I.

DATA PEGAWAI
Nama Mutiara Rizky Tanjung NIP. 19861018 200903 2 003
Jabatan Bidan Mahir Masa Kerja
OPD

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL*

Cuti Tahunan Cuti Besar
Cuti Sakit Cuti Melahirkan √
Cuti Karena Alasan Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Bersalin/ Hamil

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 Mulai Tanggal 11 Juni s/d 10 September 2019

V. CATATAN CUTI
Cuti Tahunan 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANI CUTI

Sibolga TELP.
Hormat Saya,

Mutiara Rizky Tanjung

Penata Tk. I
NIP. 19861018 200903 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG*
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Pl. DIREKTUR RSU Dr. F.L. TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. Donna Pandiangan

Pembina
NIP. 19731125 200502 2 002
VIII. PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KOTA SIBOLGA,

AMARULLAH GULTOM, SE, MM.

PEMBINA TK.I
NIP. 19670312 199103 1 007

*beri tanda ceklis ( √ ) pada kolom yang ada