ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “R” DENGAN POST PARTUM HARI KE II

DI PUSKESMAS SENDANA II

TANGGAL 6 APRIL 2010

NO. INDEKS :000-

TANGGAL PARTUS : 03-04-2010 jam 20.00 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN :06-04-2010 jam 10.00 WITA

NAMA PENGKAJI : TRIWAHYU NINSI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri /Suami

Nama : Ny “R”/Tn “S”
Umur : 19 thn / 24 thn
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Menikah :1x lamanya ±2 thn
Alamat : Lombo’na
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen
2. Riwayat keluhan utama
 Nyeri timbul akibat pasca persalinan tanggal 6-4-2010 pukul
 Sifat keluhan hilang timbul
 Faktor pencetusnya adalah pasca persalinan
 Aktifitas terganggu akibat keluhan
 Usaha klien mengatasi keluhan,klien hanya mengeluh dan berbaring di tempat
tidur .
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan dalam
keluarga .
  Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat – obatan.
 Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit.
C. Riyawat Reproduksi
1. Riwayat Haid
 Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 28-30 hari
 Durasi : 7 hari
 Tidak ada riwayat dismenore
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
 GI PO AO
 HPHT : 18-7-2009
 HTP : 25-4-2010
 Pergerakan janinnya dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan.
3. Riwayat Ginekologi
 Ibu tidak pernah mengalami
4. Riwayat KB
 Belum pernah menjadi akseptor KB
5. Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang

KALA I

 Tanggal 6-04-2010 pukul 10.00 wita ibu merasakan nyeri perut tembus
kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah.
 His dirasakan mulai tanggal 12-04-2010 ,pukul 04.00
 Respon ibu terhadap nyeri : ibu meringis dan gelisah
 Pembukaan lengkap 10 cm pukul 19.430 wita.

KALA II

 Ibu melahirkan tanggal 03-04-2010 pukul 13.00 pukul 20.00 wita

 Bayi lahir pukul 20.00
 BB : 2800 gram
 PB : 40 cm
 Tempat bersalin di rumah
  Penolong bersalin adalah bidan dan mahasiswa
 Jenis persalinan : spontan

KALA III

 Plasenta dan selaput lahir lengkap

 Kontraksi uterus baik
 Jumlah perdarahan kurang lebih 150 cc

KALA IV

 Jumlah perdarahan seluruhnya kurang lebih 250 cc

 Ibu mengatakan perutnya mules
 TTV :
TD : 120/80 mmHg S :36,5`C
N : 78x/i P : 20x/i
D. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola makan : Nasi,Ikan ,Sayur
 Frekuensi 3x/hari
 Minum Air putih : 6-8 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
 BAB
 Frekuensi : 1x/hari , warna : kuning
 Konsistensi : lembek ,keluhan : tidak ada
 Perubahan post partum : ib belum pernah BAB
 BAK
 Frekuensi : 5-6x/hari
 Warna : kuning muda
 Keluhan : tidak ada
 Perubahan post partum : tidak ada
3. Istirahat
 Tidur siang : tidak menentu
 Tidur malam : 22.00-05.00 wita
  Perubahan post partum : ibu kadang terganggu saat nyeri dan saat bayinya
menangis.
4. Personal hygiene
 Mandi : 2x/hari,pakai sabun mandi
 Sikat gigi : 2-3 x/hari menggunakan pasta gigi
 Ganti pakaian : setiap kali mandi
 Kebersihan genetalia dan anus : dibersihkan setiap kali BAB dan BAK
 Perubahan post partum : ibu belum bisa melakukan kegiatan dengan
sendirinya.
5. Data sosial ekonomi
 Ibu menikah 1x dengan suaminya sekarang,lamanya kurang lebih 2 tahun
 Ibu suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilanya sekarang
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat terlarang
6. Data psiologi/sosiologi
 Harapan ibu agar dapat segera melakukan aktifitas sendiri
 Hubungan dengan suami anak dan keluarga lainnya baik
 Ibu dan keluarag sengan dengan kelahiran bayinya
7. Data spiritual
 Ibu menyerahkan sepenuhnya pada yang kuasa yaitu ALLAH SWT
 Klien selalu berdoa agar persalinannya berjalan lancar
8. Pemeriksaan fisik
 Kedaan umum ibu baik
 Kesadaran composmentis
 TB : 159 cm BB : 52 kg
 TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36,5`C
N : 79x/i P : 20 x/i
 Keadaan kepal dan rambut :
- Rambut : hitam,lurus, dan bersih
- Kepala : bersih , dan tidak ada nyeri tekan
9. Wajah dan muka
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada oedem
 Ekspresi wajah meringis
10. Mata
 Skelera mata putih
 Konjunctiva merah muda
11. Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada polip
 Tidak ada sekret
12. Mulut dan Gigi
 Gigi tanggal satu bagian belakang bawah
 Terdapat caries
 Mulut bersih dan tidak berbau
13. Telinga
 Simetris kiri dan kanan
 Telinga nempek bersih
14. Leher
 Tidak ada pembesaran limfedan kelenjar tyroid
 Tidak ada nyeri tekan
15. Dada dan payudara
 Insfeksi : simetri kiri dan kanan ,keadaan puting menonjol dan areola mamae
hyperpigmentasi.
 Palpasi : ada pengeluaran kolostrum bila puting ditekan, payudara terasa
lembek,puting susu tidak lecet.
16. Abdomen
 Inspeksi : nampak striae albikans , simetris kiri dan kanan
 Palpasi : kulit hangat sesuai suhu tubuh ,dan TFU setinggi pusat kontraksi
uterus baik.
17. Genetalia
 Dianjurkan ganti pembalut 3x sehari
 Nampak pengeluaran darah
  Tidak ada varices
18. Ekstremitas
 Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan dan tidak ada varices
 Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada oedem
 Perpusi : refleks patella kiri dan kanan
19. Pengobatan
 Asam mefenamat : 3x1
 Methil ergometrine

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Partum hari I

D/S :

 Ibu mengatakan melahirkan tanggal 3-4-2010 pukul 20.00 wita dengan persalianan
normal
 Ibu mengatakan ini persalinan yang pertama

D/O :

 Tanggal pengkajian 06-04-2010

 TFU setinggi pusat
 TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36,5`C
N : 80x/i P : 20x/i

Analisa dan interpretasi data

Berdasarkan dat,ibu mengatakan melahirkan tanggal 03-04-2010 pukul 20.00 wita

dengan persalinan normal dan pengkajian dilakukan tanggal 06-04-2010 yang menandakan klien
dalam keadaan post partum hari III.
LANGKAH III . ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV . TINDAKAN ENERGENCY

- Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post Partum hari III

Tujuan :

1. Post partum berjalan normal

2. Rasa nyeri dapat teratasi
3. Tidak terjadi infeksi
4. Involusio uteri berjalan normal

Kriteria :

1. Ekspresi wajah ceria

2. Tidak ada tanda tanda infeksi
3. Tidak ada rasa nyeri
4. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg S : 36,5`C
N : 80x/i P : 20x/i

Rencana Tindakan

Tanggal 06-04-2010 pukul 10.00 wita

1. Jalin komunikasi yang baik dengan ibu

Rasional : ibu akan lebih nyaman dan terbuka untuk mengungkapkan keluhan yang
dirasakan.
2. Observasi TFU setiap hari
Rasional : untuk menentukan tindakan selanjutnya jika TFU tidak ada perubahan
3. Observasi TTV
Rasional : merupakan salah satu tindakan untuk mengetahui keadaan umum ibu
 4. Anjurkan ibu untuk masase uterusnya
Rasional : dengan masase uterus dapat merangsang kontraksi uterus sehingga involusio
lebih cepat dan mencegah terjadinya perdarahan
5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : karena dapat memperlancar peredaran darah yang mendukung terjadinya
involusio uteri
6. Anjurkan ibu untuk ganti pembalut tiap kali basah
Rasional : karena pembalut yang basah dan lembap merupakan tempat mikroorganisme
berkembang yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi.
7. Berikan HE tentang kesehatan
Rasional : dengan personal hygiene yang baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan
penyakit kulit.
8. Pemberian antibiotik
Rasional : mencegah infeksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 06-04-2010

1. Menjalin komunikasi yang baik

Hasil : ibu dapat mengungkapkan semua keluhannya
2. Mengobservasi TFU
Hasil : TFU 2 jari bawah pusat
3. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/80mmHg, N : 80x/i,P : 20x/i S : 36,5`C
4. Menganjurkan ibu untuk masase
Hasil : ibu melakukan masase sesuai yang di anjurkan
5. Menganjurkan ibu untuk ganti pembalut setiap kali basah
Hasil : ibu mengganti pembalut setiap kali basah
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu melakukan mobilisasi sedikit demi sedikit
7. Memberi HE tentang personal hygiene
Hasil :ibu mandi 2x sehari
8. Memberi antibiotik
Hasil : ibu memakan obat yang telah diberikan
LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 06-04-2010

1. Post Partum berjalan normal

2. Rasa nyeri pada perut berkurang dimana ibu dapat mengerti tentang nyeri yang dirasakan
3. Tidak terjadi infeksi di tandai dengan :
 Ekspresi wajah ceria
 Tanda tanda infeksi tidak ada
 ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY “R”PADA HARI III
DI PUSKESMAS SENDANA II
TANGGAL 06-04-2010

NO. REGISTER :

TGL. PARTUS : 03-04-2010 pukul 20.00 wita

TGL. PENGKAJIAN : 06-04-2010 pukul 10.00 wita

A. IDENTITAS ISTRI & SUAMI

Nama : NY “R” Nama : TN “S”
Umur : 19 Tahun Umur : 24 Tahun
Nikah / lamanya : 1 kali/ 3 Thn Nikah /lamanya : 1 kali/ 3 Thn
Suku : Mandar Suku : Mandar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Lombo’na Alamat : Lombo’na

SUBYEKTIF ( S )

1. Ibu melahirkan tanggal 03-04-2010 pukul 20.00 wita dengan persalinan normal, spontan.
2. Ini merupakan persalinan yang pertama

OBJEKTIF ( O )

1. PI A0
2. Tanggal pengkajian 06-04-2010 pukul 10.00 wita
3. Nampak pengeluaran Lochec rubra
4. TFU dua jari bawah pusat

- TTV dalam batas normal : TD : 120/80 mmhg S : 36,50C

N : 80 x/I R : 20 x/i

ASSESMENT (A)
Diagnosa : PI Ao, Post Partum hari ke III

PLANNING (P)

1. Menjalin hubungan baik

2. Mengobservasi TTV dan TFU, uterus
H : TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/i
S : 36,5 0C
R : 20 x/i
 TFU : 2 Jbpst
Kontraksi uterus baik
Keadaan umum lemah
3. Menganjurkan Ibu memasaje perut
4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi
5. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya
6. Menganjurkan Ibu cara merawat luka dengan cara aseptik dan septik
7. Menganjurkan Ibu untuk rutin untuk mengganti pembalut
8. Menganjurkan Ibu untuk tidak banyak untuk melakukan pergerakan
9. Memberikan HE tentang personal Hygiene
10. Menganjurkan Ibu untuk Follow up satu minggu kemudian
11. Kolaborasi pemberian obat
12. Mendokumentasikan hasil asuhan