Contoh Kasus 7 Langkah Varney 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011 Pukul : 08.00 WIB 

I. PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS

Nama ibu : Ny. Yayah Rohayah Umur : 27 thn

Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekarjaan : Karyawati

Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02

Nama suami : Tn. Udin Umur : 30 thn Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekarjaan : PNS

Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01

B. ANAMNESA

Pada tanggal : 23 Novembeer 2011 Pukul : 08.00 WIB

1. Kunjungan ke : VI

2. - Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

- Keluhan utama : kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial

a. Kehamilan ini : ( V ) Direncanakan ( ) Tidak di rencanakan ( V ) Diterima

( ) Tidak di terima

b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang c. Emosi saat pengkajian : Stabil

d. Jenis kelamin : Laki-laki atau perempuan sama saja

e. Status perkawinan : Perkawinan ke I, Usia menikah 22 thn dgn suami 24 thn, Lama perkawinan
syah.
f. Perilaku kesehatan : Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi
obat obatan g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami

( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat haid

Menarche : 15 thn Teratur/tidak: Teratur Siklus : 25 hari Lamanya : 5-6 hari Banyaknya : 60 cc
Sifat darah : Khas

b. Riwayat kehamilan

HPHT : 16 - 11 – 2010 TP : 23 – 8 – 2011 Keluhan :

Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual

Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas, Keluhan tidak ada

Trimester III : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki 

kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu

Pergerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali ( V ) 10 s.d 20 kali ( ) > 20 kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi ( ) < 15 detik

( ) > 15 detik

Bila ada keluhan yang dirasakan : Tidak ada 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan
nifas yang lalu Sekarang

6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan : 

Lama penggunaan : Keluhan : Alasan dilepas : -7. Riwayat kesehatan

a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan
kembar : ada

8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi

Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari

b. Pola eliminasi

BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x/hr, warna jernih
kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c. Pola tidur dan istirahat
(3)

d. Personal hygiene

Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau
bila terasa lembab

e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari

Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas
seperti biasa

f. Pola seksual 1 kali seminggu

g. Imunisasi TT : ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital

TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,7 ®C 2.

Lingkar Lengan atas : 24 cm 3. Tinggi badan : 154 cm 4. BB sebelum hamil : 43 kg 5.
BB sekarang : 59 kg 6. Kepala dan rambut

Warna rambut : Hitam Distribusi : Merata Kekuatan : Tidak rontok Kebersihan :

Tidak berketombe Keadaan kulit kepala : Sehat

7. Muka

Oedema : Tidak ada Pucat : Tidak pucat Closma gravidarum : Ada

8. Mata

Conjungtiva : Merah muda Skelera : Putih

Penglihatan : Baik 9. Mulut

Gigi : Bersih

Gusi : Tidak mudah berdarah Mukosa bibir : Lembab

10. Telinga

Pengeluaran : Tidak ada Pendengaran : Baik 11. Hidung

Pengeluaran : Tidak ada Penciuman : Baik

12. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

(4)

Simetris : Ya Pergerakan dada : Teratur 14. Mammae

Simetris : Ya Benjolan : Tidak ada Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara :

Bulat Putting susu : Menonjol Pengeluaran : Ada colostrums 15. Abdomen

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan Warna : Sesuai warna kulit ibu Bekas luka :
Tidak ada

Linea : Nigra Sriae : Livida Palpasi

TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29) Leopod I : Mengukur pundus uteri

Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ : 2790 gram

DJJ : + 143 x/menit 16. Genetalia

a. Vagina

Oedema : Tidak ada Varises : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pengeluaran cairan : Tidak ada Bekas episiotomy :
Tidak ada Kemerahan : Tidak ada Nyeri : Tidak ada Chadwick : Tidak ada b. Anus

Hemoroid : Tidak ada 17. Ekstremitas

a. Tangan

Kuku : Bersih Oedema : Tidak ada b. Kaki

Varises : Tidak ada Oedema : Tidak ada Reflek patella : kanan/kiri +/+ 18. Punggung

Lordosis : Ya Kiposis : Tidak Skoliosis : Tidak Ketuk costovertebra : Tidak

(5)

Tanggal : 14/7/2011

Darah : HB : 11 grm% Golongan darah : O

Rhesus : +

Urine : Protein : Reduksi : DLL : 

-II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri

Data Subjek : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga - Ibu
mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram

- HPHT : 16-11-2010

Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV : 

TD : 120/70 mmH Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,7 o C - Palpasi

TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm) Leopold 1 : menentukan letak bokong

Leopold II : Punggung kiri Leopold II : Presentasi kepala

Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ : 2790 gram

- DJJ : + 143 x/menit - TP : 23-8-2011 Masalah : Kaki kadang terasa keram

Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini

III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA Tidak dilakukan

V. INTERVENSI

1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan

3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Ingatkan ibu tentang pola
istirahat

5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi
ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan

(6)

10. Beri ibu resep

11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI

1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk
membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. TTV : 

TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,70 C Palpasi

TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan letak bokong

Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ : 2790 gram

DJJ : + 143 x/menit TP : 23-8-2011 

3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat
dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air
putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi
ibu.

4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah,
tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.

5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1
kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau
setelah BAK dan BAB.

6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran
darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari
menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.

7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu

 Keluarnya lendir bercampur darah  Perut terasa mules sampai ke pinggang  Adanya
dorongan untuk mengedan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu

 Pecah ketuban sebelum waktunya  Terjadi perdarahan

 Demam yang tinggi  Gerakan janin berkurang  Anemia

 Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu

 Merencanakan tempat bersalin  Tenaga penolong

(7)

 Penyediaan alat transportasi  Pendonor

 Menjaga rumah

 Keperluan ibu dan bayi 10. memberikan ibu resep

 Kalk 2x1 X  B12 3x1 X  Fe 1x1 XXX

11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep