI PRA ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

(diisi oleh sub kredensial (diisi oleh sub kredensial
dengan check list (√) dengan check list (√)
sebagai tanda Valid, Asli, sebagai tanda harus
Terkini, Memadai) dilengkapi)
STR
SIP/SIK
Ijasah terbaru
(bila ada)
Usulan RKK
Log Book
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi : Pemohon
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Sub Kredensial

persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi Nama
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal :
Jam :
Tempat :
Metode : Asesmen Kompetensi
 PELAKSANAAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :

Penjelasan untuk Sub Kredensial :

1. Sub Kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Sub Kredensial memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan disyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
tambahan berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Sub Kredensial membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum
Kompoten (BK) atau asesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi
berdasarkan bukti-bukti.
5. Sub Kredensial memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian
unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan
6. Sub Kredensial dan pemohon bersama-sama menendatangani pelaksanaan
asesmen
7. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan simbol*

Unit Kompetensi : Bidan Ahli Pertama

Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
1 Melakukan pengkajian pada
ibu hamil fisiologis
2 Menyusun perencanaan
asuhan kebidanan pada ibu
hamil fisiologis
3 Memberikan asuhan
kebidanan pada ibu hamil
fisiologis
4 Melakukan pengkajian pada
ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
6 Memberikan asuhan Kala II
persalinan fisiologis
7 Memberikan asuhan Kala III
persalinan fisiologis
8 Memberikan asuhan Kala IV
persalinan fisiologis
9 Melakukan pengkajian pada
ibu nifas fisiologis
10 Memberikan asuhan
kebidanan pada ibu nifas
fisiologis
11 Melakukan persiapan pre
operasi obstetri ginekologi
12 Memberikan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu dan
anak pada individu atau
keluarga sesuai kebutuhan
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusui Dini (IMD)
14 Melakukan asuhan neonatal
esensial
Unit Kompetensi : Bidan Ahli Pertama
Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
15 Melakukan asuhan neonatal
pada 6 jam – 48 jam paska
kelahiran (KN1)
16 Melakukan asuhan neonatal
pada hari ke 2 – hari ke 7
paska kelahiran (KN2)
17 Melakukan asuhan neonatal
pada hari ke 8 – hari ke28
paska kelahiran (KN3)
18 Memfasilitasi konseling
kesehatan reproduksi
19 Memfasilitasi konseling
keluarga berencana (KB)
20 Melakukan tugas jaga shift
malam
21 Melakukan pemantauan
pelaksanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi
22 Melakukan skrining
pencegahan penularan HIV,
sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di rumah sakit

Sub Kredensial telah menerima hasil Nama

assesmen kompetensi serta keputusan Sub Kredensial
yang dibuat,
Tanda Tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut,
pemohon : (Direkomendasikan /
Tidak Direkomendasikan*) untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
mendapat pengakuan terhadap rincian
klinis yang diajukan

Saya mengkorfimasikan bahwa peserta Nama Ketua Komite

telah melaksanakan asesmen pada unit Kesehatan Lainnya
kompetensi ini dan saya menyatakan : Tanda Tangan

□ Setuju □ Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan :
 KEPUTUSAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir Saat ini : Ruang :

Kegiatan Bukti-bukti Pendukung Keputusan

Pengumpulan (sebagai lampiran) Kompeten Belum
Bukti Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Rincian Kewenangan yang sudah divalidasi Tim

Langsung Sub Kredensial
Bukti Ujian Lisan : Hasil Jawaban Pemohon
Tambahan
Hasil Uji Tulis

Nama Sub Kredensial

Sub Kredensial telah menerima hasil
assesmen kompetensi serta keputusan Tanda Tangan
yang dibuat,

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Hari/Tgl/Bln/Thn

Pemohon : Direkomendasikan / Tidak
Direkomendasikan untuk naik
jenjang ..........................
Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan
 Kepada Yth :
Nomor : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Tempat
Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama :
Profesi : Bidan Ahli Pertama

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian surat ini kami perbuat dan terimakasih atas perhatiannya

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

( TRI HANDAYANI )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk tenaga kesehatan lain dalam

menjalankan prosedur pemeriksaan di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan kode etik profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi : Bidan Ahli Pertama

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

persiapan, melakukan pemeriksaan dan penyusunan laporan dalam bidang
kebidanan dengan rincian prosedur sbb :

Disetujui Tidak Disetujui Keterangan

No Rincian Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Melakukan pengkajian pada ibu
hamil fisiologis
2 Menyusun perencanaan asuhan
kebidanan pada ibu hamil fisiologis
3 Memberikan asuhan kebidanan
pada ibu hamil fisiologis
4 Melakukan pengkajian pada ibu
bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
6 Memberikan asuhan Kala II
persalinan fisiologis
7 Memberikan asuhan Kala III
persalinan fisiologis
8 Memberikan asuhan Kala IV
persalinan fisiologis
9 Melakukan pengkajian pada ibu
nifas fisiologis
10 Memberikan asuhan kebidanan
pada ibu nifas fisiologis
11 Melakukan persiapan pre operasi
obstetri ginekologi
12 Memberikan Komunikasi, Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu dan anak pada
individu atau keluarga sesuai
kebutuhan
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusui Dini (IMD)
14 Melakukan asuhan neonatal
esensial
15 Melakukan asuhan neonatal pada 6
jam – 48 jam paska kelahiran
(KN1)
16 Melakukan asuhan neonatal pada
hari ke 2 – hari ke 7 paska
kelahiran (KN2)
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
M DS TA TK
17 Melakukan asuhan neonatal pada
hari ke 8 – hari ke28 paska
kelahiran (KN3)
18 Memfasilitasi konseling kesehatan
reproduksi
19 Memfasilitasi konseling keluarga
berencana (KB)
20 Melakukan tugas jaga shift malam
21 Melakukan pemantauan
pelaksanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi
22 Melakukan skrining pencegahan
penularan HIV, sifilis, hepatitis B
dari ibu ke anak (PPIA) di rumah
sakit

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis Bidan Ahli Pertama ini diberikan

dengan berorientasi pada pedoman kompetensi bidan RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga. Kewenangan Klinis Bidan Ahli Pertama ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi ilmu kebidanan yang ada.

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Komite Kredensial

( TRI HANDAYANI ) ( Yanti Syahuri Lubis,SST )