SURAT PERNYATAAN

NAMA FKTP

: PUSTU CAREP

NAMA DOKTER PEMBERI PELAYANAN

ALAMAT

KELURAHAN:

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

Telepon

Adalah bertindak sebagai diri saya /orang tua / suami / keluarga dan pasien
Nama

No. Kartu

Umur

Alamat

Telepon

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan untuk

1. Melakukan Pelayanan KB sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan
Pertama yang pelayanannya neliputi :
a. Pemasangan IUD / Pencabutan
b. Pemasangan IMPLANT / Pencabutan
c. Suntik Baru / Ulangan
2. Mendapatkan Pelayanan KB ( IUD,IMPLANT,SUNTIKAN ) di Faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi Medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter / Bidan Pelaksana

NIP.

Ruteng,
2016
Yang Membuat Pernyataan

s Kesehatan

SURAT PERNYATAAN
NAMA FKTP

: PUSTU CAREP

NAMA DOKTER PEMBERI PELAYANAN

ALAMAT

: KELURAHAN CAREP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Telepon

Adalah bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami /keluarga dan pasien
Nama

No. Kartu

Umur

Alamat

Telepon

Dengan ini menyatakan bersedia / Keberatan :

1. Melakukan pemeriksaan selama masa Nifas ( Pemeriksaan PNC ) sesuai dengan ketentu
pada satu Faskes tingkat pertama ( minimal 3 kali pemeriksaan )
a. KF 1 / KN 1 ( 6 Jam - 3 Hari )
b. KN 2
( 4 - 7 Hari )
c. KF2 / KN3 ( 8 - 14 Hari )
d. KF3
( 36 - 42 Hari )

kan tingkat
2. Mendapatkan pelayanan selama masa Nifas ( pemeriksaan PNC dan pemeriksaan
NEONATUS ) di Faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi Medis
peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya.

uat Pernyataan
Dokter / Bidan Pelaksana

NIP.

Ruteng,.201
Yang membuat pernyataa

PUSTU CAREP

KELURAHAN CAREP

dan pasien

) sesuai dengan ketentuan

C dan pemeriksaan
asarkan indikasi Medis

uteng,.2015
ang membuat pernyataan