SOAP UJIAN PRAKTEK

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

PADA NY.S 24 TAHUN G1P0A0

DISUSUN OLEH :

SRI OKTAYANI

1102036

PRODI : DIV KEBIDANAN REG A

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIKes ) AISYAH

PRINGSEWU - LAMPUNG
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. S G1P0A0, USIA 24 TAHUN, HAMIL 38 MINGGU

DI BPS RINDI APRIYANI

Tanggal : 06 Februari 2013

Jam : 07.00 WIB

Tempat : BPS RINDI APRIYANI

Asuhan kala I pukul 07.00 WIB

SUBJEKTIF

1. Identitas pasien

Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : strata 1

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : PNS

Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

Alamat : turgak RT.02/01, Alamat : turgak RT.02/01,

Kampung Baru Kampung Baru

2.   Alasan Datang :

Ibu mrngatakan ingin meneriksakan kehamilan nya karena sudah ada tanda –

tanda persalinan yang dialaminya.

 Keluhan Utama :

Ibu merasakan mules dan perut kencang sering dan teratur sejak jam 14.00

WIB.

3. Riwayat Kesehatan :

Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit jantung,

hipertensi, DM, hepatitis, asma, TBC, malaria, HIV/AIDS,

PMS.

Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung,

hipertensi, DM, hepatitis, asma, TBC, malaria, HIV/AIDS,

PMS.

Keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat keturunan

kembar, penyakit jantung, hipertensi, DM, hepatitis, asma, TBC,

malaria, HIV/AIDS, PMS.

4. Riwayat Obstetri :

a. Riwayat haid :

Menarche : 13 tahun

Siklus : ± 28 hari

Lama : ± 6 hari

Banyak : 2-3x ganti pembalut/hari

Disminorhae : tidak
 b. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama,belum pernah

melahirkan dan belum pernah keguguran

c. Riwayat Perkawinan :

Ibu menikah 1 kali dengan suami yang sekarang, lamanya ± 1 tahun, status

perkawinan : sah

d. Riwayat KB :

Ibu belum pernah mengguanakan KB apapun

e. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0

HPHT : 16-5-2012

HPL : 23-2-2013

ANC : 14x

TT : 2x

Fe : 90 tablet

Minum jamu/obat : tidak

Gerak janin : aktif 24 jam terakhir, 12x / 24 jam

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

      Pola Nutrisi : makan terakhir tadi pagi jam 06.00 WIB, porsi

sedang, menu nasi, lauk, sayur. Minum air putih.

 Keluhan : ibu merasa malas mau makan

      Pola Istirahat : ibu telah tidur malam ± 6 jam

Keluhan : ibu merasa tidurnya tidak nyenyak

     Pola Eliminasi : BAB terakhir tadi jam 05.00 WIB, BAK terakhir

jam 05.00 WIB

Keluhan : ibu mengatakan semakin sering kencing

      Personal hygiene : terakhir mandi dan gosok gigi tadi pagi jam 06.00

WIB

Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan

      Psiko, sosial, culture : Ibu merasa cemas menghadapi persalinannya.

Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga

baik. Ibu tidak menganut adat istiadat yang

bertentangan dengan kesehatan. Ibu ditunggui

oleh suami dan keluarga terdekat.

6. Tingkat Pengetahuan :

Ibu mengetahui bahwa kehamilannya sudah mendekati hari perkiraan lahir.

OBYEKTIF

1. Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
 TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

T : 36,3oC

RR : 22x/menit

3. Pemeriksaan fisik

Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak mudah rontok

Muka : tidak ada oedema

Mata : konjungtiva merah muda, sklera warna putih jernih

Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

Mulut : tidak ada stomatitis,

Telinga : simetris, tidak ada serumen

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena

jugularis

Dada : simetris, gerak nafas teratur

Payudara : membesar, areola meghitam, putting menonjol,

mammae bersih, sudah keluar kolostrum

Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Abdomen : tidak ada bekas operasi,kontraksi 4x/menit,40 detik

Pemeriksaan Leopold :

Leopold I : teraba bagian besar bulat lunak, TFU pertengahan antara

pusat dengan procesus xyphoideus

 Leoopold II : sebelah kanan teraba tahanan keras memanjang seperti

papan ( puka ), Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : teraba bagian besar bulat keras melenting

Leopold IV : divergen

penurunan kepala 3/5

TFU dengan Mc. Donald = 32cm

TBJ = ( 32 – 11 ) x 155 = 3255 gram

DJJ = 136 x/menit,

Vulva : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada infeksi,

tidak ada parut perineum, tidak ada pembengkakan

kelenjar bartholini.

Periksa dalam : konsistensinya lunak, pembukaan 5 cm, ketuban utuh,

presentasi belakang kepala

Ekstremitas : simetris, tidak ada varises, tidak ada oedema,reflek

patella +/+

Punggung : tidak ada kelainan

Anus : tidak ada hemoroid

4. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

ASSASEMENT :

Ny. S 24 tahun G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu dalam persalinan kala I

fase aktif, janin tunggal, hidup intrauterine persentasi belakang kepala.

PLANNING :

1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik.

- Evaluasi : ibu mengerti dan senang karena keadaan janin dan dirinya baik.

2. Melakukan pemeriksaan pada genetalia ibu dan didapat kan hasil tidak

terdapat oedema, varises, parut perineum, condiloma, konsistensi portio

lunak, pembukaan 5 cm, ketuban utuh, persentasi belakang kepala.

- Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan

3. Memeriksakan dan mendengarkan suara DJJ janin untuk mengetahui

keadaan janin nya.

- Evaliasi : DJJ janin normal dan keadaan janin baik.

4. Memberitahukan kepada ibu untuk memilih posisi dan pendamping

persalinan sesuai keinginan dan kenyamanan ibu.

- Evaluasi : ibu mengerti dan sudah memilih posisi setengah duduk ( semi

fowler ) dan pendamping persalinan yang akan dihadapinya adalah

suaminya.

5. Memberikan dukungan kepada ibu supaya tidak takut dalam menghadapi

persalinan

- Evaluasi : ibu lebih tenang dan sudah siap untuk menghadapi

persalinannya.

6. Melakukan pemantauan TTV, DJJ, kontraksi setiap 30 menit dan

pembukaan setiap 4 jam sekali untuk mengetahui keadaan janin dan

kemajuan persalinan.
 - Evaluasi : keadaan janin baik dan pembukaan bertambah.

Asuhan Kala II pukul 12.00 wib

SUBJEKTIF : ibu merasa mules dan ada dorongan ingin meneran

OBJEKTIF : kesadaran composmentis, keadaan umum baik, pemeriksaan

TTV : TD = 120 / 80 mmHg, R = 22x / menit, N = 82 x / menit, T

= 36, 5 oc , pembukaan lengkap ( 10 cm ), ketuban pecah, cairan

ketuban jernih, kontraksi uterus 5x dalam 10 menit selam 45 detik,

penurunan kepala 1/5. pengeluaran urin + 100 ml sebelum

pemeriksaan dilakukan.

ASASSEMENT

Ny. S 24 tahun G1P0A0 dalam persalinan kala II,

janin tunggal hidup intrauterine dengan persentasi belakang kepala

PLANNING :

1. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ada kontraksi dan tidak boleh

meneran bila tidak ada kontraksi.

- Evaluasi : ibu mengerti dan meneran pada saat kontraksi

2. Membantu untuk melahirkan kepala bayi dengan tangan kanan menahan

perineum dan tangam kiri menahan puncak kepala bayi agar tetap defleksi.
 - Evaluasi : kepala bayi sudah berhasil lahir

3. Memastikan adanya lilitan tali pusat. bila lilitan tali pusat longgar,

renggangkan dan melepaskan tali pusat melalui kepala bayi. Bila lilitan

kencang, jepit tali pusat dengan mengurut tali pusat terlebih dahulu agar

darah tidak menyembur lalu memotong tali pusat.

- Evaluasi : terdapat lilitan tali pusat dalam keadaan longgar dan berhasil di

lepaskan.

4. Melahirkan bahu badan dengan gerakan biparietal dengan menggerakkan

kebawah untuk melahirkan bahu depan dan menggerakkan keatas untuk

melahirkan bahu belakang kemudian melahirkan seluruh tubuh bayi.

- Evaluasi : bayi sudah lahir dengan menangis spontan pada pukul 12.15

wib, laki – laki, BB = 3250 gram, PB = 50 cm, LK = 33 cm , LD = 34 cm.

Asuhan Kala III pukul 12.30 wib

SUBJEKTIF : ibu merasa lelah dan senang karena bayinya lahir dengan selamat.

OBJEKTIF : kesadaran composmentis, keaadaan umum baik,

TFU setinggi pusat, plasenta utuh, tidak terdapat laserasi

( robekan ) dan perkiraan jumlah kehilangan darah + 150 ml.

ASASSEMENT : Ny. S 24 tahun P1A0 dalam persalinan kala III

PLANNING :

1. Memeriksa uterus untuk memastikan ada tidak nya janin kedua.

 - Evaluasi : tidak terdapat janin kedua dalam uterus.

2. Memberikan suntik oksitosin 10 IU per IM pada ibu agar kontraksi uterus

baik.

- Evaluasi : setelah disuntik oksitosin kontraksi uterus baik.

3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

dengan tangan kiri melakukan dorso kranial pada uterus.

4. Mengeluarkan plasenta dengan kedua tangan dengan gerakan searah

apabila plasenta sudah berada di introitus vagina agar selaput ketuban

terpilin dan tidak tertinggal didalam uterus.

- Evaluasi : plasenta keluar dan utuh

5. Melakukan masase pada uterus dan mengajar kan kepada keluarga untuk

melakukan masase supaya uterus berkontraksi dan mencegah terjadi nya

perdarahan.

- Evaluasi : keluarga mengerti dan bersedia melakukan masase pada uterus

ibu.

6. Melakukan observasi terdapat laserasi atau tidak. Bila terdapat laserasi,

melakukan hetting pada perineum.

- Evaluasi : tidak terdapat laserasi dan perdarahan masih normal.

Asuhan Kala IV pukul 12.45 wib

SUBJEKTIF : ibu merasa mulas dan lelah

OBJEKTIF : keadaan umum baik, TD = 110/ 80 mmHg, R = 20x /menit, N =

80 x/ menit, T = 37oc, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik ( keras ), jumlah perdarahan masih dalam batas normal.

ASASSEMENT : Ny. S 24 tahun P1A0 dalam persalinan kala IV

PLANNING :

1. Memberitahu ibu tentang keadaannya dalam keadaan baik dan

menjelaskan penyebab mules yang dirasakan ibu karena kontraksi uterus.

- Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui dan memeluk bayinya agar kebutuhan

nutrisi bayi terpenuhi dan bayi tetap hangat.

- Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu untuk

mengganti energi ibu yang telah habis.

- Evaluasi : keluarga mengerti dan memberi makan dan minum kepada ibu

4. Melakukan pemantauan pada keadaan umum, kandung kemih, perdarahan

dan kontraksi setiap 15 menit pada 1 jam pertama post partum dan setiap

30 menit pada jam kedua postpartum.

- Evaluasi : ibu dalam keadaan baik, kontraksi uterus baik, tidak terjadi

perdarahan.