STATUS UJIAN MINICEX DOKTER MUDA 

DEPARTEMEN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP
SANGLAH 2021

Nama Dokter Muda : 1. Nyoman Pratiwi Hapsari Dewi (1902612047)

  2. Gede Agus Indra Pramana (1902612062)
  3. Luh Ari Devanita S. (1902612188)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mardi Dapa Tewo
No RM : 20034804
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Agama : Kristen
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jalan Imam Bonjol Perumahan Cipta
Selaras No. 35, Denpasar
Tanggal MRS : 29 September 2021
Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2021

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Rasa ingin mengedan sejak pukul 09.00 WITA tanggal 29
September 2021.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD kebidanan dengan keluhan rasa ingin
mengedan sejak pukul 09.00 WITA pada tanggal 29 September
2021. Keluhan rasa ingin mengedan datang bersamaan dengan
nyeri perut hilang timbul. Keluar air dirasakan sejak pukul 12.00
WITA pada tanggal 29 September 2021. Gerak janin (+) dirasakan
 sejak April 2021. Demam, batuk, dan sesak disangkal. Riwayat
kontak dengan pasien COVID-19 disangkal.
C. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, diabetes melitus dan asma. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit ginekologi.
D. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali (menarche) pada usia 14
tahun, menstruasi sebelum hamil dikatakan teratur setiap bulannya
dengan siklus 28 hari, lama menstruasi dalam 1 siklus kurang lebih
4-5 hari. Tidak ada keluhan selama haid atau menstruasi.
E. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah secara adat sebanyak satu kali sejak tahun 2019
hingga saat ini atau sudah berlangsung selama 2 tahun. Pasien
sudah menikah secara adat sejak umur 24 tahun.
F. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
ii. Hamil Pertama
Kehamilan pada tahun 2020, persalinan pada tahun 2020. Usia
kehamilan aterm dengan persalinan normal. Lahir anak perempuan
dengan berat 2700 gram, hidup, normal tanpa kelainan kongenital.
ii. Hamil Ini
Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 21 Desember 2020
Taksiran Persalinan : 28 September 2021
Riwayat ANC pasien baik, pasien melakukan ANC sebanyak
lebih dari 3 kali di bidan. Pasien tidak mendapatkan imunisasi
TT. Pasien sudah mendapatkan vaksinasi COVID-19 yaitu
vaksin Sinovac sebanyak 2 kali.
G. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kondom saat
berhubungan. Riwayat penggunaan kontrasepsi jenis suntik, IUD
dan pil KB disangkal oleh pasien
 H. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi baik terhadap makanan
atau obat-obatan.
I. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit
jantung, ginjal maupun epilepsi.
J. Riwayat Sosial, Psikologis dan Lingkungan
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Riwayat merokok dan
minum-minuman beralkohol tidak ada. Pasien tidak mengalami
kecemasan serta tidak memiliki riwayat kekerasan fisik atau
trauma dalam kehidupan. Pasien saat ini menerima keadaannya dan
untuk kehamilannya didukung oleh keluarganya. Pasien saat ini
tinggal bersama keluarganya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Laju Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Aksila : 36,5o C
Berat Badan
- Sebelum Hamil : 47 kg
- Setelah Hamil : 53 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 22,06 kg/m2
NRS : 2/10

B. Status General
Kepala : Normocephali
 Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+)
isokhor

THT : Kesan tenang, sekret (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Simetris

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-/-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Mammae : Pada status Obstetri

Abdomen : Pada status Obstetri

Ekstremitas : Akral hangat (+/+,+/+), Edema (-/-,+/+), Refleks

Patella (+/+)

C. Status Obstetri (Post Partum)

Mammae
- Inspeksi : Bentuk simetris, hiperpigmentasi areola mammae, puting
susu menonjol, pengeluaran cairan tidak ada.
Abdomen
- Inspeksi
tidak tampak jaringan parut, tidak ada luka bekas operasi SC
maupun luka lainnya
- Palpasi
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
- Pemeriksaan Leopold
Tidak dilakukan pemeriksaan Leopold karena pasien pasca
persalinan pervaginam (29/09/2021)
- Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali/menit (normal)
Vagina
- Inspeksi : Tidak ada perdarahan aktif (-), lochia (+), jahitan
perineum terawat baik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap: Rabu, 29-09-2021

Paramete Nilai
Hasil Satuan Keterangan
r rujukan
WBC 15.00 103/uL 4.1-11.0 Tinggi
NE% 72.40 % 47-80
LY% 10.10 % 13-40
MO% 5.90 % 2.0-11.0
EO% 2.30 % 0.0-5.0
BA% 0.30 % 0.0-2.0
NE# 10.86 103/uL 2.50-7.50 Tinggi
LY# 2.86 103/uL 1.00-4.00
MO# 0.89 103/uL 0.10-1.20
EO# 0.34 103/uL 0.00-0.50
BA# 0.05 103/uL 0.0-1.0
RBC 5.04 103/uL 4.0-5.2
HGB 12.40 106/uL 12.0-16.0
HCT 39.40 % 36.0-46.0
MCV 78.20 fL 80.0-100.0 Rendah
MCH 24.60 Pg 26.0-34.0 Rendah
MCHC 31.50 g/dL 31-36
RDW 14.40 % 11.6-14.8
PLT 266.00 103/uL 140-440
MPV 10.80 fL 6.80-10.0 Tinggi
NLR 3.79 <= 3.13 Tinggi

V. DIAGNOSIS
- Diagnosis masuk: G2P1001, 40 minggu 1 hari tunggal/hidup,
Partus Kala II, PBB: 2945 gram.
 - Diagnosis akhir: P2002, Partus spontan belakang kepala hari ke-1,
akseptor IUD
VI. PENATALAKSANAAN

- MRS - Parasetamol 500 mg

- Persalinan tiap 8 jam (PO)
pervaginam - Metilegrometrin
- IVFD RL + 20 IU 0,125 mg tiap 8 jam
oksitosin 28 tpm (PO)
- Amoksisilin 500 mg - Sulfas ferosus 300 mg
tiap 8 jam (PO) tiap 12 jam (PO)
Monitoring
- Keluhan, DJJ, His, vital sign, perdarahan, observasi 2 jam post
partumy7
KIE

- Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, serta diagnosis kepada pasien dan keluarga.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
pasien dan kondisi janin saat ini serta rencana tindakan dan risiko
yang dapat terjadi pada pasien dan janin.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang : ASI
eksklusif, KB post partum, mobilisasi dini, personal hygiene,
minum obat secara teratur serta kontrol sesuai jadwal

VII. CATATAN PERKEMBANGAN (FOLLOW UP) PASIEN

Rabu, 29 September 2021

Pukul 13.05 WITA

S Lahir bayi laki-laki, 2980 gram, AS: 8-9, kelainan (-),
nyeri jalan lahir minimal
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
 - Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu aksila : 36,7oC
Status General :
Kepala : mata anemis (-/-)
Thoraks :
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat +/+,+/+
Status Obstetri :
Abdomen :
Tinggi fundus uteri setinggi 2 jari bawah pusat, kontraksi
(+) baik
Vagina : perdarahan (-)
A P2002PSPTB post partum H.0 + akseptor IUD, PK II
P Manajemen aktif kala III
Pukul 13.10 WITA
S Lahir plasenta kesan lengkap, hematom (-), kalsifikasi (-),
nyeri jalan lahir (+) minimal
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu aksila : 36,7oC
Status General :
Kepala : mata anemis (-/-)
Thoraks :
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat +/+,+/+
 Status Obstetri :
Abdomen :
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) baik
Vagina :
Perdarahan (-)
A P2002PSPTB post partum H.0 + akseptor IUD, PK II
P Evaluasi 2 jam post partum
Pukul 15.15 WITA
S Nyeri jalan lahir (+) minimal, mobilisasi (+), BAK (+)
spontan
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 1200/70 mmHg
- Nadi : 83x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu aksila : 36,7oC
Status General :
Kepala : mata anemis (-/-)
Thoraks :
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat +/+,+/+
Status Obstetri :
Abdomen :
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) baik
Vagina :
Perdarahan (-)
A P2002PSPTB post partum H.0 + akseptor IUD, PK II
P Perawatan post partum

Kamis, 30 September 2021

Pukul 06.20 WITA

S Nyeri jalan lahir (+) minimal, mobilisasi (+) jalan, BAK
 (+) spontan, ASI +/+
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 70x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu aksila : 36,5oC
Status General :
Kepala : mata anemis (-/-)
Thoraks :
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat +/+,+/+
Status Obstetri :
Abdomen :
Tinggi fundus uteri uteri 2 jari dibawah pusat,
kontraksi (+) baik
Vagina :
Lochia (+), perdarahan (-)
A P2002PSPTB post partum H.0 + akseptor IUD, PK II
P Usul perawatan poliklinis

VIII. LAPORAN PARTUS

Pk 13.00 Ibu dipimpin mengedan saat puncak his dalam posisi setengah
duduk. Saat kepala crowning, perineum teraba kaku dan tebal,
dilakukan infiltrasi subcutan lidocain 2% pada regio perineum.
Selanjutnya dilakukan perasat ritgen dengan tangan kanan
menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala,
dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut lahirlah
ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu
hingga seluruh kepala dilahirkan. Muka dan hidung dibersihkan
dengan kasa steril sambil menunggu putar paksi luar. Dilakukan
 pemeriksaan lilitan tali pusat  tidak ada lilitan tali pusat.
Dengan kedua tangan memegang kepala bayi secara posisi
biparietal dilakukan tarikan cunam kebawah untuk melahirkan
bahu anterior dan tarikan cunam ke atas untuk melahirkan bahu
posterior. Sanggah susur dilakukan untuk melahirkan badan dan
seluruh ekstremitas.
Pk 13.05 Lahir bayi laki-laki, partus spontan belakang kepala, berat
badan 2980 gram, panjang badan 49 cm, AS 8-9, kelainan
kongenital (-), anus (+)
Pk. 13.10 Lahir plasenta kesan lengkap, hematom dan kalsifikasi tidak ada

Evaluasi:

Abdomen: TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik

Vagina: perdarahan aktif (-), lochia (+)

Assessment : P2002 post partum spontan belakang kepala hari 0 +
akseptor IUD
Planning : tidak ada
diagnosis
Planning terapi : - IVFD RL + 20 IU oksitosin 28 tpm
- Amoksisilin 500 mg tiap 8 jam (PO)
- Parasetamol 500 mg tiap 8 jam (PO)
- Sulfas ferosus 300 mg tiap 12 jam PO
Monitoring : Keluhan, vital sign, observasi 2 jam post partum
KIE : - ASI eksklusif
- KB post partum
- Mobilisasi dini
- Personal hygiene