SOAP pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I
Tanggal : 18-12-2010
jam : 07.00 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1. Data subjektif
a.       Biodata
-          Nama Ibu   : Ny. R
-          Umur         : 20 tahun
-          Agama       : Islam 
-          Pendidikan           : SMP
-          Pekerjaan   : tidak bekerja
-          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang Utara

-          Suami        : Tn.A

-          Umur         : 36 tahun
-          Agama       : Islam
-          Pendidikan             : SMA
-          Pekerjaan   : Wiraswasta
-          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang Utara

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan kehamilan yang
pertama. Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah
sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d
imunisasi TT secara teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai
dirasakan sejak kehamilan umur kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat
yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya pada kehamilan
dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki.
c.       Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit jantung, darah tinggi,
kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat lainnya.
d.      Riwayat sosial ekonomi
Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan kehamilannya. Sebelum
hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali,
dengan menu nasi, tempe, sayur, telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi
.tidak ada makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman
keras. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual tidak ada
masalah. Rencana melahirkan di bidan.
e.       Data Subjektif
Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak jam 01.00 WIB,
disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang
menjalar ke perut bagian bawah. Gerakan janin masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat,
BAK sering, BAB terakhir jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB.
2.      Data Objektif
a.       Pemeriksaan Fisik
·         Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his
·         Tanda Vital
·         Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit
·         Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit
·         Abdomen : kandung kemih kosong.
·         TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 140
x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
b.      Pemeriksaan Dalam

·         V/V : Tidak ada kelainan

·         Portio : Tipis Lunak
·         Pembukaan : 4 cm
·         Ketuban : Utuh
·         Presentasi : Kepala
·         Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang terkemuka.

c.       Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala.
Keadaan ibu dan janin baik.
d.       Planning
·         Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga
·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
·         Melakukan informed consent à ibu menandatanginya.
·         Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf terlampir
·         Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya
·         Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan-jalan dan
jongkok bila ada his
·         Memberikan informasi tentang proses persalinan
·         Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis
·         Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap ada his
·         Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi rasa nyeri
dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas dan
mengeluarkannya dari mulut setiap ada his
·         Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à jam
08.00 WIB ibu BAK urine ± 150 cc
·         Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu à partus set, alat resusitasi
bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap
 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II
Tanggal : 10 Oktober 2010
Jam : 11.00 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang
1.      Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya makin seringdan kuat, ada perasaan ingin mengedan, pinggang terasa
sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.
2.      Data objektif

a.       Pemeriksaan fisik

·         Keadaan umum : Baik
·         Abdomen
·         Palpasi :His kuat 5 kali dalam 10 detik
·         Auskultasi : DJJ 144 X / menit irama reguler
 
b.      Pemeriksaan Dalam
·         V / V : Tidak ada kelainan, tampaklendir campur darah
·         Pembukaan : Lengkap
·         Ketuban (-) pecah spontan jam 11.00 WIB, cairan berwarna jernih
·         Penurunan Kepala :H IV, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang menumbung

3.      Assesment
G1 P0A0 parturien aterm kala II fase aktif,keadaan ibu dan janin baik dengan kemajuan
persalinan normal.
4.      Planning
·         Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga.
·         Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu à ibu ingi didampingi
suaminya.
·         Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman à ibu ingin posisi
setengah duduk.
·         Membibing meneran pada saat ada HIS dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran.
·         Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik.
·         Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu.
·         Menawarkan minum disela HIS à ibu minum ± 100 cc air teh manis.
·         Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan kelangkapan lainnya untuk ibu dan bayi à
partus set dan kelengkapan lainnya lengkap.
·         Menolong persalinan secara APN à jam 11.30 WIB bayi lahir spontan segera menangis jenis
kelamin laki-laki.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala III

Tanggal : 10 oktober 2010
Jam : 11.30 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju. Sumedang

1.      Data Subjektif

Ibu mengatakan mules
2.      Data Objektif
Keadaan umum ibu baik, plasenta belum lahir.

3.      Assesment
P0A0 parturien aterm kala III keadaan umum ibu baik

4.      Planning
·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
·         Memastikan kandung kemih kosong à kandung kemih kosong.
·         Memastikan janin tunggal à janin tunggal.
·         Melakukan manajemen aktif kala III :
·         Memberitahukan ibu akan disuntik
·         Menyuntik Oxytocin 10 IU secara IM
·         Melakukan PTT, dengan menahan uterus kearah dorso cranial
·         Melahirkan plasenta à jam 11.40 WIB placenta lahir secara spontan
·         Pengeluaran darah pervaginam à pengeluaran darah ± 300 cc.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV

Tanggal : 10 oktober 2010
Jam : 10.30 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju. sumedang
1.      Data Subjektif :

2.      Data Objektif

Jam 10.30 WIB placenta lahir spontan, pengeluaran darah ± 300 cc

3.      Assesment
P0A0 parturien aterm kala IV keadaan umum ibu baik

4.      Planning
·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
·         Melakukan massage uterus à kontraksi uterus baik
·         Memeriksa robekan jalan lahir à tidak ada laserasi
·         Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan massage
uterus jika uterus kurang baik à respon ibu baik dan mau mengikuti cara untuk melakukan
massge.
·         Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam , kandung kemih dan tanda vital
tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua à hasil terlampir pada patograf.
·         Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang bersih dan kering à ibu
tampak nyaman.
·         Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorine 0,5 % selama 10 menit lalu
memprosesnya.
·         Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan menyusui bayi nya
·         Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
·         Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga.
·         Mengajarkan ibu untuk istirahat, makan dan minum.

Diposkan oleh rhaa ajjah di 19.43

Search...

Pages

 Beranda
 SOAP IBU HAMIL
 SOAP IBU BERSALIN
 SOAP IBU NIFAS
 SOAP BBL
 SOAP KESPRO
 SOAP KB
 SOAP Tumbang
 Gambar Dok. Keb.
 VIDEO KU,
 PhotoQuh.

Archive

 ►  2012 (1)

Blogroll

Free-Widget-Animasi
About Me

qurrotatul aini

Lihat profil lengkapku

Followers

Fish

About

Free Music at divine-music.info

SOAP IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I DATA SUBJEKTIF I. BIODATA

KLIEN SUAMI Nama : Ny. Siti Tn. Udin Umur : 34 th 38 th Suku/bangsa : Betawi/Indonesia
Betawi/Indonesia Agama : Islam Islam Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat kantor : - Jl.merdeka raya Alamat rumah :Jl.H.Jail Rt.04/10 Jl.H.Jail Rt.04/10
II.ANAMNESA Pada Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 02.00 WIB Keluhan Utama : Mules-
Mules Dan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah 1.1 Riwayat Kehamilan Ini : • HPHT :25
Januari 2010 • Haid Sebelumnya : Teratur/Tidak • Lamanya : 7 Hari, Banyaknya : 2x Ganti
Pembalut • Sifat Darah : Cair • Siklus : 28 Hari • Taksiran Persalinan:1 November 2010 • ANC
di dan oleh : PKM Perihati oleh bidan • Frekuensi ANC : berapa kali 15x , teratur/tidak : teratur
1.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya : • Masalah selama kehamilan, kehamilan
muda dan tua hamil muda : mual muntah, hamil tua : sering BAK • Jenis Persalinan :
Spontan/Tindakan/SC • Berat badan bayi terbesar : 3000 kg • Masalah bayi sebelumnya : Tidak
Ada • Komplikasi dalam persalinan: Perdarahan Normal ;Tidak Ada Komplikasi 1.3 Riwayat
penyakit yang pernah diderita • Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak • Hipertensi : Ya/Tidak •
Diabetes mellitus : Ya/Tidak • Anemia berat : Ya/Tidak • Gangguan Jantung : Ya/Tidak •
Gangguan GInjal : Ya/Tidak 1.4 Riwayat Psikososial • Emosi : Stabil • Respon Terhadap
Persalinan : Senang bercampur cemas dan takut • Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua :
Baik/Baik • Jenis Kelamin Yang Di Inginkan : Sama Saja • Pengambilan Keputusan Dalam
Kelurga : Suami • Status Pernikahan : Nikah Lamanya : 8 Thn • Kepercayaan Yang Berhungan
Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN
FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD :
110/70 Mmhg Nadi : 84x/Menit Suhu : 36,40C Pernafasan : 20x/Menit 4. BB : 59 Kg TB: 159
Cm Kenaikan BB Selama Hamil: 10 Kg 5. Muka : Pucat/Tidak : Tidak Pucat Odema/Tidak :
Tidak Odema 6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera: Icterik/Tidak 7. Payudara • Mamae :
Membesar Ya Simetris : Ya • Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak • Areola : Hiperpigmentasi : Ya •
Papilla Mamae : Menonjol : Ya • Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Ya 8. Abdomen • Inspeksi o
Membesar,Dengan Arah : Memanjang/Melintang o Luka Bekas Operasi/SC : Tidak Ada o
Gerakan Janin : Ada • Palpasi o Leopold I TFU: ½ px-pusat (Mc.Donald: 32 cm) Pada fundus
uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan
: teraba 1 tahanan keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin o Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o
Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III) • Auskultasi o DJJ :
Frekuensi : 140x/Menit Intonasi: Kuat Teratur /Tidak : Teratur o Punctum Maksimum: 1 Tempat
Di Kuadran Kanan Bawah Pusat 9. Ekstremitas Atas Dan Bawah Atas :Simetris: Ya/Tidak
Oedema:Ya/Tidak Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak Varises: Ya/Tidak Reflek
Patella : Kanan : (+) Kiri : (+) 10. Ano-Genital o Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem
(Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis (Tidak), Tidak Ada Kelainan o Pengeluaran : Lendir
Campur Darah o Pemeriksaan Dalam: - Portio : Arah - Penipisan : 60 % - Pembukaan : 6 Cm -
Ketuban : positif - Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin - Petunjuk : UUK kanan depan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah : Hb: 12 gram % , Gol Darah : O Rhesus : (+) Dll :
tidak ada 2. Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif 3. Lain-lain : tidak ada ASSESMENT /
DIAGNOSA Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal Janin hidup
tunggal intrauterine persentasi kepala PLANNING  Melakukan inform concent untuk tindakan
pertolongan persalinan normal à suami telah tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongna
persalinan normal  Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini
bahwa ibu dalam masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik  Memenuhi
kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih à ibu telah
menghabiskan 1 gelas teh manis  Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan
dengan mempersiapkan suami atau keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani
suaminya  Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan
menarik napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan
teknik relaksaasi yang diajarkan  Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat
penurunanan kepala dengan jalan-jalan sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalan-
jalan disekitar ruangan  Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4
jam, pernapasan tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit  Mempersiapkan alat
dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin, metherghin) à alat dan obat
sudah dipersiapkan  Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata,
celemek, sepatu bot) à alat-alat sudah dipersiapkan  mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam
lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II

KALA II DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.00 wib Keluhan : mules
semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan umum : baik 3. Tanda-tanda
vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen •
Inspeksi o Membesar,dengan arah : memanjang/melintang o Luka bekas operasi/SC : tidak ada o
Gerakan janin : ada • Palpasi o Leopold I TFU: 3 jari atas pusat (Mc .Donald: 30 cm) Teraba 1
bagian besar, lunak agak bulat, tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan : teraba 1 tahanan
keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin Leopold III Bagian terendah
janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o Leopold IV Bagian
terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5 HIS : frekuensi : 4x /10 menit kekuatan : Kuat
Lama : 50 detik relakasasi : baik • Auskultasi o DJJ : frekuensi : 140x/menit Intonasi: Kuat
Teratur /tidak : teratur o Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat 5. Ano-
genital o Vulva/Vagina : Odema/ tidak o Pengeluaran : lendir darah + air-air o Periksa dalam : -
Portio : tidak teraba - Penipisan : 100% - Pembukaan : lengkap - Ketuban : negative, warna
jernih - Bagian bawah teraba : kepala janin - Petunjuk : UUK kanan depan Bagian lain : tidak
ada ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala II Janin : hidup
tunggal intrauterine presentasi kepala PLANNING  Memberitahu ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah mulai bias mengedan 
Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan à ibu
didampingi suami dalam proses persalinan  Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan
penolong menyiapkan diri  Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari : a.
Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu à ibu merasa nyaman denagn posisi
setengan duduk b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar à ibu meneran dengan benar c.
Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi minum à ibu telah
meminum teh manis hangat d. Menolong kelahiran bayi e. Melakukan IMD dengan
menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir Partus jam 06.10 wib , AS : 9/10 ,
BB/PB : 3300 gram / 48 cm Jenis kelamin : ♂

KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal :25-oktober-2010 pukul : 05.15 wib Keluhan : Ibu
mengatakan masih terasa mules DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran :
Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg Nadi:
84x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : Sepusat Kontraksi
Uterus : Baik Kandung Kemih : Penuh/Tidak 5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta : Semburan
Darah Tiba-Tiba Tali Pusat Memanjang Uterus Membulat 6. Ano-Genital Pengeluaran
pervaginam : darah 7. Data bayi : Lahir jam 05.10 wib , AS : 9/10 Bayi sehat berada di dekapan
Ibu ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu P2A0 Inpartu Kala III PLANNING  Melakukan
manajemen aktif kala III a. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai
kontraksi uterus à tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik b. Memberitahu ibu bahwa ibu
kan disuntik c. Menyuntikan oksitoksin 10 IU d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta à
uterus membulat, tali pusat memanjang, dan semburan darah yang mendadak dan singkat e.
Melakukan perenggangan tali pusat terkendali f. Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand
andrew pukul 05.25 WIB g. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menit h.
Menilai kelengkapan plasenta à kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali pusat ± 50 cm,
berat plasenta ± 500 gr, tebal ± 2,5 cm, diameter ±20 cm, insersi marginalis  Menilai kontaksi
uterus à uterus berkontraksi dengan baik

KALA IV DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.40 WIB Keluhan : Ibu
mengatakan masih merasa lemas DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran :
Compos Mentis 2. Keadaan umum : Baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi:
82x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 20x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : 1 jari dibawah
pusat Kontraksi Uterus : baik Kandung Kemih : Penuh/tidak 5. Ano-Genital Pengeluaran
pervaginam : lochea rubra ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu P2A0 partunent kala IV PLANNING
 Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari : a. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap
 baik b. Menilai apakah ada robekan jalan lahir à tidak ada robekan c. Mengobservasi keadaan
umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya à hasil pemeriksaan ibu dalam
batas normal d. Mengobservasi suhu setiap 2 jam  Membersihkan ibu dari darah, lendir dan
cairan ketuban dengan air DTT  Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti
pakaian ibu à ibu merasa lebih nyaman  Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air
klorin  Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi 
Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya à ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering
mungkin  Menganjurkan ibu untuk istirahat à ibu bersedia tidur karena lelah

Minggu, 16 September 2012

CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. D G3P2A0

DI RS KOTA B

Hari / tanggal pengkajian        : Jum’at / 6 Juli 2012

Waktu Pengkajian                   :

Tempat Pengkajian                  : Ruang VK RSKIA Kota Bandung

Identitas

           

Istri

-          Nama               : Ny. D

-          Usia                 :

-          Suku                : 

-          Agama             : 

-          Pendidikan      :
 -          Pekerjaan         :

Suami

Sunda

Islam
 Tanggal 6 Juli 2012 pukul ...............

S          : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu
mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah
keluar dari jalan lahir.

HPHT  :

ANC teratur  bidan.

Riwayat obstetri

Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran.

Riwayat Penyakit terdahulu    :

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat
alergi obat.

O         : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit,

Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis)

TFU :               , puki, U: 3/5 bagian, TBJ:                  , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat.

VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0.

USG : -

CTG    : -

A         : G3P2A0 parturient .................  minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal
hidup.

P         : jam.............

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.

2.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu mengerti.

 3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mau makan dan minum.

4.      Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. Ibu mengerti.

5.      Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu. Ibu merasa nyaman.

6.      Melakukan observasi TTV, his, dan DJJ. Observasi telah dilakukan.

Jam.................

S          : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. Ibu mengatakan mulasnya semakin
sering dan kuat.

O         : K/U: baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,8 0C.

DJJ: 144x/menit, his: 4x10’/45”kuat

VT: v/v: t.a.k , portio : tipis, Ø: lengkap, ket: (-), ↓Kep: St.+5.

A         : parturient .................  minggu kala II

Janin tunggal hidup, presentasi kepala.

P         : Jam.......................

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti

2.      Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri, terutama jika dalam keadaan mulas. Ibu mengerti.

3.      Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. Kandung kemih terpantau
dengan baik.

4.      Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan, suami da
keluarga mengerti.

5.      Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik, teknik mengatur nafas. Ibu dapat
melakuka dengan baik.

6.      Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum. Ibu mau minum,
dibantu oleh suaminya.

7.      Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan. Melakukan stenneng, tindakan
biparietal, memeriksa lilitan tali pusat, sangga susur, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya.
Bayi lahir dalam waktu ± ................... menit.

8.      Bayi lahir spontan jam ................ , langsung menangis, laki – laki.
 9.      Meletakkan bayi pada perut ibu, mengeringkan bayi, mengganti kain untuk bayi.

Jam....................

S          : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. Ibu mengatakan masih merasa mulas.

O         : k/u: baik, TFU: sepusat, kontraksi: baik, palpasi: tidak terdapat janin kedua.

A         : P3AO Kala III

P         : jam....................

1.      Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan. Ibu mengerti.

2.      Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM. Pitocyn sudah disuntikkan.

3.      Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Sudah dilakukan.

Jam................

1.      Melakukan PTT. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat memanjang, uterus
membulat.

Jam..................... plasenta lahir lair spontan, lengkap, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 32 cm, insersi
tali pusat centralis.

2.      Melakukan massase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal.

Jam ...............

1.      Mengajarkan ibu massase uterus. Ibu dapat melakukannya.

2.      Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. Tidak ada robekan.

Jam .................

S          : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit.

O         : k/u: baik, TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, R: 22x/menit, S: 36,9 0C.

TFU: sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, perdarahan: normal, lochea: rubra, perineum:
utuh, tidak ada laserasi.

A         : P3A0 kala IV

 P          : jam.................

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.

2.      Melakukan dekontaminasi alat. Sudah dilakukan.

3.      Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. Telah dilakukan.

4.      Melakukan observasi kala IV. Hasil observasi terlampir dalam partograf.

5.      Mendeteksi tanda bahaya nifas. Sudah dilakukan.

6.      Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. Ibu mau makan dan minum.

7.      Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Ibu mengerti.

8.      Melakukan pendokumentasian. Telah dilakukan.