CONTOH ASKEB INC FISIOLOGI

08.22 | Diposting oleh Andiin surya |

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN KALA I-IV NY. S

FISIOLOGI DENGAN PERSENTASE BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR
TANGGAL 15 OKTOBER 2014

No. register :
Tanggal Masuk :15 oktober 2014, Pukul 03.30 wita
Tanggal Pengkajian :15 oktober 2014, Pukul 19.00 wita
Tanggal Partus : 15 oktober 2014, Pukul 11.45 wita
Nama pengkaji : ANDI ASWINDA

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas klien/ suami
Nama : Ny S/ Tn S
Umur : 21 tahun/23 tahun
Nikah :1x/ 7 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama :Islam/ Islam
Pendidikan : tidak sekolah/SMA
Pekerjaan : IRT/Buruh harian
Alamat : jl. Veteran selatan Lr.1 , Makassar

B. Tinjauan Kartu ANC

GIII PII AO, HPHT tanggal 15 januari 2013, HTP tanggal 15 Oktober 2014,
pergerakan pertama kali dirasakan sejak bulan mei 2014 paling kuat bergerak
disebelah kanan ibu , pemeriksaan kehamilan 3 kali selama hamil
1 x trimester 1 : 26 januari 2014
1x trimester 2 : 28 april 2014
2 x trimester 3 : 30 juli dan 26 agustus 2014
o TT 1: 28 april 2014
o TT 2 : 30 juli 2014
o BB : 50 Kg
o TB : 156 cm

C. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28 30 hari
- Lamanya : 4-7 hari
- Dismanorhe : tidak ada

D. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan kontrasepsi Pil dan KB suntik 2 tahun yg lalu

E. Riwayat kesehatan lalu dan sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, hepatitis, DM, asma, malaria,
thypoid, PMS, riwayat operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap
makanan, riwayat kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan.

F. Riwayat psikososial, spiritual dan ekonomi

1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan
2. Ibu dating didamping suami dan keluarga
3. Hubungan ibu dan keluarga baik
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga secara musyawarah dan mufakat
5. Ibu selalu berdoa agar keadaannya dan bayinya baik dan persalinan dapat
berlangsung normal
6. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari, biaya persalinan
ditanggung oleh suami dan dibantu dengan menggunakan jamkesda.

G. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
Ana Tahu UK penolon Jenis PB/BB Sex Lama Keada
Persalin Menyu
k n g an
an sui
Ke
1 2010 Atere Bidan Spontan 50 cm/ LK baik Baik
m 3000
gram
2 2012 Atere Bidan Spontan 48 cm/ L Baik Baik
 m 2700 K
gram

H. Riwayat persalinan Sekarang

Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 15 oktober 2014 Pukul 03.00
Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul, semakin
lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan
menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 04.00 wita15 oktober

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik
2. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah :100/80 mmHg
b. Nadi :80x/ menit
c. Suhu :36,60c
d. Pernapasan :20x/ menit
e. LILA : 24 cm

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak
ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah
muda, sclera putih
4. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan
kelenjar tyroid.
5. Payudara : Payudara simetris. Tidak ada massa dan nyeri tekan,
Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet
6. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra
dan striae albican, Tonos otot perut tampak kendor
a. Palpasi
Leopold I :32 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP Sudah masuk dalam panggul
b. TFU : 32 cm
c. LP : 87 cm
d. TBJ : TFU x LP
: 32x 87 = 2784 gram
e. His : 3x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur
f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi
133x/ menit
7. Pemeriksaan dalam vagina/ VT
Tanggal 15 oktober 2014, Pukul 04.45 wita
a. Vulva/ vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tipis
c. Pembukaan 6 cm
d. Ketuban (+)
e. Presentasi kepala
f. Posisi UUK kiri depan, tidak ada molage
g. Penurunan kepala Hodge III
h. Tidak ada penumbungan
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lendir bercampur darah
8. Anus
Tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
10. Pemeriksaan Lab
-
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
GII, PI,AO Gestasi 39 minggu , situs memanjang, punggung kiri, presentasi
kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik.
1. GII PI A0
Data subjektif : Hamil ke tiga dan tidak pernah keguguran
Data objektif : Tonus otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan
striae albican.
Analisa dan interpretasi data :
a. Tonus otot tampak kendor karena pembesaran perut dan peregangan otot-otot
kehamilan yang lalu.
b. Adanya line nigra dan striae albican disebabkan karena terjadinya
hyperpigmentasi kulit oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH)
lobus hypofisis anterior dan pengaruh kelenjar supra renalis yang meningkat
 setelah persalinan, striae livide ini akan berubah warna menjadi putih yang
disebut striae albicans ( prawirohardjo sarwono, 2002 ).
7. Gestasi 39 minggu
Data subjektif : HPHT tanggal 15 januari 2013
Data Objektif : TFU 32 cm
Analisa dan interpretasi data :
Dari HPHT tanggal 15 januari 2013sampai tanggal pengkajian tanggal 15
oktober 2014, maka umur kehamilannya 39 minggu, di hitung dengan
menggunakan rumus neagle. usia kehamilan sesuai dangan tinggi fundus uteri
yaitu usia Gestasi 39 minggu, TFU 32-38 cm. (prawirohardjosarwono ilmu
kebidanan hal 186 ). Menurut Mc Donald tuanya kehamilan dalam bulan dapt
diukur dengan rumus Jarak Fundus Sympisis (TFU) dalam cm dibagi 3,5
( Sinopsis Obstetri Fisiologi).

2. Situs memanjang/ Punggung kiri

Data subyektif : pergerakan janin dirasakan kuat disebelah kanan perut ibu
Data obyektif : palpasi Leopold
opold 1 : bokong
opold 2 : puki
opold 3 : kepala
opold 4 : sudah masuk dalam panggul
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold 2, apabila teraba punggung di sebelah kiri perut ibu
berarti situs memanjang, sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berarti
situs melintang (manuaba, ibg, 1998 ).

3. Presentasi kepala
subyektif : sering dirasakan ada gerakan menendang pada sebelah kiri
perut
Data obyektif : palpasi Leopold III teraba kepala dibagian terendah
Analisa dan interpretasi data :
Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras, melenting pada sympisis
dan pada fundus teraba bagian lunak, kurang melenting, dan kurang bundar,
presentase janin dalam rahim adalah presentase kepala karena berat kepala lebih
 besar dari bokong, dan menurut teori akomodasi bahwa bentuk uterus yang
sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar
berada diatas ruangan yang lebih luas, kepala menyesuaikan diri dengan
ruangan yang lebih kecil pada pap ( prawirohardjo sarwono , 1999 ).

4. BDP
Data subyektif : -
Data obyektif : palpasi Leopold IV ; kepala sudah masuk dalam panggul

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi Leopold IV teraba bagian keras, bulat dan melenting dan kedua
tangan tidak bisa bertemu ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam
panggul (manuaba ibg 1998 hal 136 ).

5. intrauterine
Data subyektif : ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
Data obyektif : ibu tidak pernah merasa nyeri hebat saat dipalpasi
Analisa dan interpretasi data :
Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah
kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan
berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri (manuaba,
IBG, 1998 )

6. Tunggal/ Hidup
Data subyektif : janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kanan
Data obyektif :
Leopold 1 : 3 jrb px
Leopold II : PUKI
pold III : kepala
133x/i terdengar kuat dan teratur
Analisa dan interpretasi data :
a. teraba satu bokong, satu punggung, dan satu kepala, menandakan janin tunggal
( ilmu kebidanan, hal 129).
b. Teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada
kuadran bawah perut, bagian bokong pada kuadran atas perut, pada kehamilan
 tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10
denyutan permenit (sarwono, 1999 ).
7. Inpartu kala I fase aktif
Data Subjektif : Ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang disertai
pelepasan cairan ketuban
Data Objektif : Pembukaan 6 cm
Penurunan kepala 2/5, Hodge III
Ketuban (+)
Pelepasan lendir dan darah

Analisis Dan Interpretasi Data :

a. Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus ke belakang disertai
pelepasan lendir dan darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai
membuka dan mendatar. (Sinopsis Obstetsri, hal 94).
b. Pembukaan serviks 6 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan 4-
10 cm.
c. Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala hampir sejajar dengan pinggir atas
sympisis dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala Hodge III.

8. Keadaan ibu dan janin baik

Keadaan ibu baik
ta Subjektif : -
ta Objektif :
1. Keadaan umum baik
2. Konjungtiva merah muda, sklera putih
3. Tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan kaki
4. TTV
 TD : 100/80 mmhg
N : 80x/menit
S : 36,6 C
P : 20x/menit

Analisis dan interpretasi data

Tidak adanya preeklampsi/eklampsi, anemia, hiperemesis gravidarum,
dimana TTV dalam batas-batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada
edema pada wajah, tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

b. Keadaan janin baik

a Subjektif : Ibu merasakan gerakan janin yang kuat
a Objektif : Pada palpasi teraba pergerakan janin
DJJ 133 x/menit terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisis Dan Interpretasi Data
Pada pemeriksaan Leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi
DJJ terdengar 133 x/menit, hal ini menandakan janin dalm keadaan baik.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala I fase aktif berlangsung normal
2. Keadaan ibu baik
3. Keadaan janin baik
 Kriteria
4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.
o Kriteria :
- Pembukaan lengkap paling lambat 4 jam kemudian yaitu pukul 12.35 wita di

sertai dengan penurunan kepala 0/5, his semakin sering, durasi semakin lama,
interval semakin pendek, frekuensi semakin bertmbah dalam 10 menit.
- Tanda tanda vital dalam batas normal :
TD :sistol = 90-120 mmHg kenaikannya tidak > 15 mmHg, Diastol = 60-
90 mmHg kenaikannya tidak > 10 mmHg,
suhu = 36,5 -37C kenaikannya tidak > 1C,
Nadi = 60-100 x/i,
Pernapasan = 16-24 x/i,
kandung kemih tetap kosong, minum 150cc / 1 jam.
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x/menit, ketuban
pecah pada pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan warnanya jernih,
penyusupan kepala tidak ada.
- Kadang ibu mengeluh kesakitan

B. Rencana Tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan , ibu dan keluarga merasa
lebih tenang mengetahui keadaannya.
2. Jelaskan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga
Rasional : dengan adanya nyeri menandakan adanya kemajuan persalinan
dan mengurangi kecemasan yang dapat mengganggu proses persalinan.
3. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman pada ibu dan dapat menghambat penurunan kepala janin.
4. Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman.
Rasional : asuhan sayang ibu.
5. Anjurkan ibu bernafas panjang saat ada kontraksi.
 Rasional : menarik napas panjang lewat hidung dan di hembuskan lewat
mulut akan meningkatkan suplai O2 sehingga mengurangi rasa sakit dan dapat
mengalihkan perhatian pada nyeri tersebut.
6. Beri support dan motivasi pada ibu.
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu di harapkan ibu
tetap optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayi.
7. Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah
dehidrasi.
8. Setiap 30 menit observasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit,
pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada
indikasi.
Rasional : memantau keadaan ibu dan janin, serta melakukan VT untuk
mengetahui keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan.
9. Isi lembar patograf
Rasional : dengan patograf dapat memantau kemajuan persalianan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 oktober 2014 , pukul 09.45 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa keadaannya
dan keadaan bayinnya baik
2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya
5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.
6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih
tenang menghadapi proses persalinan.
7. memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air
putih.
8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1
menit, pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada
indikasi.
1. TD : 100 / 80 mmHg
2. N : 80 x/i
3. S : 36,6 C
4. P :20X/i
5. DJJ :133x/i
6. HIS :3X10 (30-35)
- Melakukan pemeriksaan VT Pukul 09.45 wita
- Vulva/ vagina tidak ada kelainan
- Portio lunak dan tipis
- Pembukaan 10cm
- Ketuban (+)
- Presentasi kepala
- Posisi UUK kiri depan, tidak ada molage
- Penurunan kepala Hodge III
- Tidak ada penumbungan
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir bercampur darah
9. Mengisi lembar partograf.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 15 oktober 2014
- Keadaan ibu dan janin baik
- Kala 1 berlansung normal ( 3 jam )
- Ibu beradaptasi dengan rasa nyeri
- Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk mengedan
- Tampak vulva perineum menonjol
- HIS 3x10 ( 30-35)
- Ketuban pecah berwarna jernih 11.30 wita
 Pemeriksaan dalam jam 11.30 wita
o Vulva/ vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban (-)
o Presentasi kepala
o depan, tidak ada molage
o Penurunan kepala Hodge IV
o mbungan
o Kesan panggul normal
o bercampur darah
pemantauan terlampir dalam lembar patograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

NY.S INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI PKM MINASA UPA MAKASSAR
TANGGAL 15 OKTOBER 2014

No. register :
Tanggal Masuk : 15 oktober 2014, Pukul 03.30 wita
Tanggal partus : 15 oktober 2014, Pukul 19.00 wita
Tanggal Pengkajian : 15 oktober 2014, Pukul 11.45 wita
Nama pengkaji : ANDI ASWINDA

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI

A. Identitas klien/ suami
Nama : Ny S / Tn S
Umur : 21 tahun/23 tahun
Nikah : 1x/ 7 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : tidak sekolah/ SMA
Pekerjaan : IRT/Buruh harian
Alamat : jl. Veteran selatan Lr.1 , Makassar

DATA SUBJEKTIF (S)

 Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 15 oktober 2014 Pukul
03.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul,
semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah
pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 04.00 wita15
oktober . terakhir istirahat pukul 23.00 Wita, terakhir makan pukul 23.00 wita,
Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Mei 2014 sampai sekarang
dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan. Riwayat kehamilan dan
persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda-
tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM,
asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi
terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga
senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan
keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara
musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan
normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari hari, biaya persalinan
ditanggung oleh suami.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik
2. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah :100/80 mmHg
b. Nadi :80x/ menit
c. Suhu :36,60c
d. Pernapasan : 20x/ menit
3. Kepala dan wajah :Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak
ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah
muda, sclera putih
4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limped
an kelenjar tyroid.
5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan,
Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet
6. Abdomen :Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan
striae albican, Tonos otot perut tampak kendor
a. Palpasi
Leopold I :3 jr bpx
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Sudah masuk dalam panggul)
b. TFU : 32 cm
c. LP : 87 cm
d. TBJ : TFU x LP
: 32x 87 = 2784 gram
e. His : 3x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur
f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi
133x/ menit
g. Perlimaan 2/5
7. Pemeriksaan dalam vagina/ VT
Tanggal 15 oktober 2014
a. Vulva/ vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tipis
c. Pembukaan 6 cm
d. Ketuban (-) negative
e. Presentasi kepala
f. Posisi UUK kiri depan, tidak ada molage
g. Penurunan kepala Hodge III
h. Tidak ada penumbungan
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lendir bercampur darah
8. Anus
Tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
10. Pemeriksaan Lab :
ANALISA (A)
GII, PI,AO gestasi 40 minggu, 5 hari, situs memanjang, punggung kiri,
presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif,
keadaan ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 oktober 2014
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa keadaannya
dan keadaan bayinnya baik
2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya
5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.
6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih
tenang menghadapi proses persalinan.
7. memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air
putih.
8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1
menit, pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada
indikasi.
1. TD : 100 / 80 mmHg
2. N : 80 x/i
3. S : 36,6 C
4. P :20X/i
5. DJJ :133x/i
6. HIS :3X10 (30-35)
7.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

NY.S INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB
dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol
2. Vulva terbuka
3. Ibu tampak ingin meneran
4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik
5. VT II tanggal 15 oktober 2014 11.30 Wita
a. Porsio : Tidak teraba
b. Ketuban : Utuh
c. Pembukaan serviks : lengkap
d. Presentasi : Kepala
e. Posisi : UUK dibawah simfisis, tidak ada molage
f. Penurunan kepala : Hodge IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Pelepasan : ketuban jernih

ANALISA (A)
Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 oktober 2014 11.30 Wita
1. Menyiapkan alat partus;
2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri
3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk
mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya.
4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap.
5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his
6. Memberikan minum pada ibu diantara his dgn minum teh manis pada ibu
diantara his 150cc.
7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan
melipat sepertiga bagian di bawah bokong.
8. Memakai handscoen
9. Menolong melahirkan kepala, membersihakan mulut, hidung dan muka bayi
dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada
lilitan tali pusat
10. Menunggu putaran paksi luar secara spontan
11. Melahirkan bahu secara biparietal.
12. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 11.45 wita secara
spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis
kelamin perempuan.
13. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan
handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya
14. Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

NY.S INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah
masih terasa.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Tanggal 15 oktober 2014 11.45 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-
laki BBL 3100 gram, PBL 46cm, Apgar 8/10
2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
4. TFU setinggi pusat
5. Tampak semburan darah dari jalan lahir.

ANALISA (A)
Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 oktober 2014 Pukul 11.45 Wita
1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas
4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama,
memotong tali pusat.
5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva
7. Melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara
dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 11.50 wita.
8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan
bundar, TFU setinggi pusat.
9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu
masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat.
10. Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum utuh, tidak ada robekan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NY.S INPARTU KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senabg
dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 11.50 Wita
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Perdarahan 50 cc
5. Kandung kemih kosong
6. TTV
a. Tekanan darah : 100/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Suhu : 36.50 c
d. Pernapasan : 20x/ menit
7. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV, rupture tingkat 1 , Keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 Oktober 2014. Pukul 13.50 Wita
1. Melakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp
2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.
3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan 50 cc.
4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada jam kedua; terlampir dalam partograf
5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong.
6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah
direndam selama 10 menit.
7. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi; bahan yang terkontaminasi telah
dibuang di tempat sampah medis.
8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu;
ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.
9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan
larutan klorin 0,5 %.
10. Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air
sabun di bawah air mengalir.
11. Melengkapi partograf.