Kepada Yth :

Nomor : - Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan proses kredensial di RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga dengan data sbb :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Lulusan :
Pekerjaan :

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar )
2. Fotocopy STR ( 2 lembar )
3. Fotocopy SIP/SIK ( 2 lembar )
4. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat )
6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi)
7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi)
8. Pas Foto 4x6 berwarna

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Sibolga,
Pemohon,

( )
 FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat
Jabatan
No.HP
Email
NIK
No.STR Masa Berlaku :
No. SIP/SIK Masa Berlaku :

B. Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan D3 / D4 / S1
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijasah
Tanggal Lulus

C. Data Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Level kompetensi

D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re-Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan

E. Informasi Kredensialing Individu

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
□ Tidak
□ Ya, Kredensialing terakhir : .................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda ?
a. Tidak
b. Ya (tulliskan tanggal dan nomor surat penugasan klinis )
.............................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi)
 Dikurangi □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dibekukan □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dicabut □ Tidak □ Ya, ................................................
F. Pelatihan Teknis
No Nama Pelatihan Intitusi Penyelenggara Tahun SKP No.Sertifikat
1

10

(Isi data pelatihan 3 tahun terakhir yang diikuti)

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran
ini benar dan dapat dipetanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai tenaga bidan, apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan
pengkajian ulang.

Sibolga,
Pemohon

( )
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Identitas Pemohon
Nama
Pendidikan Formal
Unit Kerja
Pangkat
Jabatan

B. Kompetensi Bidan Terampil

Diminta
No Kompetensi Mandiri Dengan
Supervisi
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
pada pelayanan kebidan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenisasi /
personal hygiene
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
kebidanan kasus fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 4-28 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 2)
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 29-42 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 3)
16 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dan pendampingan
17 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
18 Melakukan penanganan awal kegawat daruratan
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
19 Melakukan pelayanan Keluaraga Berencana (KB) oral
dan kondom
20 Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) pada individu / keluarga
sesuai kebutuhan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan kewenangan klinis

tersebut diatas berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sibolga,
Pemohon

(................................................. )
 BUKTI PENDUKUNG

Bukti Pendukung Kelengkapan Bukti

Ya Tidak
STR
SIP/SIK
Ijasah
Sertifikat Pelatihan 1.
2.
3.
4.
5.
Log Book
RKK
SPKK sebelumnya
(Re-Kredensial)

Rekomendasi : Pemohon Kredensial/Rekredensial

□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan Tanggal
asesmen
Sub Kredensial .............
Catatan : Nama

Tanda tangan

Tanggal
 KONSULTASI PRA ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

(diisi oleh sub kredensial (diisi oleh sub kredensial
dengan check list (√) dengan check list (√)
sebagai tanda Valid, Asli, sebagai tanda harus
Terkini, Memadai) dilengkapi)
STR
SIP/SIK
Ijasah terbaru
(bila ada)
Usulan RKK
Log Book
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi : Pemohon
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Sub Kredensial

persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi Nama
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal :
Jam :
Tempat :
Metode : Asesmen Kompetensi
 PELAKSANAAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :

Penjelasan untuk Sub Kredensial :

1. Sub Kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Sub Kredensial memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan disyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
tambahan berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Sub Kredensial membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum
Kompoten (BK) atau asesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi
berdasarkan bukti-bukti.
5. Sub Kredensial memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian
unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan
6. Sub Kredensial dan pemohon bersama-sama menendatangani pelaksanaan
asesmen
7. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan simbol*

Unit Kompetensi : Bidan Terampil

Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
1 Melakukan pengkajian pada
ibu hamil fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidan
3 Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent
5 Melakukan tindakan
pencegahan infeksi
6 Memberikan nutrisi dan
rehidrasi / oksigenisasi /
personal hygiene
7 Memberikan vitamin/suplemen
pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
9 Melakukan asuhan Kala II
persalinan fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala III
persalinan fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala IV
persalinan fisiologis
12 Melakukan pengkajian pada
ibu nifas
13 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)
14 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 4-28 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 2)
Unit Kompetensi : Bidan Terampil
Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
15 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 29-42 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 3)
16 Melakukan asuhan kebidanan
pada gangguan psikologis
ringan dan pendampingan
17 Melakukan asuhan bayi baru
lahir normal
18 Melakukan penanganan awal
kegawat daruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)
19 Melakukan pelayanan
Keluaraga Berencana (KB)
oral dan kondom
20 Memberikan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada individu /
keluarga sesuai kebutuhan

Sub Kredensial telah menerima hasil Nama

assesmen kompetensi serta keputusan Sub Kredensial
yang dibuat,
Tanda Tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut,
pemohon : (Direkomendasikan /
Tidak Direkomendasikan*) untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
mendapat pengakuan terhadap rincian
klinis yang diajukan

Saya mengkorfimasikan bahwa peserta Nama Ketua Komite

telah melaksanakan asesmen pada unit Kesehatan Lainnya
kompetensi ini dan saya menyatakan : Tanda Tangan

□ Setuju □ Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan :
 KEPUTUSAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir Saat ini : Ruang :

Kegiatan Bukti-bukti Pendukung Keputusan

Pengumpulan (sebagai lampiran) Kompeten Belum
Bukti Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Rincian Kewenangan yang sudah divalidasi Tim

Langsung Sub Kredensial
Bukti Ujian Lisan : Hasil Jawaban Pemohon
Tambahan
Hasil Uji Tulis

Nama Sub Kredensial

Sub Kredensial telah menerima hasil
assesmen kompetensi serta keputusan Tanda Tangan
yang dibuat,

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Hari/Tgl/Bln/Thn

Pemohon : Direkomendasikan / Tidak
Direkomendasikan untuk naik
jenjang ..........................
Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan
 Kepada Yth :
Nomor : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Tempat
Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama :
Profesi : Bidan Terampil

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian surat ini kami perbuat dan terimakasih atas perhatiannya

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

( TRI HANDAYANI )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk tenaga kesehatan lain dalam

menjalankan prosedur pemeriksaan di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan kode etik profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi : Bidan Terampil

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

persiapan, melakukan pemeriksaan dan penyusunan laporan dalam bidang
kebidanan dengan rincian prosedur sbb :

Disetujui Tidak Disetujui Keterangan

No Rincian Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Melakukan pengkajian pada ibu
hamil fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidan
3 Merencanakan asuhan kebidanan
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent
5 Melakukan tindakan pencegahan
infeksi
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi /
oksigenisasi / personal hygiene
7 Memberikan vitamin/suplemen
pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
9 Melakukan asuhan Kala II
persalinan fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala III
persalinan fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala IV
persalinan fisiologis
12 Melakukan pengkajian pada ibu
nifas
13 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
14 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 4-28 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 2)
15 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 29-42 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 3)
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
M DS TA TK
16 Melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dan
pendampingan
17 Melakukan asuhan bayi baru lahir
normal
18 Melakukan penanganan awal
kegawat daruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR)
19 Melakukan pelayanan Keluaraga
Berencana (KB) oral dan kondom
20 Memberikan Komunikasi, Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu / keluarga sesuai
kebutuhan

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis Bidan Terampil ini diberikan dengan

berorientasi pada pedoman kompetensi bidan RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing
Sibolga dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga. Kewenangan Klinis Bidan Terampil ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi ilmu kebidanan yang ada.

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Komite Kredensial

( TRI HANDAYANI ) ( Yanti Syahuri Lubis,SST )