PENDOKUMENTASIAN ANTE NATAL CARE

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Disusun oleh :
Diana Ayu Halimah
Ina Lisnawati
Indri Krisdianti
Nur Ayu Fauziah
Merry Mentari
Windi Wulandari


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
Jl. Raya Rawa Buntu No. 10 BSD CITY SERPONG 15318
Tahun 2011 2012


Kasus :
Pada tanggal 21-03-2011 Ny eni datang ke klinik pada pukul 15.00 wib,
dengan keluhan mulas-mulas sejak pukul 18.00 wib. Ibu mengaku hamil 32
minggu, menstruasi terakhir tanggal 10-08-2012 dan telah melakukan suntik TT
2 kali. Ibu terakhir kali BAB pada pukul 04.00 wib , dan BAK terakhir 04.00 wib
dan ibu mengatakan masih merasakan pergerakan janin. Dari hasil
pemeriksaan keadaan umum ibu baik tetapi konjungtiva pucat, dengan
tekanan darah 120/70 mmhg, suhu 36,5
o
C, pernafasan 20x/menit, dan nadi
80x/menit , dan DJJ 140x/menit. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
nilai HB 6,6gr%.


No. Register :
Tanggal Pengkajian : 21-03-2012
Waktu : 15.00 WIB
Nama Pengkaji :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. Eni Nama Suami : Tn. Muklis
Umur : 20 th Umur : 20 th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Mes CRC Alamat : Mes CRC
No.Telp : 08567216126

B. ANAMNESA
1. Alasan Kunjungan Saat Ini
Kunjungan Pertama : 24-08-2011 Rutin : Rutin
Kunjungan Ulang : Ya Keluhan : Tidak ada
2. Riwayat Kehamilan Saat Ini
a. Riwayat menstruasi
HPHT tanggal : 10-08-2011 Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 4 kali ganti pembalut/hari

Siklus : 28 hari
Konsistensi : Encer
Taksiran persalinan : 17-05-2012
b. Tanda-tanda kehamilan
Hasil test kehamilan : Postive
Tanggal dilakukan test : 24-08-2011
c. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10x /12jam
d. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan(bila ada jelaskan)
Rasa lelah : Tidak ada
Mual/muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Sakit kepal berat/terus-menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal vulva/vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Nyeri kemerahan, tegas pada tungkai : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada



e. Diet/makan : Cukup, 3-4 kali sehari
f. Makanan sehari-hari : Ibu makan dengan menu beragam dengan
porsi : nasi satu piring penuh, lauk-pauk,
sayur dan kadang kadang buah.
g. Pola eliminasi : - BAK : Lebih sering
TM I : 5 10x TM II : 1 4x TM III : 6 10x
Warna kunig jernih, bau khas
- BAB : Normal, 1 2 x/hari, warna kunig,
bau khas, konsistensi lunak.
h. Aktifitas sehari-hari : Ibu melakukan pekerjaan Rumah Tangga
i. Pola istirahat dan tidur : Cukup, malam +8 jam/hari, siang + 2 jam
j. Seksualitas : TM I : 2x/minggu, tidak ada keluhan
TM II : 2 3 x/minggu, tidak ada keluhan
TM III : 2 4 x/minggu, tidak ada keluhan
k. Imunisasi TT 1 : 02-09-2011 TT 4 :
TT 2 : 02-10-2011 TT 5 :
T 3 :
l. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak ada
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
No Tgl/th
Partus
Tempat
Partus
Usia
Kehmlan
Jenis
Partus
Penolong Penyulit JK BB PB
1 Hamil
ini





4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita
Jantung : Tidak ada
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Diabetes : Tdak ada
Hepatitis : Tidak ada
Anemia berat : Ada
Campak : Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Gangguan mental : Tidak ada
b. Perilaku kesehatan
Penggunaan alkohol : Tidak
Obat-obatan/jamu yang sedang dikonsumsi : Tidak
Merokok/makan sirih : Tidak
Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak

5. Riwayat Sosial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Direncanakan
b. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
c. Status perkawinan : Menikah Syah
Jumlah : Kawin 1 kali Lama perkawinan : 1 thn

d. Susunan keluarga yang tinggal dirumah
No Umur Jenis
Kelamin
Hubungan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan Ket
1 20thn Laki-laki suami SMA Karyawan



e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas
yang lalu : Ibu belum pernah menyusui
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada

C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis
Keadaan emosional : Stabil
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 MmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5
o
c
Pernafasan : 20x/menit
c. Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 52 kg
LILA : 24 cm
Berat badan sebelum hamil: 44 kg
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada rontok, rambut lurus,
warna hitam, tidak ada ketombe
Muka : Tidak oedem, tidak ada chloasma
gravidarum
b. Mata
Konjungtiva : Pucat, Anemis
Kelopak mata : Tidak ada odema
Seklera : Putih
c. Mulut/gigi
Lidah dan geraham : Tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak
berdarah
Gigi : Tidak ada caries
d. Leher
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Vena yogularis : Tidak ada sumbatan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
e. Dada dan axilla
Mammae : Simetris,
Membesar : Ya
Simetris : Kanan dan kiri
Benjolan/tumor : Tidak ada

Areola mammae : Bersih, Hiperpigmentasi
Pappila mammae : Bersih, menonjol
Pengeluaran : Belum ada
Strie : Tidak ada
Axilla : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
pembesaran kelenjar lemfe
f. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis gravidarum
Pinggang(nyeri ketuk) : Tidak ada nyeri ketuk
g. Ekstermitas atas dan bawah
Odema : Tidak ada
Homan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : +/+, kanan/kiri
D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran : Ya, sesuai usia kehamilan
Memanjang/melintang : Memanjang
Linea alba/nigra : Linea nigra
Strie albicans/lividae : Tidak ada
Bekas luka operasi/SC : Tidak ada
Gerakan janin : Ada ,normal 10x/12jam

b. Palpasi
TFU : 26 cm
Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting (bokong)
Leopold II : Bagian perut ibu sebelah kanan
teraba keras datar seperti papan
(punggung), sebelah kiri teraba
bagian kecil janin (ekstrimitas). PUKA
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat,
keras, melenting (kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP (konvergen)
Kontraksi : Belum ada
Perabaan janin saat kontraksi : Tidak dilakukan
Pergerakan janin : Positive
TBJ : (26 13 ) x 155=2015 gram
c. Auskultasi
DJJ : Terdengar teratur di punggung kiri
Frekuensi : 136x/menit
Punctum max : Terdengar teratur
Tempat : PUKA, 3 jari dibawah pusat




2. Ano- Genital (Inspeksi)
a. Perineum(lika parut) : Tidak ada
b. Vulva vagina
Warna : Merah muda Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises : Tidak ada
c. Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Konsistensi : - Jumlah : -
Warna : -
d. Kelenjar bartholini
Pembekakan : Tidak ada Rasa nyeri: Tidak ada
e. Anus haemoroid : Tidak ada

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah
Hb : 6,6 gr%
Golongan darah : Tidak dilakukan
2. Urine
Protein : Negatif (-)
Reduksi : Negatif (-)
3. Pemeriksaan penunjang lainnya : Tidak dilakukan





II. INTERPRESTASI DATA/DIAGNOSA
1. Diagnose ibu : Ny Emi Umur 20 thn G
1
P
0
A
0
Hamil 32 minggu
dengan anemia berat.
2. Diagnosa janin : Janin Tunggal Hidup Intra Uterine Presentasi
Kepala
III. POTENSIAL MASALAH
- Pendarahan
- Syok
IV. TINDAKAN SEGERA
- Kolaborasi : dengan Dokter Specialis kandungan
- Rujuk : dilakukan
V. PERENCANAAN
1. Informed consent
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Berikan konseling tentang personal hygine
4. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat
5. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang banyak mengandung zat
besi
6. Beritahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan
7. Berikan tablet Fe, Vit C , Kalk
8. Anjurkan ibu untuk datang 2 minggu kemudian tanggal 22 juni 2009
atau jika ada keluhan segera datang ketenaga kesehatan terdekat
9. Lakukan dokumentasi

VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan informed consent.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia kehamilan 32
minggu serta ibu dan janin dalam keadaan baik.
3. Memberikan konseling tentang menjaga kebersihan tubuh terutama
Pada lipatan kulit bawah payudara, ketiak dan daerah arogenital
dengan cara mandi 2x sehari serta mengganti pakaian dalam 2x
sehari atau sesering mungkin bila ibu merasa lembab atau basah.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup tidur siang 2
jam, malam 8 jam.
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan makanan yang
mengandung zat besi seperti bayam, daun singkong dll.
6. Memberikan ibu tablet Fe 1x1/ hari diminum pada malam hari
bersamaan dengan vit C, kalk 1x1/hari.
7. Memberitahukan pada ibu mengenai tanda-tanda bahaya dalam
Kehamilan yaitu sakit kepala berat, pandangan kabur.bengkak pada
muka , tangan, dan kaki, nyeri perut yang hebat, perdarahan
pervaginan, janin tidak bergerak seperti biasa.
8. Menganjurkan ibu untuk datang 2 minggu kemudian tanggal 22 juni
2009 atau jika ada keluhan segera datang ketenaga kesehatan
terdekat.
9. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan.









VII. EVALUASI
1. Ibu telah melakukan inform concent.
2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa sedikit khawatir
mengenai anemianya.
3. Ibu telah mendapatkan konseling tentang personal hygiene.
4. Ibu mengatakan akan beristirahat dengan cukup di siang selam +2
jam dan +8 jam di malam hari.
5. Ibu mengetahui makanan yang menganduang zat besi seperti bayam,
daun singkong dll.
6. Ibu akan mengkonsumsi tablet Fe 1x1/hari diminum pada mlam hari
bersamaan dengan vit. C, Kalk 1x1/hari.
7. Ibu mengerti dan dapat menyebutkan ulang apa saja 6 tanda
tersebut serta berjanji akan segera mencari pertolongan ke petugas
kesehatan terdekat jika mendapai salah satu dari 6 tanda tersebut.
8. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada
tangga 22 juni 2009 atau jika ad keluhan segera datang ketenaga
kesehatan terdekat.
9. Status dan buku KIA ibu terlah di isi.