BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. N P2002 EARLY HPP DENGAN ATONIA

UTERI DI VK PUSKESMAS TANAH KALI KEDINDING SURABAYA

Tanggal : 24 Juni 2016

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Tanah Kali Kedinding
A. DATA SUBJEKTIF
1 Identitas
Nama ibu : Ny. “N” Nama suami : Tn “H”
Umur : 17 th Umur : 27 th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidotopo Barat
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan terasa keluar cairan banyak dan merasa lemas.
3. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari/ teratur
 Lamanya : 7 hari
 Dismenorhoe : Ya
 Jumlah ganti pembalut: 2x/hari
  HPHT : 3-10-2015

4. Riwayat Kehamilan saat ini

Tanggal Keluhan Pemeriksaan Terapi Tempat

24/11/15 Mual-muntah, TD:100/60 mmHg Antasid, BPM
pusing, nyeri BB : 74 kg pamol, Istiqomah
perut UK : 4-5 mg folasit
Lab : (-) tidak dilakukan
20/11/15 Muntah, nyeri TD : 120/80 Pamol, BPM
perut, pusing (3 BB : 73 kg antasid,BC Istiqomah
hari) UK : 7 mg
Lab : tidak dilakukan
11/2/16 Pusing TD : 105/80 Cav, calc, BPM
BB : 79 kg Fe Istiqomah
UK : 5 bln
TFU : 3 jr bawah pusat
Abdomen : terabat
balotemen
DJJ : 146x/mnt
Kaki bengkak (+)
Lab : tidak dilakukan
19/4/16 Kenceng- TD : 100/60 mmHg Fe, Calc, Bc BPM
kenceng BB : 79 kg
UK : 27/28 mg
TFU : 25 cm
Presentasi Kepala
DJJ : 136 x/menit
Lab : tidak dilakukan
 31/5/16 Kenceng- TD : 110/70 mmHg Calc, Fe, Bc BPM
kenceng BB : -
UK : 34/35 mg
TFU : 26 cm
Presentasi Kepala
DJJ : 138 x/menit
Lab : tidak dilakukan

TM I : 2x periksa TM 2 : 2x periksa TM3 :

Lab :- Lab :- Lab :
Keluhan : Tidak ada Keluhan: Tidak ada Keluhan:
Terapi : Antasid, pamol, folasit, BC, Kalsium, Fe, Vit. C

5. Riwayat obstetri yang lalu

No Thn Tempat UK Jenis Penolo Anak Nifas Keadaa
jenis BB PB Kea Lakt
Partus partus Partus ng n Anak
d asi
Sekaran
g
1 2014 BPM 36 mg Spontan Bidan Laki-laki 2700 48 baik baik baik
gr cm
2. 2016 PKM 39 mg spontan Bidan Laki-laki 3300g 49 - - baik

6. Riwayat penyakit ibu dan keluarga

a. Riwayat penyakit ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit akut / kronis seperti hipertensi, anemia,
penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan penyakit menurun seperti DM, dan
asma.
b. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan
penyakit menurun seperti DM.
7. Riwayat persalinan sekarang

a. Kala I
Lembar Observasi
Tanggal/ja PEMERIKSAAN
VT TD N S Kontrak DJJ
m
si
24 Juni 2 cm,eff 25 120/8 80 36.7 3x35” 136
2016 %,kk (+) 0
Pukul 6.45
7.45 - - - - 3x45” 130
8.45 - - - - 4x45” 150
09.00 Ibu mengatakan keluar cairan seperti air dari jalan lahirnya
VT = ө10 cm ( indikasi ketuban pecah),eff 100 %
Portio tidak teraba, selaput ketuban negative, presentasi
belakang kepala ,POD UUK depan, Hodge III,
Ibu dipimpin untuk meneran.

b. Kala II
Pukul 09.13 bayi lahir spontan tidak ada penyulit ditolong oleh bidan, BB: 3300
gram, PB: 49 cm, LK/LD: 30/33, Jenis kelamin Laki-laki, anus : (+).Setelah bayi
lahir pada pukul 09.14 injeksi oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 bagian atas
paha bagian luar ( aspeksus Lateralis).
c. Kala III
Pukul 09.15 dilakukan penegangan tali pusat terkendalia (PTT), kemudian pukul
09.20 plasenta lahir spontan dan lengkap, setelah itu dilakukan masase selama 5
detik. UC lembek, fluxus aktif ,perdarahan ± 500cc.
8. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali
  Usia pada saat menikah :istri: 15 tahun. Suami: 26 tahun.
 Lama pernikahan : 2 tahun
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun sejak melahirkan
anak pertama.
10. Pola Aktivitas Sehari-hari
Sebelum Hamil Selama hamil Menjelang
persalinan
Nutrisi  Makan :  Makan :  Makan : roti
(pola Porsi : 3.piring / Porsi : 3 piring / hari satu biji
makan) hari Komposisi:  Minum: air
Komposisi: nasi, Nasi,lauk,sayuran putih 2
lauk sayuran. dan buah gelas.
 Minum :kurang lebih  Minum : kurang
8.gelas / hari lebih 8 gelas / hari
Jenis: air putih Jenis: air putih, susu.

Eliminasi  BAB  BAB  BAB

Frekuensi :1x/hari Frekuensi :1x/2 Belum bab.
 BAK hari  BAK
Frekuensi : 6x/hari  BAK Frekuensi : 1x
Frekuensi : 9x/hari

Seksualitas 3 kali/mg 1 kali / mg Tidak melakukan

hubungan seksual
Istirahat Tidur 8 jam/hari Tidur 8 jam/hari Menjelang
persalinan ibu
mengatakan hanya
tidur selama 3 jam.
Aktivitas Setiap hari ibu Selama hamil ibu tetap Ibu belum
melakukan pekerjaan melakukan pekerjaan melakukan aktivitas
rumah tangga seoerti rumah tangga seperti apapun
mencuci dan mencuci dan
membersihkan rumah. membersihkan rumah
Ketergantu Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan
ngan ada ketergantungan obat, ada ketergantungan tidak ada
obat/zat alkohol dan minum jamu obat, alkohol dan ketergantungan
minum jamu obat, alkohol dan
minum jamu

11. Riwayat Psikososial

 Ibu,suami dan keluarga merasa senang dan bahagia terhadap kehamilan dan
persalinan sekarang. Jika terjadi kegawatdaruratan suami yang mengambil
keputusan.

B. DATA OBYEKTIF
. 1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : lemah
TTV :
 Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
 Nadi : 88 x /menit
 Suhu : 36,7 oC
 Respirasi : 20 x/mnt
HPL: 29 Juni 2016
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala       :  tidak ada benjolan, rambut bersih
b. Muka         :  tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata          :  conjungtiva merah muda, sclera putih.
d. Hidung      :  simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran sekret.
e. Mulut        :   bersih, bibir tidak pucat.
f. Telinga      :  simetris, pendengaran baik +/+, tidak ada pengeluaran sekret -/-.
g. Leher         :  tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar getah bening, dan
pembesaran vena jugularis.
h. Dada         :  simetris, tidak ada tarikan dinding dada.
i. Payudara   :  simetris, putting menonjol +/+, colostrums +/+ (sedikit), areola
menghitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
j. Abdomen  :  tidak ada bekas operasi, TFU: 2 jari bawah pusat, UC: lembek, vesika
urinaria: kosong
k.  Genetalia   :  lochea rubra, tdk berbau, ada luka pd perineum derajat 1
 l. Anus          :  tidak haemorroid
m. Ekstremitas : tidak ada oedem dan tidak ada varises.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan protein urin : negatif (-)

C. ANALISA
Diagnosa: P2002 Early HPP dengan Atonia Uteri.

D. PENATALAKSANAAN
Pukul Tindakan
09.22 memasang infus RL 500cc kolf ke-1 secara loss clam
e/: infus RL sudah terpasang
09.24 konsul dengan dr.Heri Sp.OG dan mendapatkan advice untuk:
 Pasang infus RL 500cc + drip Oksitosin 20 IU (2 ampul) selama 20
tpm
 berikan misoprostol 400mcg 2 tablet per rektal
 Observasi his dan perdarahan
e/ : konsuldr Heri Sp.OG telah dilakukan, advice segera dilaksanakan.
09.34 Melaksanakan Advice dari dr Heri Sp.OG
 memasang infus RL 500cc + drip Oksitosin 20 IU (2 ampul) selama 20
tpm
 memberikan misoprostol 400mcg 2 tablet per rektal
 mengobservasi kontraksi dan perdarahan
e/: infus RL 500 cc + oksitosin 20 IU sudah dipasang.
Misoprostol sudah diberikan secara per rektal
kontraksi:baik, fluxus: negatif (-), perdarahan : 200 cc.
09.40 melakukan TTV dan Pemeriksaan Hb
e/: TD : 90/70 mmHg, N: 88x/mnt, RR: 22 x/mnt, Hb: 9,8 gr/dL
09.45 Cek ada/tidaknya laserasi pada perinium
e/: terdapat laserasi pada mukosa dan kulit vagina (derajat 1),
melakukan heachting pada laserasi, tanpa diberi lidokain.
10.00  Memindahkan bayi untuk dilakukan pemberian vit. K dan salep mata,
 serta pemeriksaan antropometri.
 Membersihkan dan merapikan ibu
 Dekontaminasi alat-alat pada larutan clorin 0,5% selama 10 menit
e/: ibu sidah rapih dan bersih
alat-alat telah didekontaminasi pada larutan clorin.
10.15 Memberikan HE tentang:
 Mengajarkan kepada keluarga cara melakukan masase fundus uteri
untuk mencegah perdarahan.jika ibu tidak merasakan mules pada
perutnya ( kontraksi lemah)
 Pemenuhan nutrisi pasca bersalin yaitu ibu dianjurkan untuk
mengkonsumsi makanan bergizi
seimbang( karbohidrat,protein,mineral,lemak) guna nmemulihkan
kondisi tubuh dan mempercepat penyembuhan luka perinium.
 Memberitahu keluarga dan ibu untuk menghubungi bidan jika ibu
merasakan pengeluaran darah yang banyak dan merasa lemas.
e/:
 keluarga dapat melakukan masase fundus uteri dengan benar.
 Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan yaitu mengkonsumsi
makanan bergizi seimbang
 Keluarga bersedia melakukan anjuran yang diberikan

10.30 Melakukan observasi tanda-tanda vital, kontraksi,jumlah perdarahan,TFU

2 jam post partum pada lembar belakang partograf.
e/: lembar partagraf terlampir.

Catatan Perkembangan
S O A P
Tgl 24/6/16 pkl. TD : Ny. “A” usia - Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bawah
10.45 WIB N: 17 tahun kondisi ibu baik-baik saja
RR : P2A0 kala IV e/: ibu merasa tenang
Ibu mengatakan TFU : 2 jr bawah fisiologis - Menjelaskan pada ibu bahwa 1 jam
masih merasa pusat pertama setiap 15 menit akan diperiksa
mules dan lemas Kontraksi : keras sedangkan pada 1 jam selanjutnya 30
Urine : menit akan diperiksa. Menjelaskan tanda-
Perdarahan : tanda bahaya nifas pada ibu yaitu pusing
mendadak, pandangan kabur, keluar
darah secara terus menerus dan keluar
darah yang berbau, kejang, demam. Jika
ibu mengalami tanda bahaya diatas
segera laporkan kepada petugas.
e/: ibu setuju
- Memberikan KIE tentang tanda bahaya
bayi baru lahir yaitu suara merintih, tali
pusat keluar darah dan berbau, tidak mau
menyusu, bayi kuning sebelum 24 jamm
dan bayi berwarna biru atau kejang-
kejang. Jika menemukan tanda bahaya
ibu segera laporkan ke tenaga kesehatan.
e/: Ibu setuju
- Memberika advice terapi dari dokter Heri,
Sp.Og : Fe 2x1, pamol, dan amox
e/: ibu setuju
- Meminta ibu untuk meningkatkan asupan
gizinya dan tidak menahan kencing
supaya kontraksinya tidak terhambat dan
dapat mencegah perdarahan.
e/: ibu setuju
- Melakukan konsultasi pasien kepada dr.
Heri, Sp.OG
e/: Aff infus saat Flabot RL ke-4
Tgl 24/6/16 TD : 100/60 Ny. “A” usia - Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
pkl12.00 WIB mmHg 17 tahun hasilnya adalah kondisi ibu baik-baik
N : 88x/mnt P2A0 nifas saja.
Ibu mengatakan RR : 20x/mnt fisiologis. e/: ibu tenang
merasa masih T : 37 drjt C - Memberitahu ibu tentang cara menyusui
lemas, lelah, dan Muka : tidak ada bayi dengan baik dan benar
mules. Ibu oedem, e/: ibu mengerti
mengatakan conjungtiva - Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga
sudah makan 1 merah muda, bibir kehangatan bayi dan tetap memberikan
porsi, minum 1 pucat ASI sesering mungkin
gelas susu, dan 1 Payudara : puting e/: ibu setuju
gelas air putih. susu menonjol, - Meminta ibu untuk latihan mobilisasi
Ibu mengatakan kolostrum (+), dengan cara miring dahulu sebelum
bayi sudah BAB ASI (+) berdiri, dan duduk untuk beberapa saat,
(+) dan BAK (+). Abdomen : kont jangan jalan-jalan terlebih dahulu
uterus (+), TFU : sebelum ibu merasa kuat.
2 jari bawah pusat - e/: ibu setuju
Ekstremitas :
tidak ada oedem
Genetalia :
Lochea rubra
(50cc)
BAK (-), BAB (-)
Flabot RL ke-3
dengan tetesan
lambat 16 tpm
Mobilisasi :
jalan(-)
Tgl 24/6/16 TD : 100/60 Ny. “A” usia - Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
Pkl. 16.00 Wib mmHg 17 tahun ibu dan bayi bahwa dalam keadaan
N : 88x/mnt P2A0 nifas baik-baik saja.
Ibu mengatakan RR : 20 x/mnt fisiologis. E/: ibu tenang
masih merasa T : 36,8 - Memberikan vaksin Hb-0 dan
mules, dan sudah Abdomen : kont memandikan bayi ibu setelah 6 jam
merasa baikan uterus (+), TFU : E/: Bayi sudah dimandikan dan sudah
ibu mengatakan 2 jari bawah pusat diberikan vaksin Hb-0
bayi menyusu Ekstremitas : - Menjelaskan pada ibu untuk memanggil
kuat, gerakan tidak ada oedem bidan bila ada keluhan
aktif, warna Genetalia : E:/ Ibu setuju
merah. Ibu Lochea rubra
mengatakan (50cc)
sudah memakan 1 BAK (+),
roti dan 1 gelas BAB (-)
susu. Flabot RL ke-4
dengan tetesan
lambat 12 tpm
Mobilisasi : jalan
(+)
Suhu bayi : 36,6
drejt celcius

Tgl 24/6/16 pkl TD : 100/60 Ny. “A” usia

21.00 WIB mmHg 17 tahun
N : 88x/mnt P2A0 nifas
Ibu mengatakan RR : 20 x/mnt fisiologis.
masih ada rasa T : 36,8
mules, dan sudah Abdomen : kont
merasa baikan. uterus (+), TFU :
Ibu mengatakan 2 jari bawah pusat
sudah menyusui Ekstremitas :
bayi sesering tidak ada oedem
mungkin. Genetalia :
Lochea rubra
(50cc)
BAK (+),
BAB (-)
Flabot RL ke-4
dengan tetesan
lambat 16 tpm
Mobilisasi : jalan
(+)
Suhu bayi : 36,6
drejt celcius

Tgl 25/6/16 pkl TD : 100/60 Ny. “A” usia - Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
06.00 WIB mmHg 17 tahun ibu dan bayi bahwa dalam keadaan
N : 88x/mnt P2A0 nifas baik-baik saja.
Ibu mengatakan RR : 20 x/mnt fisiologis. E/: ibu tenang
masih ada rasa T : 36,8 - Memandikan bayi ibu
mules dan sudah Abdomen : kont E/: Bayi sudah dimandikan
makan 1 porsi uterus (+), TFU : - Memberitahu ibu untuk melakukan
2 jari bawah pusat persiapan pulang
Ekstremitas : E/: Ibu setuju
tidak ada oedem - Menjelaskan pada ibu untuk memanggil
Genetalia : bidan bila ada keluhan
Lochea rubra E:/ Ibu setuju
(50cc)
BAK (+),
BAB (-)
Aff infus (+)
Mobilisasi : jalan
(+)
Suhu bayi : 36,6
drejt celcius

Tgl 25/6/16 pkl TD : 100/60 Ny. “A” usia - Memberitahu ibu bahwa ibu dan
10.00 WIB mmHg 17 tahun bayi sudah boleh pulang karena
N : 88x/mnt P2A0 nifas kondisi ibu dan bayi sudah baik
Ibu mengatakan RR : 20 x/mnt fisiologis. - Menjelaskan tentang KIE personal
sudah merasakan T : 36,8 hygiene yaitu menjaga luka jahitan
baikan. Abdomen : kont agar tetap kering dan diberi
uterus (+), TFU : bethadine dioleskan saja, ganti
2 jari bawah pusat celana dalam sesering mungkin bila
Ekstremitas : terasa lembab dan bila perdarahan
tidak ada oedem sudah penuh.
Genetalia : - Meminta ibu untuk mengkonsumsi
Lochea rubra makanan kaya tinggi protein untuk
(50cc) mempercepat proses penyembuhan
BAK (+), luka dan yang memperbanyak
BAB (-) produksi ASI seperti daun katuk,
Mobilisasi : jalan dll.
(+) - Meminta ibu untuk kunjungan
Suhu bayi : 36,6 ulang 3 hari lagi atau bila ada tanda
drejt celcius bahaya nifas dan bayi atau bila ada
keluhan lainnya
- E/: ibu sudah pulang, dan setuju
untuk melakukan saran bidan