TEKNIK DOKUMENTASI

Narative
Pendekatan tradisional
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi
Yang perlu diperhatikan
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai
(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)
2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif objektif. Kaji
kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana
asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.
3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.
5. Catat semua pernyataan/evaluasi.
Flow Sheet berupa tabel
Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan
1. Activity of Daily Living (ADL) kebiasaan sehari-hari
2. Vital sign
3. Keseimbangan cairan
4. Observasi
5. Pemberian obat-obatan

Keuntungan :
1. Meningkatkan kualitas yang
2. Mudah dibaca
3. Pendokumentasian kebidanan > tepat
4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan
5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama
Kerugian :
1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi
2. Medical record menjadi lebih luas
3. Design formal mungkin ada form yang tidak diinginkan
Prognosa : perkiraan
Design follow sheet/check list
- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal
- Design yang baik harus ada instruksi/kunci
Element pada flow sheet/check list
1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.
2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.
3. Ada judul
4. Penggunaannya biasa pada pengkajian
Petunjuk penggunaan flow sheet

1. Lengkap format gunakan check () atau cross (x)/lingkaran.

2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.
3. Bubuhkan tanda tangan.
4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data
MODEL DOKUMENTASI
1. Model Narative
- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien
Keuntungan :
- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.
- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.
- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien
- Mudah ditulis.
2. Model Orientasi Masalah
- POR (Problem Orientasi Record)
- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)
Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya
- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam
bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer
Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes
S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)
O Objektif : hasil pemeriksaan fisik

A Analisis/Assesment/Diagnosa
P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen
Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE
S : Subjetif
O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi
A : Analisa D : Dokumentasi kesimpulan
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
Keuntungan :
- Terstruktur karena informasi konsisten
- Mencakup semua proses perawatan
- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan :
- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan
secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
-

Sistem

ini

setelah

digunakan

apabila

dapftar

tidak

dimulai/tidak

berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu

untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.

- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu
lambat dan sering ada evaluasi
Komponen Metode POR :
1. Data dasar
- Identitas
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lab
2. Daftar masalah
Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.
3. Rencana
Disesuaikan dengan prioritas masalah
4. Ditatar perkembangan pasien
- Secara berkesinambungan
- Berupa uraian
5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)
- Pengobatan yang diberikan
- Kebiasaan perawatan
- Tindakan keperawatan

- Kebiasaan perawatan diri

- Jarang/fasilitas pendukung
- Pola hidup dan dukungan religius
Kelemahan Model naratif :
- Tidak berstruktur, data simpang siur
- Memerlukan banyak waktu
- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya
- Informasi sulit untuk pengendalian mutu
Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil,
bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, k : 24
x/mnt
Langkah I
Ibu PP 3 hari
Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.
Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt
Px khusus : palpasi payudara
Langkah II
Ibu PP 3 hari, mastitis, abses Langkah III
Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg,
penggunaan BH yang menyangga payudara.

Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
Langkah V
1. Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis
2. Menjelaskan cara dan keuntungan breast care
3. Menjelaskan terapi pada mastitis
4. Menjelaskan pencegahan masitis
5. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
6. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut
Langkah VI
1. Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan.
2. Kolaborasi dengan dr. obgyn
3. Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
4. Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan
5. Menjelaskan cara dan keuntungan breat care
6. Menjelaskan cara mencegah mastitis
7. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
8. Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya
9. Merencanakan kunjungan ulang
Langkah VII
1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu dan keluarganya memahami kondisinya
3. Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara

4. Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar

5. Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care
* Bu Heni
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan
Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
penemuan-penemuan

ketrampilan,

dalam

rangkaian/tahapan

yang

logis

untuk

pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai
dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut
membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.
Alur pikir bidan Pencatatan Askeb

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif
Objektif
Proses tersebut terdiri 7 langkah :
1. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara
keseluruhan.
2. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
3. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.

4. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan

nakes lain dirujukan.
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan
keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
6. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses
untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.
Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang hubungan yang
dinamis.
B. Medode Pendok, SOAP
Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen
pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.
S : Subjektif, apa yang dikatakan klien
O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan
A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O
P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi
WHY disebut sistem pendokumentasian :
1. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir
penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan
dokumen asuhan.
3. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan
asuhan yang menyeluruh.
SOAP
Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1
kunjungan intra partum 7 SOAP.
Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan
pendok sebagai catatan

Alur pikir bidan Pencatatan Askeb

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif
Objektif
Masalah Dx
Antisipasi masalah pot Assesment
Kebutuhan segera
Implementasi Plan
Evaluasi
Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :
Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori
ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan
Mengumpulkan data

Evaluasi Asuhan Interpretasi data

Dx/masalah

Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial

Menyusun rencana Menetapkan keb, konsul, kolaborasi asuhan

dengan nakes lain

METODE DOKUMENTASI SOAP
S : Apa yang dikatakan klien
O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px
A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O
P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut
Konsul, tes dx rujukan, konseling follow up
Contoh Kasus I :
Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat haid 3
bulan, ia mengatakan sangat letih, mual dan muntah sesekali, sering BAK mengaku sudah
imunisasi TT
S : tidak haid 8 bulan terakhir, mengeluh sakit kepala, muntah sesekali, sering kencing,
sudah imunisasi TT.
O : belum ada px lab, px fisik normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid
terakhir 3 bulan.
A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu, rasa mual,
muntah telah diimunisasi TT
P : - Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab, zat besi, konseling
- Kaji ulang tanda-tanda bahaya

- Kontrol 8 minggu lagi

Contoh kasus II
Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. Bagaimana penatalaksanaan
kebidanan ?
Langkah I
Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004
HPL : 29-12-2004
Data S : mengeluh keluar cairan <<<>
O : Px fisik, TD : 140/90 kaki oedem prot (+)
Px khusus : Leopold
Langkah II
G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER
Langkah III
PEB, antisipasi : pemantauan TD, oedem, gejala pusing berat dan menetap nyeri
epigastrium
Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
Langkah V
1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER
2. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin
3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP)

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan
6. Menjelaskan PH
7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut
Langkah VI
1. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan
2. Kolaborasi dengan dr. obgyn
3. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan
4. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin
5. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin
6. Menjelaskan kebutuhan nutrisi
7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan
8. Merencanakan kunjungan ulang
9. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan
Langkah VII
1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu dan keluarga memahami kondisinya
3. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB
Kasus IV

So ibu 45 tahun hamil 9 bulan, anak ke-8 merasakan mules sejak 2 jam yang lalu. Ibu
menyatakan lemes, hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg, N : 82 x/menit, R : 18 x/menit, DJJ +
136 x/mnt, his lemah 2 x/10, TFU : 30 cm, preskep, kcp msk PAP H II 2 cm.
Langkah I
Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003
HPL 23-9-2004
Data S : merasa mules sak 2 jam, lemes
O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60, N : 82 x/mnt, R 18 x/mnt, DJJ + 136 x/mnt, his
lemah 2x/10, TFU 30 cm, preskep, kpl msk PAP H II 2 cm.
Px khusus : Leopold
Langkah II
G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri
Langkah III
Perdarahan, antisipasi : pemantauan TD, kontraksi uterus
Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
Langkah V
1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin
2. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul
3. Menjelaskan akibat inersia uteri
4. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan

5. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS

Langkah VI
1. Memantau TD dan kontraksi uterus
2. Menjelaskan keadaan kesehatan
3. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin
4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul
5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu
6. Pasang infus
7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan
8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn
Langkah VII
1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu + keluarga memahami kondisinya
3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan
4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat
PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record)
Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien
secara singkat dan jelas
Keuntungan :
- Lebih mudah dilakukan

- Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan :
- Sulit menemukan spesifikasi masalah
- Tidak tampak respon pasien/klien
- Kadang-kadang tidak relevan/tepat
- Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka
Komponen-komponen dalam SOR :
1. Adminission sheet/kartu masuk
- nama no cm, jenis kelamin
- umur, status, pekerjaan
2. Lembar instruksi dokter
- Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda
tangan
3. Kartu grafik/pencatatan
- Pengamatan yang berulang dan pengukuran
4. Lembar riwayat medik
- Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter
5. Catatan perawatan
- Narasi tentang perawatan
6. Catatan pengobatan
- Semua pengobatan, tanggal, jam dan tanda tangan

7. Lembar khusus/lap lainnya

- Catatan dari semua disiplin kesehatan, radiologi, konsultasi, lab, inform consent
Charting By Exception (CBE)
Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke Medikal Center in Milkwankee
Format CBE
1. Data dasar (riwayat dan px fisik)
2. Intervensi flow sheet
3. Grafik record
4. Catatan bimbingan pasien
5. Catatan pasien plg
6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7. Daftar diagnosa
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
9. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks
KARDEKS
Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai
informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Informasi yang terdapat dalam kordeks :
1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

Kelemahan :
1. Diisi tidak lengkap
2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan
3. Tidak up to date
KOMPUTERISASI
Keuntungan :
- Lebih mudah dibaca
- Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih
tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal
yang tidak sji dengan yang terprogram
- Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)
- Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat
komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer
- Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
- Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu
Kekurangan :
- Kurang terjaminnya kerahasian pasien
- Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk
sistem komputerisasi
- Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya
dan perangkat komputer yang dibutuhkan
- Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi

- Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15
bed/terminal komputer)
Metode Pendokumentasian
- SOAPIER
- SOAPIE
- SOAPIED
- SOAP NOTES
Metode Pendokumentasian SOAPIE
Konsep SOAPIER
S : Data subjektif
- Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien
- Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan
langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)
- Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)
- Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat
O : Data objektif
- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx
- Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain
- Data psikologik
- Hasil observasi yang jujur
- Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)

- Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini
- Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx
yang akan ditegakan
A : Analisa/Assesment
- Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan
- Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun
objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah segala
proses yang dinamik
- Sering menganalisa penting !
Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P : Planning : perencanaan
- Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai
kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya
- Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu
- Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/
proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi/rujukan
I : Implementasi
- Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien
- Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien


Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini
- Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan
E = Evaluasi
- Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan
- Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
- Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan
R = Revisi = Re-essesment = perbaikan
- Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi
dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan
III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan
Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah diidentifikasi
Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan
Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benarbenar terjadi.
Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak
hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan
antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi
Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis
IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

Untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien
Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat tindakan segera
Contoh : perdarahan kala III, distorsi bahu, asfiksia berat dsb
Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter
- Tanda-tanda awal
- Kelainan panggul
- Penyakit atg dl kehamilan
- Diabetes kehamilan
V Menyusun Rencana Asuhan
Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya
Merupakan

kelanjutan

penatalaksanaan

terhadap

masalah/dx

yang

telah

diidentifikasi/diantisipasi
Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi
Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien
Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana
asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya
VI Pelaksanaan asuhan
Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman
Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam
penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap
terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut
Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan
klien
VII Evaluasi
Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan
sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah
Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya
Rencana yang belum efektif mengulang kembali di awal
Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola
pikir bidan
Format Pendokumentasian
1. Ibu Hamil
Subjektif :
- Biodata (nama, umur, dsb) nama, umur dan pendidikan
- Paritas G P A
- HPHT
- Riwayat obstetri riwayat persalinan, haid, riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan keluarga
- Data psikologis

- Riwayat kehamilan sekarang ANC berapa kali, obat-obatan apa yang didapat
- Kebiasan sehari-hari objektif
- Px fisik kepala-kaki
- Px pelvic/obstetri px panggul, px dalam, palpasi leopold
- Px lab Hb, protein uri, gula darah
- Px penunjang lain rontgen, USG
Penatalaksanaan
Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I)
- Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil
- Melakukan tindakan pencegahan seperti TT, pemberian fe, mencegah praktek tradisional
yang
- Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi
- Mendorong perilaku kesehatan (gizi, latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan,
istirahat dsb)
Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28)
- Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu
tentang gejala-gejala PE) pusing, pandangan kabur
Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36)
- Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui
apakah ada kehamilan ganda
Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu)

- Sama seperti kunjungan I, II, III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak
normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS
Sebelum 36 minggu bayi masih mobile :
- Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan
masalahnya
- Kehamilan dengan masalah/komplikasi rujuk
Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter, pusk, DSOG)
Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan :
1. Mengurangi garam untuk mencegah PE
- Hipertensi bukan karena retensi garam
1. Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur
- Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak
merangsang kontraksi uterus.
1. Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki
- Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium
1. Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar
- Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu
2 Ibu Bersalin
Subjekktif
- Umur
- Gravida dan para untuk untuk deteksi dini komplikasi, pengawasan
- Kontraksi uterus (frekuensi, durasi, intensitas)

- Lokasi rasa sakit

- Riwayat persalinan yang lalu (lama, penolong, BBLR, jarak persalinan tindakan persalinan)
- HPHT
- Bloody show
- Pengeluaran air KPD
Objektif
- Px fisik
Vital sign
BB
Djj
Kontraks uterus
Engagement
TBJ (TFU 12/11) x 155
Palpasi (Leopold)
Edema
Refleks
- Px Pelvix (obstetri)
Effacement dan dilatasi cx
Posisi cx

Bloody show
Station Hodge
Kulit ketuban
CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir)
Penanganan
Kala I
1. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
2. Jika ibu merasa kesakitan
- Lakukan perubahan posisi
- Posisi sesuai dengan keinginan ibu
- Sarankan ibu untuk berjalan
-

Ajak

orang

yang

menemaninya

(ibu/suami)

untuk

memijat/menggosok

punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi

- Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya
- Anjurkan teknik relaksasi
3. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil px
4. Berikan cukup minum
5. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Kala II
- Memberi dukungan terus menerus

- Menjaga kebersihan diri

- Menjaga kenyamanan ibu
- Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu
- Mengatur posisi ibu
- Menjaga kk tetap kosong
- Memberi cukup minum
- Menolong kelahiran janin
Kala III
Melakukan manajemen aktif kala III
Kala IV
- Observasi perdarahan, TTV, kontraksi uterus + kk
- Membersihkan ibu
- Anjurkan ibu untuk istirahat
- Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui
- Mengajarkan ibu + keluarga tentang :
Memeriksakan fundus dan masase
3 Ibu Nifas
Yang harus dikaji :
1. Catat ANC dan INC
2. Waktu persalinan sudah berapa hari, janin

3. TTV PP demam/tidak
4. Hasil px lab trombosit, leukosit
5. Catatan medis pasien riwayat persalinan lalu
6. Ambulasi
7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri)
8. Keadaan ibu + janin
9. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya
10. Perasaan ibu tentang bayinya
11. Kemauan menyusui bayinya
12. Px fisik
- TTV
- Tanda-tanda iritasi/infeksi
- Payudara
- Px adomen (kk, uterus involusi)
- Lochea (warna, jumlah, bau)
- Haemorrhold
- Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)
Tromboflebilitis kemerahan pada betis
Penatalaksanaan
1. Kebersihan diri

2. Istirahat
3. Latihan
4. Gizi
5. Menyusui
6. Perawatan payudara
7. Pola seksual bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh
8. KB
Bayi Baru Lahir
Yang harus dikaji :
1. Riwayat persalinan
2. Proses menyusui
3. Antropometri
4. Px fisik
5. Imunisasi
6. Pola tidur
7. Refleks
Penatalaksanaan
1. Identitas bayi
2. Jaga bayi agar tetap hangat
3. Kontak dini dengan ibu

4. Riwayat BB rutin BBL

TUMBANG
Yang harus dikaji :
1. Identitas anak
2. Riwayat persalinan vacum (kel otak)
3. Px antropometrik
- BB - Lk - L leher
- TB - LD
- LLA - L perut
4. Px fisik
5. Px laboratorium
6. Penilaian terhadap perkembangan anak berdasarkan umur
Penatalaksanaan :
1. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak
2. Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak
3. Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan
Kesehatan Reproduksi
Yang harus dikaji :
1. Identitas (umur paritas)
2. Status perkembangan

- Berapa lama menikah

- Berapa kali ganti pasangan
- Umur saat menikah kurang 20 tahun (tidak sehat)
3. Riwayat K H. estrogen (tumor)
4. Perdarahan
5. Masa (uterus, ovarium, vag)
6. Luka/inveksi (vaginitis, erosi, porsio psb)
7. Fistula
8. Riwayat PMS
Penatalaksanaan
1. Konseling tentang penyakitnya (penyebab, jenis)
2. PAP smear
3. Merujuk ke dr. Obsgyn
4. Memberi dukungan kepada klien
Keluarga Berencana
Yang dikaji :
1. Identitas
- Agama
- Umur
- Ras

2. Status ekonomi
3. Status pernikahan
4. Pola seksual
5. Riwayat kesehatan tidak boleh hamil penyaki jantung stadium IV
6. Px fisik
7. Px obstetri
Penatalaksanaan
1. Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan
2. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode
3. Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan
Latihan !
1. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir
datang 11 minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir
dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.
Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit
dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm,
edema kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %
Jawab
S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II
- ANC 11 minggu yang lalu
- Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja

- Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas
dalam
O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu
Djj 140 x
TD 110/60 mmHg
TFU 31,5 cm
Edema kaki + dua-duanya
Px lab Hb 11,5 gr %
A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan
rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
konselin gizi, higiene tubuh dan vulva
- Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari
- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada
pergelangan kaki
- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang
Ny. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali
2 kali tidak pernah abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang
lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja
pembesaran perut sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus
buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt,
tekanan darah 160/100, 37 oC, nadi 84 x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr
%, kaki eodem
Jawab

S : Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun,
konstipasi dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan yang lalu, hamil 2
melahirkan 1 x tidak pernah gbr
O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC,
N : 84 x/mnt, R : 16 x/mnt, TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut
sesuai untuk
A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER,
konstipasi dan gusi bedarah
P : - Kaji tanda-tanda bahaya kejang, perdarahan
- Diit vitamin
- Pemeriksaan lab : proteiniuri
- Asuhan rutin, pemberian tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari
- Perencanaan kunjungan ulang
- Konseling gizi, higiene
Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada
kehamilan
Ny. Anna 26 tahun dx kebidanan
Janin 1 hidup dx masalah
- Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB
- Kolaborasi
- Diet TKTP
Proses Penatalaksanaan Kebidanan
Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah :

1. Pengumpulan data dasar

Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan
kondisi pasien

- Anmnesia
- Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV
- Px khusus
- Px penunjang
Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya
Kelengkapan data menentukan proses interpretasi

Valid, lengkap dan akurar

2. Interpretasi data
Untuk mengidentifikasi dx/masalah
Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang
spesifik
Dx dapat didefinisikan
Masalah tidak dapat didefinisikan, berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang
yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian
Masalah selagi menyertai dx
Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan
memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan

1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi

2. Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan
3. Memiliki ciri khas kebidanaan
4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan
5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan
Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Usia 31 tahun G3 P2 Ao, terakhir datang 11
minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang kedua lahir
dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh
pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang
dan panas dalam.
TD : 110/60 mmHg
Djj : 140 x/mnt
TFU : 31,5 cm
Oedema kaki + dua-duanya
Px lab Hb 11,5 gr %
Proteinuri
Jawab
S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II
Hamil ketiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus
ANC II 11 minggu yang lalu
Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja
Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit
dibagian belakang dan panas dalam

O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu
Djj 140 x/mnt
TD 110/60 mmHg
TFU 31,5 cm
Oedema kaki + dua-duanya
Px lab Hb 11,5 gr %
Proteinuri
A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa
ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
P : - Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
- Konseling gizi, higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP
- Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari
- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan
kaki
- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk
mengurangi rasa sakit dibagian belakang
- Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam
- Perencanaan kunjungan ulang
REKAM MEDIS
I. Pengertian

Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas, anamnesa, px,

diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
selama dirawat baik di rawat inap, rawat jalan, UGD dan klinik bersalin
Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang
terjadi di masa lampau, masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan
datang.
Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM sanksi hukum
II. Tujuan RM
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan

Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan

dalam pendokumentasian kebidanan.
III. Kegunaan RM
Dilihat dari berbagai aspek
1. Aspek administrasi
- Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek medis
- Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3. Aspek hukum
- Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadaan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk
menegakan keadilan.
4. Aspek keuangan/ekonomi
- Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya
Pembayaran pelayanan di klinik/RS

Tanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat

dipertanggunjawabkan.
5. Aspek penelitian
- Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan.
6. Aspek pendidikan
- Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran
dibidnag profesi sebagai pemakai.
7. Aspek dokumentasi
- Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan
Kegunaan RM secara umum

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kebidanan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan
Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
7. Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan
IV. Penyimpanan dokumentasi medis
USA 5 tahun rata-rata berkas/file RS, isi dokumen pasien
7 tahun cacat mental, napza
20 tahun kebidanan
UK 25 tahun kebidanan
Indonesia 5 tahun semua kasus, tidak terkecuali
Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain :
Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan, persalinan dan nifas termasuk
semua hasil px, resep obat dan pemberiannya

Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk

1. Meningkatkan mutu pelayanan
2. Jaminan kesehatan/sosial (asuransi)
3. Penagihan rekenig ex. Pasien melarikan diri
4. Menjamin mutu pelayanan (quality assurance)
5. Penelitian
Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Pemakaian harus tepat
2. Waktu harus tepat
3. Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan
4. Bersifat segera
5. Informasi harus tepat
Jangka waktu izin yang diberikan
Sistem Dokumentasi Pelayanan
1. Rawat jalan
Memuat 3 kategori informasi
1) Data dasar :
Anamnesa
Keluhan
Px fisik
2) Diagnosa, tindakan pengobatan, pemantauan yang diberikan
3) Pernyataan dokter

Advis dokter seperti : istirahat, tidak boleh bekerja berat, banyak minum dll
2. Rawat Inap :
1) Data dasar
2) Diagnosa, tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan
3) Pernyataan dokter
Waktu, tanggal
Kondisi pasien
Follow up
Tanda tangan dokter
3. Kegawatdarutan
Pencatatan harus teliti/akurat, singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari
menit ke menit

Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx, pengobatan dlaam suatu
lingkungan yang rumit bagi nakes.
Karena

di

UGD

mempunyai

atmosfir

yang

gerak

cepat

dan

tingginya

kegawatdaruratan, maka di UGD mempunyai keterbatasan waktu yang serius untuk

pencatatan.
Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu
juga.
Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada
waktu yang tepat

Pedoman untuk Dokumentasi di UGD

1. Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk, triage, survei
primer dan sekunder, situasi resti, penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang)
2. Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi, dokumentasi yang
terfokus pada pasien, mulai dengan kesinambungan asuhan, mencatat akivitas
termasuk evaluasi dan keluhan utama, klasifikasi pasien dan format pengkajian di
triage.
3. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran, TTV)
4. Melakukan survey sekunder, pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe)
Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi :
Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan
pengobatan, petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga
pelayanan sosial misalnya dalam hal :
- Pemerkosaan
- Luka tembak/tusuk
- Pasien dalam pengawasan polisi
- Gigitan binatang (peliharaan/liar)
- Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah, tes
urin pada kasus tertentu).
Catatan observasi dalam px umum secara sistematis
- Kondisi umum dan status gizi
- Cara berpakaian, higiene/kebersihan
- Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah
- Kesadaran, mood dan perilaku
- Postur tubuh, aktivitas motorik dan cara berjalan

- Kejelasan bicara
- Bau : alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan