PROSES & DOKUMENTASI

DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

@leh : Syaiful,SPd.Skep.Ns.MPd

MUKADIMAH
Persiapan SDM Perawat Dalam Menghadapi Era Kesejagatan

Ners Saat ini perlu SDM Cerdas

A. IQ : PENGUASAAN BERBAGAI DISIPLIN ILMU

( Keilmuan sesuai MK saat menjalani pendidikan keperawaan )
KONSEP & KETRAMPILAN/Psikomotor)
B. EQ : SIKAP & PERILAKU (Komunikasi dan Hub.
Terapeutik)
C. SQ : HUBUNGAN DG SANG KHALIK ( Rajin beribadah)
D. FQ : BGMN MEMANEJERIAL Keuangan

PROFESIONAL NERS

Wisuda / kompetensi

Pendahuluan.
Siapakah seorang perawat ?

1
Perawat (ICN) adalah : Seseorg Yg telah menyelesaikan suatu
program pddkan. Keprt. & memenuhi syarat serta berwenang
dinegara ybsd. U/memberikan pelayanan yang bertanggung jawab
(PP.No. 32 thn 1996 pasal 23) ttg. NaKes.

Perawat profesional ?
Profesi adalah : suatu pekerjaan yang memerlukan pengetahuan
khusus dalam beberapa bidang ilmu, melaksanakan peran yang
bermutu dimasyarakat. Melaksanakan cara-cara dan peraturan –
peraturan yang telah disepakati oleh anggota profesi. ( Chinn
Yakobs, 1983 )

Peran perawat profesional ?

1. Pelay. kepwt------ Askep….. konsep Proses Kepw...
“MK . Proses dan Dok.Kepw.”
2. Management …… sebagai pengelola bdng kepwt.
3. Education ………. Tenaga pendidik keperawatan
4. Saint & Riset ….... mencari kiat-kiat baru / Novelty

BERBAGAI KONSEP KEPWT

 Keperawatan ?
Suatu bentuk yan. profesional sbg bagian integral dari yan. kes.
yang berbentuk yan. biologis, psikologis, sosial & spiritual secara
komprehensip, ditujukan kepada individu, keluarga dan
masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit yg mencakup
siklus hidup manusia.

 Proses Keperawatan ?
Tindakan yang berurutan, dilakukan scr sistimatis utk
menentukan problem pasien, membuat perencanaan untuk
mengatasinya, melaksanakan rencana tsb atau menugaskan
orang lain untuk melaksanakannya dan mengevaluasi

2
 keberhasilan secara efektif akan masalah yang diatasinya. Yura
& Walsh (1983).

 Suatu metode pemberian askep yg sistimatis dan rasional.

Alfaro, 1987.
 mrpkan metode pemberian yan kepwt. kpd klien ( individu,
keluarga, kelompok khusus dan masyarakat ) yang logis, sistimatis,
dinamis, teratur. DEPKES R.I, 1989.
 Serangkaian langkah yang saintifik yg membantu Ners dgn
menggunakan il-pength. utk mendiagnosa kekuatan dan keb.
kepwt.yg dibutuhkan individu & mengimplementasikan dlm btk
rencana utk ketercapaian tujuan,mempertahankan dan
mengupayakan fungsi bio-psiko-sosio-spiritual secara
optimal.Undberg, Hunter & Kruszewski,1990.

KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN.

 Sistimatis.
Terdiri dari beberapa tahapan yang dimulai dari tahap pengkajian sampai
tahap evaluasi.
 Dinamis.
Setiap tahapan dpt diperbaharui apabila situasi klien berubah.
 Interpersonal.
Lebih berpusat kepada klien dari pada kpd tugas krn klien merupakan
individu yg bersifat unik
 Bersifat umum.
Merupakan metode yang praktis yang dipergunakan pada individu,
keluarga dan masyarakat baik yang sehat maupun yg sakit diberbagai
tingkat usia, keadaan / situsi.
 Diarahkan kepada upaya pencapaian tujuan.
Ners & Klien bekerja sama utk mengidentifikasi tujuan yg spesifik.

KEUNTUNGAN PROSES KEPWT

Bagi klien

3
 Menjamin kualitas layanan askep pada klien.
 Memotivasi lay. Askep yg kontinyu
 Partisipasi klien dpt diwujudkan.
 Sangat menguntungkan dari sisi ekonomi / anggaran

Bagi perawat
 Pendidikan bertambah
 Kepuasan kerja
 Pengembangan profesional
 Menghindari tindakan illegal (Philpott, 1985,p.79)
 Penemuan standar profesional keperawatan
 Penemuan standar dan akreditasi rumah sakit.

Bagi masyarakat luas.

 Kesempatan bisa dipercepat ( meminimalkan antreian )
 Kepercayaan thd. Profesi kepwt semakin meningkat
 Banyak pilihan bagi masy. krn nakepwt banyak dan berkwalitas.

MANFAAT PROSES KEPWT.

1. Aspek Administratif.
Secara langsung ( kegiatan dokumentasi berupa pencatatan &
pelaporan akan menjamin kualitas asuhan yang diberikan karena evaluasi
perkembangan klien akan terus dipantau )
Secara tidak langsung ( PK. Dijadikan sebagai instrumen penilaian
prestasi kerja dan peningkatan karir bagi seorang perawat )

2. Aspek Hukum.
Melalui investigasi, observasi dan analisa data : dg tujuan agar
masalah kesehatan klien terindentifikasi dg. baik shg
implementasi kepwt tepat & efektif dan dpt dipertanggung
jawabkan oleh seorang perawat.

3. Aspek Ekonomi.

4
 Layanan yg efektif dan efisien : biaya perawatan yang
dikeluarkan klien proporsional.

4. Aspek pendidikan dan penelitian.

 Proses kepwt tdk dpt diterapkan dg tanpa pendidikan.
 Pendidikan kepwt tidak dpt berkembang dg baik tanpa
penelitian yang kontinyu.

TAHAPAN DALAM PROSES KEPERAWATAN.

OREM, 1971
Konsep mengasuh diri sendiri 3 tahap, yaitu :
1. Pengkajian dan diagnosis
2. Merencanakan sistem bantuan keperawatan
3. Melaksanakan dan mengendalikan bantuan keperawatan.

YURA & WALSH, 1983.

Mengidentifikasikan PK kedalam 4 tahap,yaitu :
( Mengkaji,merencanakan,melaksanakan’ mengevaluasi )

AMERICAN NURSES ASSOCIATION ( ANA), 1980.

Menyepakati 5 tahap,yaitu :
(Mengumpulkan data’ diagnosis, perencanaan,tindakan, evaluasi )

Model yg umum digunakan di R.I adalah model 4 atau 5 dan 5

SDKI = Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

SIKI = Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
SLKI = Standar Luaran Keperawatan Indonesia

5
DX.Keprwt. NANDA (North American Nursing Diagnosis Assosiasi)
NIC = Nursing Interventions Classification)
NOC = Nursing Outcomes Classification)
TUGAS = Jelas 3 konsep diatas

a. PENGKAJIAN.
1. Pengumpulan Data ( Format pengkajian )
2. Validasi Data & Pendokumentasian
3. Analisa data / Pengelompokan Data ( Data S & O )

b. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

c. PERENCANAAN PEPERAWATAN
1. Menentukan Prioritas masalah
2. Menetapkan tujuan
3. Membuat rencana tindakan (Intervensi)
4. Membuat rasionalisasi

d. MELAKSANAKAN TINDAKAN (Implementasi) KEP.

1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Pendokumentasian

e. EVALUASI KEP.
1. formatif ( Respon )
2. Sumatif ( Sesuai tujuan )

6
 LANGKAH DALAM PROSES KEPWT.

TAHAP I. PENGKAJIAN : Merupakan dasar utama atau langkah

awal dari proses kepwt. scr
keseluruhan.

 Dokumentasi pengkajian : Catatan tentang hasil pengkajian yg

dilaksanakan utk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan
klien.

TUJUAN :
Mendapatkan informasi yg relevan ttg kekuatan,kelemahan &
kebutuhan klien, sebagai pedoman dalam melaksanakan langkah
berikutnya.

Tiga ( 3 ) kegiatan tahap pengkajian

1. Pengumpulan data.
Kegiatan untuk mendapatkan data yang dapat dipergunakan
sebagai informasi ttg. Kondisi. utk tujuan perumusan masalah
kepwt (YURA & WALSH)

7
 Alat / Instrumennya adalah
format pengkajian.
Suatu isian dalam bentuk pertanyaan-pertanyaan
yg ditujukan untuk mengetahui status kesehatan klien.

Metode yang digunakan

 Observasi / pengamatan
 Wawancara / Interviuw ( Komunikasi terapeutik )
 Pemeriksaan fhisik ( Inspeksi, Auskultasi, perkusi, palpasi )
 Pemeriksaan penunjang sebagai fungsi kolaborasi

PENDEKATAN YG DIGUNAKAN
a. Head to toe ( kepala sampai kaki )
b. Body of system. ( berorentasi berdasarkan sistem tubuh )
c. Pola pendekatan fungsi kesehatan.( gordon, 1987 )

2. Validasi & Pendokumentasian Data

Meyakinkan bahwa data yang telah diperoleh merupakan fakta
Cara : - Skala pengukuran yang akurat
- Shaaring informasi dengan sumber lain
- Mengulangi pemeriksaan / kalau dirasakan ragu

3.Analisa Data/ Pengelompokan Data ( S dan O )

o Data subyektif
 Diperoleh berdasarkan ungkapan / pernyataan klien /
keluarga ttg sesuatu yg dirasakan atau diketahui.
Contoh : - Nafsu makan saya berkurang.

8
 - Saya tidak biasa makan terlalu pagi
- punggung saya sakit sekali, dll

o Data Obyektif
 Data yang diperoleh berdasarkan hasil observasi,
pemeriksaan fisik dan hasil diagnostic.
Contoh - Porsi makan hanya habis ½ porsi
- Keadaan umum, Tanda vital, dll
.
TAHAP II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Divinisi :
● KOZIER
Pernyataan ttg pola tanggapan klien thd masalah kes. yg actual,
potesial, penyebab dan factor yg menunjang.
● ANA ( America Nersis Asosiasi))
Respon individu pd masalah kes. yang actual atau potensial.
● TAYLOR
Masalah kes. actual atau potensial yg dpt dicegah atau
dipecahkan dengan intervensi kepwt. scr independent ( mandiri )

DX.Keprwt. NANDA (North American Nursing Diagnosis Assosiasi)

NIC = Nursing Interventions Classification)
NOC = Nursing Outcomes Classification)
TUGAS = Jelas 3 konsep diatas

APA TUJUAN ?
1. Mengidentifikasi Respon klien thd masalah kes.actual & potensial
2. Mengenal Faktor yg berkontribusi / penyebab masalah ( Etiologi )
3. Potensi yg dimiliki klien utk mencegah atau memecahkan masalah

KOMPONENNYA APA SAJA ?

9
1. MASALAH ( PROBLEM : P )
Merupakan pernyataan yang menggambarkan keadaan kesehatan
atau masalah kesehatan klien, baik secara actual maupun
potensial.
( Menurut : NANDA, Gordon & Maslow )

2. PENYEBAB ( ETIOLOGI / E )
- Mengidentifikasi faktor penyebab dari masalah
- Lingkup : Fisiologi, Psikologi, Sosial dan Spritual atau factor
lingkungan yang berhubungan / mempengaruhi masalah.
- Etiologi hendaknya dapat diintervensi oleh perawat.

3. TANDA / GEJALA ( SIGN / SYMPTOM = S )

Data subyektif dan data obyektif menggambarkan tentang masalah
actual / potensial ( yang mendukung thd. Problem dan Etiologi )

APA LANGKAHNYA ?
1. INTERPRETASI & ANALISA DATA
a. Pengelompokkan data yg sesuai
b. Penentuan etiologi / penyebab yang realistis
c. Penetapan problema sesuai konsep

INGAT ! ! !!!

1. Analisa data adalah proses berfikir dimana perawat & klien m’oleh
kesimpulan akhir sbg dasar utk membuat rencana kepwt.
2. Dipengaruhi oleh : pengetahuan, pengalaman & ketrampilan Ners
3. Dilakukan terus – menerus sampai masalah teratasi
4. Pd thp ini Ners dituntut utk merumuskan problema, etiologi & gejala
5. Datanya hrs terlebih dahulu terkover pd tahap pengumpulan data.

10
 ANALISA DATA
Ilustrasi Konsep berpikir dalam perumusannya
Contoh
NO Problema /P Etiologi(E) Symtom / gejala (S)

1. Pemenuhan Waktu S.Klien mengatakan : nafsu makan saya

kebutuhan makan yg kurang enak, saya tidak biasa makan
Nutrisi berubah jam 06.00 karena dirumah biasa makan
jam 08.00, makanan yang lain tidak
berani saya makan,

O. Terlihat klien hanya menghabiskan

makan ½ porsi, tidak terlihat makanan
tambahan dimejanya, Jadwal makan
pagi diRSU =Jam 06.00.
BB SMRS = ……. BB skrng = …….
Umur = … th
K/U = Lemah. Keb. kalori perhari = …….

Saat ini sudah ada panduan rumusan Diagnosa Keperawatan

( NANDA ---- PPNI ----- NIC ------ NOC )

2. MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPRWT.

Menurut NANDA 3 pernyataan
- Pernyataan P & E ditambah pernyataan S
- Pernyataan P & E dihubungkan dg kalimat : Sehubungan dg / SB
- Pernyataan E &S dihubungkan dg kalimat : Yg ditandai dg / ydd
Contoh
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

11
 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (P) sehubungan dengan
perubahan waktu makan(E) yang ditandai dengan klien mengeluh tidak
ada nafsu makan, porsi makan yang dihabiskan hanya ½ porsi setiap
kali makan (S).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.VALIDASI DIAGNOSA

Melakukan validasi dengan cara menjawab pertanyaan sbb :

- Apakah data saya akurat & berdasarkan hsl pengkajian pd tahap awal ?
- Apakah saya mensentesa data ?
- Apakah data S & O saya gunakan untuk mengelompokan data ?
- Apakah DK saya buat berdasarkan saintik pengetahuan kep. & keahlian?
- Apakah DK yg saya buat dpt dicegah, di kurangi, atau dipecahkan
dengan tindakan keperawatan secara mandiri ?
- Apakah klien berpartisipasi dlm menegakan problema / DK ?

TAHAP III.

PERENCANAAN
penyusunan rencana tind.kep. yg akan dilaksanakan utk menanggu-
langi masalah sesuai dg DK yg telah ditentukan, dg tujuan
terpenuhinya kebutuhan pasien.
Kegunaan
1. Alat komunikasi baik sesama perawat maupun tiem kes. lainnya.
2. Meningkatkan keseimbangan askep
3. Menjelaskan tind.kepwt.yang harus dilaksanakan
4. Dasar pendekatan yang sistematis terhadap Askep
5. Sebagai penghubung dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

Langkah Perencanaan Kepwt.

1. Menetapkan prioritas masalah keperawatan.
Perhatikan.
a. Direncanakan oleh pasien & perawat.
b. Menetapkan DK. Yg akan dilaksanakan terlebih dahulu

12
 c. Dilak krn tdk semua masalah dpt diatasi dlm waktu yg
bersamaan

PEDOMAN MEMPRIORITAS
a. Triage Konsep. ( memilih kecepatan pengambilan tindakan )
Ada 3 kategori triage konsep
1) Segera.
Terancam kehidupannya,Misal : kasus-kasus : perdarahan,
serangan jantung, respirasi, dll.
2) Urgency.
Tidak terlalu mengancam jiwa ttp mengancam gangguan kes.
misal : Nyeri perut, Rentensi urine, gangg.nutrisi, dll.
3) Non urgency
Perkembangan masalah kes. tdk begitu cepat &masih dpt
ditoreran. misal : gatal-gatal, pusing ringan, keputihan,

b. Berdasarkan Hirarki kebutuhan dasar menurut MASLOW

c. Persetujuan klien & keluarganya

d. SDM Perawat.

e. Fasilitas & sarana

2. Menetapkan tujuan.
Tujuan kepwt. Adalah : Hasil yang diingin dicapai dalam
menanggulangi masalah keperawatan, sesuai
diagnosa keperawatan yang muncul.

Ada 2 kategori tujuan keperawatan.

13
 1). Tujuan jangka pendek : hasil yg ingin dicapai dalam kurun waktu
beberapa jam sampai 2 mgg
2). Tujuan jangka panjang :hasil yg ingin dicapai dalam kurun
waktu 2 minggu keatas.

Petunjuk Dalam Merumuskan Tujuan.

 Di tulis singkat tapi jelas
 Spesifik ditujukan pada masalah
 Dapat diukur / ada standar alat pengukuranya.
 Realistis / dapat dijangkau oleh perawat

Rumusan dalam penulisan Tujuan adalah:

------------------------------
T= S + P + K + K + W
------------------------------
S=Subyek = Orang yang diharapkan melakukan tujuan ( Pasien )
P=Predikat = Perilaku yang diharapkan untuk dicapai subyek
K=Kondisi= Dalam kondisi bagaimana perilaku tersebut dicapai
K=Kriteria = Pada tingkat apa kondisi tersebut dilakukan
W=Waktu = dalam kurun waktu kapan tujuan tersebut akan
dicapai.
--------------------------------------------------------------------------
Contoh : Setelah 2 hari dilakukan tindakan keperawatan (W),
pasien tuan A (S) ,mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya
(P), dengan tanpa dipaksa dapat ( K ) menghabiskan seluruh
porsi makannya, BB meningkat, tidak Lemah lagi ( K ).
--------------------------------------------------------------------------
-

3. Menuliskan rasionalisasi dari rencana keperawatan.

14
 Rasionalisasi merupakan alasan ilmiah dari apa yang ingin kita
lakukan terhadap pasien.

Contoh ; format perencanaan.

Tgl DX.Kep. PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
…… DX. Kep. Setelah 2 hari 1.Jelaskan ttg. Manfaat 1.Menanbah wawasan
pertama dilakukan tindakan makanan bagi tubuh. ttg. Manfaat makanan
keperawatan, pasien shgg.klien Termotivasi
tuan A ,mampu untuk makan.
memenuhi kebutuhan
nutrisinya, dengan 2. Kerjasama dg.tim 2.nafsu makan bisa pulih
tanpa dipaksa dapat gizi utk megatur kembali karena jadwal
menghabiskan seluruh jadwal makan sesuai makan sesuai.
porsi makannya, kebiasaan.
Tidak lemah lagi, BB
3. Memodifikasi
lingkungan pasien. 3.lingkungan yang
bersih, menambah
4. Sajikan makanan selera makan.
dalam keadaan hangat. 4.menghindari rasa mual
akibat makanan yg
dingin.
5. Sediakan makan
ringan/tambahan 5.Memenuhi kebutuhan
sesuai keadaan klien kalori pasien.

TAHAP IV.
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( IMPLEMENTASI )

Konsep Teori
Pelaksanaan adalah proses pelaksanaan suatu rencana tindakan.
(Rasalinda Alfaro.RN.1986)

15
Tujuannya: Membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup pening katan kes., pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan menfasilitasi mekanisme
copping.

TAHAPAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1.Persiapan.
a. Reviuw tindakan kepwt. Yg telah diidentifikasi pd tahap
perencanaan
b. Menganalisa SDM Perawat yg akan melaksanakan tindakan
kepwt.
c. Mengetahui komplikasi dari tindakan kepwt. yg mungkin terjadi
d. Menentukan dan mempersiapkan peralatan / bahan yg
diperlukan.
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik thd.resiko dari
potensial tindakan.

2. Pelaksanaan tindakan keperawatan.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan
dan tanggung jawab perawat secara profesional sebagaimana
terdapat dalam standar praktek keperawatan, terdiri dari :

a) Independen.

16
Suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan perintah dari tenaga kesehatan lainnya.

Tipe tindakan independen ini dikategorikan menjadi 4 jenis.

1) Tindakan diagnostik.
Tindakan yang ditunjukan pada pengkajian dalam merumuskan
suatu DX.kepwt. meliputi ;
- Wawancara dgn klien utk mendapatkan data / keluhan
pasien.
- Observasi & pemeriksaan fisik utk mendapatkan data
obyektif
- Pemeriksaan lab.sederhana(Pem.HB,pembacaan hasil-hasil
lab.)

2) Tindakan Terapeutik.
Tindakan yang ditujukan untuk mencegah,mengurangi dan
mengatasi masalah klien.
Misalnya : klien stroke yang tidak sadarkan diri dengan terjadi
paralise maka untuk mencegah terjadinya gangg.integritas
kulit dilakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada
bagian tubuh yg tertekan.

3) Tindakan edukatif.
Type tindakan ini adalah untuk merubah perilaku klien melalui
promosi dan pendidikan kesehatan kepada klien dan
keluarganya.
Misalnya : pada klien DM ; cara pemberian insulin, pengenalan
tanda-tanda hipoglikemia serta cara mengatasinya.

17
 4) Tindakan merujuk.
Melakukan kolaborasi dengan tiem diet tentang menu makanan
pasien.

b) Interdependen.
Kegiatan keperawatan yang memerlukan kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya, seperti ; tenaga sosial, ahli gizi,
fisioterapi, dan dokter.
(Konsultasi pengobatan, konsultasi makanan bagi pasien DM,
dll )

c) Dependen.
Berkaitan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis /
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
Misalnya : dokter menuliskan pemberian obat tablet / infus.
Disini perawat perlu mendifinisikan kegiatan tersebut sesuai
kebutuhan klien.
- Penjelasan tentang manfaat obat.
- Injeksi dilakukan sesuai prosedur ( 5 t )
- Kalau obat yang potensi ada reaksi alergi lakukan skiin
test.

3. Dokumentasi.
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh kegiatan
pencatatan ( pendokumentasian) yg lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian. Sehingga seluruh kegiatan keperawatan
dapat dipertanggung-jawabkan.

18
Catatan.
1. implementasi keperawatan dilakukan oleh :
- Perawat dan tim kesehatan lain.
- Perawat dengan perawat lain
- Perawat bersama pasien, keluarga dan tenaga non
keperawatan.
2. Tidak melaksanakan tindakan keperawatan tanpa memahami
rasionalisasinya.
3. Memberikan penjelasan terlebih dahulu ttg.apa yg akan
dilakukan
4. Kaji respon pasien terhadap tindakan yang diberikan.
5. Peran serta klien dan keluarganya sangat diharapkan.
6. Komponen yang harus didokumentasikan setelah memberikan
tindakan adalah : tindakan yang dilakukan, waktu diberikan
( jam,hari dan tanggal ), siapa yang melaksanakan, respon
sesaat, paraf pelaksana.
7. Setiap jenis tindakan harus diikuti dengan pendokumentasian
yang baik dan benar.
8. Dalam perumusanya, menggunakan kata kerja.

TAHAP V. EVALUASI KEPERAWATAN.

Konsep Dasar.
Evaluasi adalah : Tindakan intelektual untuk melengkapiproses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh Diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai.
Tujuan Evaluasi.

19
 1. Menilai apakah tujuan keperawatan tercapai atau gagal.
2. menilai efektifitas renpra
3. Menentukan rencana tindakan keperawatan selanjutnya.

Evaluasi ada 2 jenis.

1. Evaluasi proses ( formatur ) yaitu evaluasi yang dilakukan
sesaat setelah dilakukan tindakan atau pada waktu-waktu
tertentu (spontanitas tergantung respon pasien), dengan
tujuan untuk mengetahui hasil dari tindakan yang diberikan.

- Fokus perhatiannya adalah per item tindakan keperawatan.

- Dilakukan setiap saat selesai meberikan tindakan
keperawatan / sesuai respon pasien
- Membantu dalam pencapaian evaluasi hasil
- Pendokumentasiannya melalui format catatan
perkembangan.
Contoh : Format catatan perkembangan.

2. Evaluasi Hasil ( Sumatif ) yaitu evaluasi yang dilakukan sesuai

dengan waktu yang ditentukan pada tahap rencana tindakan,
dengan tujuan untuk mengetahui keberhasilan dari tindakan
keperawatan secara menyeluruh.
- Fokus perhatiannya adalah tujuan rencana tindakan.
- Dilakukan sesuai waktu yang telah ditentukan pada tujuan.
- Merupakan hasil akhir dari proses keperawatan.
- Pendokumentasiannya melalui format proses keperawatan.
Ada 4 alternatif hasil dalam evaluasi
1. Masalah terpecahkan / tercapai seluruhnya
2. Masalah sebagian terpecahkan / tercapai sebagian
3. Masalah tidak terpecahkan / tidak tercapai
4. Timbul masalah baru.

20
 Catatan.
 implementasi keperawatan dilakukan oleh :
 Perawat dan tim kesehatan lain.
 Perawat dengan perawat lain
 Perawat bersama pasien, keluarga & tenaga non kepwt.
 Tidak melaksanakan tind.kepwt. tanpa memahami
rasionalisasinya.
 Memberikan penjelasan terlebih dahulu ttg.apa yg akan
dilakukan
 Kaji respon pasien terhadap tindakan yang diberikan.
 Peran serta klien dan keluarganya sangat diharapkan.
 Komponen yang harus didokumentasikan setelah
memberikan tindakan adalah : tindakan yang dilakukan,
waktu diberikan ( jam,hari dan tanggal ), siapa yang
melaksanakan, respon sesaat, paraf pelaksana.
 Setiap jenis tindakan harus diikuti dengan
pendokumentasian yang baik dan benar.
 Dalam perumusanya, menggunakan kata kerja.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Ilustrasi konsep berpikir pada Kasus diatas

N Dia Tgl Implementasi Hari / Tgl.
o Kep. Jam Keperawatan Evaluasi TT.Prw

04/12/2005
Sesuaikan dengan
tujuan keprwt. ( TJP &
D.Kep 02/12 TJP )
No.1 -2005
Jam.1 1.Menjelaskan ttg. S. Pasien mengatakan
0.0 Manfaat makanan “saya sudah dapat

21
 bagi tubuh. (Protein, menghabiskan
karbohidrat, vitamin, makanan disetiap kali
kalori. dll) makan dan tambah
makan roti, bubur.
2. Berkonsultasi O. Terlihat pasien
dg.ahli gizi untuk dapat menghabiskan
mengatur waktu porsi makannya dan
makan dari jam 07.00 diatas meja ada sisa
ke jam 09.00. roti. Kondisi fisik
terlihat ada
3. Bekerjasama kemajuan, tensi 115 /
dg.tim gizi utk 75 mmHg.
megatur jadwal
makan sesuai A. Tujuan keperawatan
kebiasaan klien. jk.pendek berhasil &
TJP tetap dipantau.
4. Menciptakan
lingkungan pasien P. Rencana Tindakan
yang dapat dihentikan, dan
menambah selera rencana utk. TJP.
makan. dipertahankan.
- Membersihkan
meja dan peralatan I. Rencana
makan pasien. kepwt.jangka panjang
- Membersihkan tetap dipertahan kan.
ruangan pasien dan
bila perlu beri E. Selama dalam
pengharum ruangan. perawatan (berada
diRSU), berat badan
4.Menyajikan makanan pasien dapat
dalam keadaan dipertahankan dan

22
 hangat. kalau bisa
ditingkatkan.
5.Menyediakan makan
an ringan / tambah R.Variasikan makanan
an sesuai keadaan tambahan.
pasien
- Memberikan roti /
biskuit diantara
jam makan pasien.
- Memberikan susu,
buah

Catatan keperawatan dan Perkembangan Pasien

N Diag. Tgl Tindakan Perkembangan
o Kepw Ja keperawatan klien / Respon TT.Perawat
t m yang dilakukan klien

1. Menjelaskan ttg. S.Kalau begitu Ns.Atun

Manfaat makanan makanan itu
bagi tubuh. sangat penting
(Proten, bagi tubuh,
karbohidrat,vitami insyaAllah saya
n dll) akan berusaha
untuk makan yg
banyak.
O.Tergambar
ekspresi wajah
pasien
memahami akan
penting nya

23
 makanan.

A.Pemahaman
tentang
2. Dst. makanan sudah
ada /
meningkat.
P.Pantau dan
yakinkan terus.

Keterangan :
Subyektives : Keluhan klien ( apa yang dikatakan klien )
Obyektives : Hasil observasi / pemeriksaan fisik dari perawat.
Assesment : Interpretasi perawat dari data S & O
Planning : Merencanakan kembali tindakan kepwt. Sesuai hasil
assesment
Implementasi : Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana
Evaluasi : Hasil evaluasi yang diharapkan
Revisi : Perubahan tindakan keperawatan yang dilakukan.

24