Nama Suami : Tn S
Umur : 35 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Klagen- Pandaan Jombang
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 wib tanggal 9 mei
2011 dibagian perutnya, serta mengeluarkan darah bercampur lendir, lalu dibawa
kebidan jam 14.00 tanggal 9 mei 2011.
b. Perasaan
Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinan nanti,
karena kelahiran anak ketiga ini sangat dinanti-nantikan oleh ibu, suami maupun
keluarga.
c. Tanda- tanda persalinan
Kontraksi : ada
Frekuensi : 4x dalam 10 menit
Kekuatan : 20-40 menit
Lokasi ketidak nyamanan : perut samapai kepinggang
UK
No
Umur
(mgg
)
Jenis
kelamin
temp
at
komplikasi
Bayi
Nifas
ibu
bayi
PB/BB
keadaan
Laktasi
Keadaa
n
1.
10 th
40
perempuan
BPS
49/3000
Baik
Baik
2.
1 hari
34
Laki-laki
RS
premat
ur
40/1700
meninggal
baik
3.
Hamil ini
h. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur, 28 hari selama 7 hari
Banyaknya : hari ke 1-4 2 kotex/ hari, 5-7 1 kotex/hari
Dismenorhoe : kadang-kadang sebelum haid
Flour albus :tidak ada
i. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, asma, dan penyakit
jantung.
j. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan penyakit
menurun seperti asma.
k. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Sebelum hamil : makan : 2-3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan
Minum : 7-8 gelas dengan air putih
Saat hamil : makan : 3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan, buah
Minum : 8 gelas air putih, satu gelas susu/hari
Saat inpartu : makan : nasi, sayur, lauk.
Minum : satu gelas teh, satu gelas susu, segelas air putih
2) Pola eleminasi
Sebelum hamil : BAK: lancar 5x/ hari, warna kuning, bau khas
BAB: 1x /hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Terkoordinasi
2. Tanda- tanda vital
Tensi : 120/80 mmtlg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5
Pernafasan : 20x/ menit
Berat badan : 58 Kg
Tinggi badan : 150 cm
3. Inspeksi
Kepala : rambut bersih agak bergelombang, hitam, tidak berketombe, kulit
kepala bersih
Muka : tidak ada oedem
Mata : simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pergerakan bola
mata normal
Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip dan pernafasan cuping hidung.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak tampak lecy
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitisLeher : tidak
ada pembesaran vena jugularis dan kel Tyroid
Payudara : simetris, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol,
terdapat colostrum.
Perut : pembesaran sesuai umur kehamilan, terdapat striae gravidarum
( striae albican), terdapat linea nigra dan tidak ada bekas luka jaitan/
operasi.
Genetalia : warna kebiru-biruan (tanda chadwick) tidak terdapat luka
partut, varices (-) dan oedema (-) ada darah + lendir
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas atas: simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada
oedema tidak ada sindaktil dan polydactil.
Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada ganguan pergerakan, tidak ada
oedema tidak oedema tidak sindaktil dan polydactyl.
4. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dank kel tyroid
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara.
Pemeriksaan leopold :
Lepold I : TFU : 3 jari bawah px (34 cm), teraba bulat, lunak tidak
melenting dibagian fundus.
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/ menit
VT :
Vagina : mengeluarkan darah bercampur lendir
Pembukaan : 5 cm bagian terkecil : tidak ada
Ketuban : utuh bagian terendah: kepala
Effecemen : 50% hodge : 2
Bagian terdahulu: UUK depan
DJJ : 140x/menit
5 detik 12x 5 detik tidak
5 detik 11x 5 detik tidak
5 detik 12x 5 detik tidak
35 x 4 = 140x/ menit
TBBJ : (TFU-11) x 155= (34- 11 ) x 155 = 3465 gr
Leopold I : TFU = 3 jari bawah px (34cm), teraba bulat.
Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan di bagian kanan, dan dibagian
kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah, janin teraba bulat, keras melenting(kepala), kepala
sudah masuk PAP(divergen).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5)
Masalah : ibu merasa cemas dalam proses persalinan nanti, karena kelahiran anak
ketiga ini sangat dinanti-nantikan.
Kebutuhan : - pendekatan dan dukungan emosional
- posisi nyaman
- observasi TVV
- cairan dan nutrisi
- pencegahan infeksi
- eliminasi
III.
V.
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam
9 Mei 2011
14.00 wib
15.00
15.30
P (penurunan) : 1/5
B (bandle): tidak ada
TD: 120/80 mmHg S: 36,5oc
N : 80 x/menit RR: 20 x/menit
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 10 cm
ketuban : jernih
effacement : 100%
bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: III
VII.
EVALUASI
KALA II
Tanggal: 9 Mei 2011 jam: 15.35 wib
S : ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
O : K/U baik, kesadaran composmentis
Ada tanda gejala kala II:
ada dorongan kuat untuk meneran
ada tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
perineum tampak menonjol
vulva dan sfingter ani membuka
A : Ny A dengan kala II
P : berikan dukungan emosional pada ibu
Beri ibu nutrisi (minum/makan) sedikit demi sedikit
Asuhan persalinan normal
KALA II
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II (doran, teknus,
perjol, vulka)
2. Memeriksa kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin serta
memasukan spuit kedalam partus set.
3. Memakai clemek plastic\
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam.
6. Masukan oksitosin kedalam tabung suntik.
7. Membersihkan vulva dan perineum dari depan kebelakang dengan kapas.
8. Melakukan pemeriksaan dalam, untuk memastikan pembukaan lengkap.
9. Dekontaminasi sarung tangan dan cairan clorin 0,5 %
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi atau saat relaksasi
uterus = DJJ= 12, 12,11= 140x/ menit
Menyiapkan Ibu Dan Keluarkan Untuk Membantu Proses Persalinan.
11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan lengakap keadaan
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran
1 menit
1
1
1
1
0
4
5 menit
2
1
1
1
2
7
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat diarah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso-kranial)
secara hati-hati. Jika plasenta tidak lahir dalam 30-40 menit. Hentikan
peregangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
ulangi prosedur diatas.
Jika uterus tidak segera berkontraksi, mintalah ibu, suami, atau anggota keluarga
untuk melakukan stimulasi puting susu.
37. Lakukan penegangan dorso cranial hingga plasenta terlepas, mintalah ibu
meneran sambil menolong menarik tali pusar dengan arah sejajar lantai
dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan dua
tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin,
kemudian lahirkan dan tempatkan pada wadah yang telah disediakan.
39. egera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir. Lakukan masase uterus.
Letakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.
KALA IV
Tanggal 9 Mei 2011 Jam: 23.10 wib
S : ibu mengatakan lega karena ari-arinya sudah lahir dengan normal
O : plasenta lahir : lengkap
Kotiledon : lengkap
Selaput Plasenta : lengkap
Berat plasenta : 500 gr
Panjang tali pusat : 48 cm
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : 150 cc
A : Ny A P21002 post partum kala IV dengan keadaan umum baik
P : penatalaksanaan kala IV
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagaian ibu maupun bayi dan pastikan
selaput ketuban lengkap dan utuh, masukan plasenta kedalam kantong
plastic atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, dan lakukan
penjaitan bila laserasi menyebabkan perdarahan, bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjaitan.
Prosedur Pasca Persalinan
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit kekulit didada ibu, paling
sedikit satu jam.
a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi (mengeluarkan
air liur, menendang, mencari puting susu) menyusui dini dalam
waktu 30-60 menit menyusu pertama biasanya berlangsung 10-15
menit bayi cukup menyusu dari 1 payudara
b. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusu
44. Setelah satu jam lakukan penimbangan, pengukuran bayi, bari salep mata
antibiotic profilaksis dan vit K 0,1 mg im dip aha kiri anterolateral.
Lingkar kepala= SOB= 32 cm, FO= 34 cm, MO= 35 cm. BB= 3000 gr,
PB=49 cm, lida=34 cm, lila=10cm
45. Setelah 1 jam pemberian vitK, berikan suntikan imunisasi Hb uniject dip
aha kanan anterolateral
46. Lanjutkan pemantauan ontraksi uterus dan mencegah perdarahan
pervaginam. 2-3kali dalam 10 menit pertama, setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, setiap 30 menit pada jam kedua
47. Ajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi jumlah perdarahan
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit pada 1
jam pertama pasca persalinan. Setiap 30 menit selama 2 jam pertama.
Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan, tanggal 9 Mei 2011, Jam: 16.15 wib
TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5oc, RR: 20x/menit.
UC: baik(keras), ? perdarahan 20 cc.
50. Periksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernafas dengan baik
51. Tempatkan peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5% untuk
dekontaminasi 10 menit. Cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
untuk memberikan minum dan makanan yang diinginkan.
55. Dekontaminasi tempar bersalin dengan larutan clorin
56. Celupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin selama 10 menit balik
bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan clorin selama 10 menit
57. uci tangan dengan sabun dan air mengalir
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang) periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 10 Mei 2011 jam : 06.00 wib
S : ibu ibu merasakan lega dan senang telah melahirkan dengan proses persalinan
normal dan lancar
O : K/U : baik
TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit
S : 36,5oc RR : 24x/menit
perdarahan : 2 kotek
TFU : 2 jari dibawah pusat
UC : baik
Lochea : Rubra
Bayi lahir spontan belakang kepala jam: 16.00 wib, tanggal 9 Mei 2011
BB : 3000 gr
PB : 49 cm
Jenis kelamin : perempuan
A : Ny A P21002 post partum spontan belakang kepala hari pertama dengan
keadaan umum baik
P:
-