Review of Nursing Process

Concepts

Ns. Gusri Rahayu, S.Kep

1
 Tujuan Umum
 Pesertadidik mampu menggunakan konsep proses
keperawatan sebagai pendekatan pada saat
memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit
ginjal

ENM/FIKUI/2011 2
 Proses Keperawatan
 Suatu proses pemecahan masalah yang
digunakan perawat dalam berinteraksi dengan
pasien, keluarga, atau orang yang penting bagi
klien di dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
 Perawat menerapkan proses keperawatan
sebagai suatu kompetensi dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien

ENM/FIKUI/2011 3
 Tahapan proses
 Proseskeperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian

ENM/FIKUI/2011 4
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 OVERVIEW
 The nursing process enables the nurse to
organize and deliver nursing care
 The nurse integrates elements of critical
thinking to make judgments and take actions
based on reasons
 The nursing process is used to identify ,
diagnose, and treat human responses to health
and illness (ANA, 1995)
 It is a dynamic, continuous process as the
client’s need change
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif
yang digunakan oleh perawat untuk:
 Mengumpulkan data pasien
 Memeriksa dan menganalisa data secara
seksama
 Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
 Mendesain hasil yang diharapkan
 Melakukan tindakan yang diperlukan
 Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan
ENM/FIKUI/2011 7
 Proses keperawatan membentuk kerangka
kerja yang menopang praktik keperawatan dan
dokumentasi praktik tersebut
 Proses keperawatan menggambarkan aplikasi
dari metode pemecahan masalah ilmiah dalam
praktik keperawatan dan untuk itu
membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari
perawat
 Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan
ENM/FIKUI/2011 8
 Tahapan I: Pengkajian
 Perawat secara sistematis mengumpulkan,
verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan
data tentang klien
 Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. pengumpulan dan verifikasi data dari
sumber
2. menganalisa data sebagai basis untuk
tahapan berikutnya
ENM/FIKUI/2011 9
 Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar
tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman
yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hisup, dan
harapan thd pelayanan kesehatan.
 Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.

ENM/FIKUI/2011 10
 Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
 Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa
pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara
simultan
 Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal;
promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan
komunikasi
 Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya,
memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan
teknik observasi
 Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)
 Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
ENM/FIKUI/2011 11
 Pengkajian: nurses play as a health detective
 Data collection (who, what, where, when, why and
how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
 Data analysis:
- validasi dan interpretasi data
- mengelompokkan data
- menetapkan data yang normal dan tidak
normal
ENM/FIKUI/2011 12
Sumber data
 Klien
 Keluarga
 Anggota tim kesehatan
 Rekam medik
 Record lainnya
 Literature review
 Pengalaman perawat

ENM/FIKUI/2011 13
 Jenis data
1. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah
kesehatan mereka. Data ini biasanya
meliputi perasaan cemas,
ketidaknyamanan fisik atu stres mental
2. Data obyektif
hasil observasi atau pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data
ENM/FIKUI/2011 14
Metode pengumpulan data
 Interview: organized conversation
 Nursing health history: data related to level of
wellness, past medical history, family history,
environmental history, psychosocial and cultural
history, and review of body systems
 Pemeriksaan fisik
 Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005, p.290)
ENM/FIKUI/2011 15
 Menyusun penilaian keperawatan
1. Validasi dan Interpretasi data:
 Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir
inferensial melibatkan proses menghubungkan makna
baru terhadap data klinis yang diketahui.
 Interpretasi data meringkas data dan memberikan
suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah
klien
ENM/FIKUI/2011 16
Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data dengan

standar atau norma; membandingkan data subyektif
dengan data obyektif;

ENM/FIKUI/2011 17
Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2
gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030;

turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk

dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.010-
1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera posisi
semula

ENM/FIKUI/2011 18
Penyusunan Penilaian keperawatan (lanjutan)
2. Pengelompokan data
 Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien
yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar orientasi
sistem seperti sistem pernafasan, atau berdasar pola
kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)
 Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues”
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)
 Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses
keperawatan)

ENM/FIKUI/2011 19
Pengelompokan data
 Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau Hierarki
kebutuhan Maslow atau body system
 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan

ENM/FIKUI/2011 20
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti
ners harus selalu berpikir, menganalisa data tentang
klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan
bermakna.
 Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih
jauh, menilai keluasan masalah dan mencari hubungan
antar masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan
pemecahan masalah klinis
 Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam
melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan
untuk mengumpulkan data tentang klien.

ENM/FIKUI/2011 21
 Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak
sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat
tentang kebutuhan perawatan klien.
 Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi
pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan
lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu
kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang
komprehensif.
 Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara
kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi
informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda
(cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien

ENM/FIKUI/2011 22
 II Nursing Diagnosis
 The second step of nursing process
 A clinical judgment about individual, family or
community responses to actual and potential health
problems or life processes
 It is a statement that describes the client’s actual or
potential response to a health problems that the
nurse is licensed and competent to treat

ENM/FIKUI/2011 23
 Diagnosis Keperawatan adalah penilaian
klinis perawat tentang respon klien (individu,
keluarga, kelompok, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
yang mendasari intervensi keperawatan
(Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI,
Maret 1998)

ENM/FIKUI/2011 24
 Nursing diagnostic process
 Perawat memngintegrasikan apa yg telah diketahui
dari pengalaman sebelumnya dan pengetahuan
ilmiah serta praktiknya, menerapkan sikap berpikir
kritis dan standard intelektual dan merujuk pada
standar praktik dalam membuat diagnosa
keperawatan yang “reasonable, accurate and
relevant”

ENM/FIKUI/2011 25
 Diagnostic process
 Diagnostic process: proses menggunakan data yang
telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan
keputusan klinis secara logis
 Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk
mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi
data, menganalisis dan menginterprretasi data,
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan
diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry,
2005) ENM/FIKUI/2011 26
 Steps of data analysis
 Kenali suatu pola
Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut
kembung, kram perut sebelum dan sesudah b.a.b
 Bandingkan dengan standard normal
feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak
tegang, defekasi tidak sakit
 Buat kesimpulan yang masuk akal
masalah eliminasi bowel
ENM/FIKUI/2011 27
 Kategori Diagnosis
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala
yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada
klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang
berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Sejahtera
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan
klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai
pada suatu kondisi yang lebih tinggi
ENM/FIKUI/2011 28
 Komponen suatu Diagnosis Keperawatan
 Label: nama suatu masalah tau problem
 Related factors: kondisi yang mengkontribusi
perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi
atau penyebab dari suatu problem)
 Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan elemen
fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang
meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian
yang tidak menyehatkan
 Defining characteristics: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasi
suatu diagnosis keperawatan.
ENM/FIKUI/2011 29
 Masalah Kolaboratif
 Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
 Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan
keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk
menangani masalah)
 Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
 Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb

ENM/FIKUI/2011 30
 Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis
Keperawatan
 Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat
memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari suatu
masalah keperawatan
 Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan intervensi
medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-sama untuk
mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien. Masing-masing
profesi memiliki kewenangan legal untuk melakukan intervensi
terhadap masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak
dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai profesi
tersebut.

ENM/FIKUI/2011 31
 Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan
Diagnosis Medis
 Fokus pada kebutuhan  Fokus pada diagnosis dan
perawatan klien: respon klien pengobatan penyakit tertentu
thd proses kehidupan dan/atau
masalah kesehatan dlm  Menggunakan data dasar
memenuhi kebutuhan dasar sistem fisiologis
manusia  Tujuan untuk identifikasi dan
 Menggunakan data dasar yang merancang rencana pengobatan
komprehensif penyakit
 Tujuan untuk membantu klien
beradaptasi dan mengatasi
masalah perawatan mereka
ENM/FIKUI/2011 32
 III Planning for Nursing Care
 The nursing assessment and the formulations of nursing
diagnoses are essential to the planning step
 Planning is a category of nursing behaviors in which the
client-centered goals and expected outcomes are
established and nursing interventions are selected to
achieve the goals and outcomes of care
 During planning, priorities are set, in order to help the
nurse anticipate and sequence nursing interventions when
client has multiple problems
ENM/FIKUI/2011 33
 Establishing priorities
 Priority selection is the method the nurse and the client use to
mutually rank the diagnoses in order of importance based on
the client’s desires, needs, and safety. For example: Maslow’s
hierarchy of needs
 Priorities are classified as high, intermediate, or low, depend on
the urgency of the problem, the nature of the treatment
indicated, and the interactions among the nursing diagnoses
 High priority: if the nursing diagnoses were untreated, it could
result in harm to the client or others (include both physiological
and psychological dimensions)
 Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life
threatening needs of client
 Low priority: client needs that may not be directly related to a
specific illness or prognosis
ENM/FIKUI/2011 34
 Establishing Goals and Expected Outcomes
 Before delivering any form of nursing care, the nurse
must decide what the end point of nursing care should
be for the client
 It requires that the nurse critically evaluate the pre-
established priority diagnoses, the urgency of the
problems, and the resources of the client and the
health care delivery system
 Goals and expected outcomes are specific statements
used to indicate anticipated client behavior or
responses from nursing care
 The purposes: to provide direction for individualized
nursing interventions and to set standard of
determining the effectiveness of the interventions
ENM/FIKUI/2011 35
 Goals of care
 A client-centered goal: a specific, measurable
objective designed to reflect the client’s highest
possible level of wellness and independence in
function.
 It require active involvement by the client
 Goals should be realistic and based on client needs
and resources
 Short-term and long-term goal could be developed
depend on the nature of the client’s need/problem
and the nature of the nursing services provided
ENM/FIKUI/2011 36
 Expected outcomes
 It is the specific, step-by-step objective that leads to attainment
of the goal and the resolution of the etiology for the nursing
diagnosis
 An outcome is a measurable change of the client’s status in
response to nursing care
 Outcomes are the desired responses of client’s condition in
physiological, social, emotional, developmental or spiritual
dimensions
 This change in condition is documented through observable or
measurable client responses
 The expected outcomes determine when a specific , client-
centered goals has been met and later assist in evaluating the
response to nursing care and resolution of the nursing diagnosis
ENM/FIKUI/2011 37
Guidelines for writing goals and expected
outcome
 Client-centered factors
 Singular factors
 Observable factors
 Measurable factors
 Time-limited factors
 Mutual factors
 Realistic factors
ENM/FIKUI/2011 38
 NDx: Altered peripheral tissue perfusion
related to postoperative venous status and risk
for thrombophlebitis
 Goals: client will maintain adequate tissue
perfusion by discharge
 Expected outcomes:
- client will perform active range of motion exercises
every 2 hours while restricted to bed
- client’s toes remain warm, dry with capillary refill
of < 2 seconds
- client increases ambulation by 15 meters every day
ENM/FIKUI/2011 39
 Nursing Interventions
 Types of interventions:
- nurse-initiated interventions (independent intervention)
- physician-initiated interventions (dependent intervention)
- collaborative interventions
 Choosing nursing interventions based on:
1) Characteristic of nursing diagnoses,
2) expected outcome,
3) research base,
4) feasibility,
5) acceptability to the client,
6) competencies of the nurse

ENM/FIKUI/2011 40
 Planning nursing care
 Care plans in various setting:
- institutional care plans
- computerized care plans
- student care plans
- care plans for community-based settings
- critical pathways to develop integrated care
plans for clients
ENM/FIKUI/2011 41
 Writing the nursing care plan
 What is the intervention?
 When should the intervention be implemented?
 How should the intervention be performed?
 Who should be involved in each aspect of
intervention?
See table 16.5

ENM/FIKUI/2011 42
 IV Implementing nursing care
 The step where the nurse provides care to patient
 Nurse initiates and completes actions or
interventions necessary for achieving goals and
expected outcomes of nursing care
 Nursing intervention is any treatment based upon
the clinical judgment and knowledge that a nurse
performs to enhance the client outcomes
 Include both direct and indirect care
ENM/FIKUI/2011 43
 Implementation process
 Implementation is continues process that
interact with all steps of the nursing process
 Reassessing the client
 Reviewing and revising the existing nursing care plan
 Organizing resources and care delivery (personnel,
equipment, environment, client, anticipating and
preventing complications), identifying areas of
assistance)
 Implementing nursing interventions (cognitive,
interpersonal, psychomotor skills)
ENM/FIKUI/2011 44
 Direct care measures
 Assisting with daily living activities
 Physical care techniques
 Counseling
 Teaching
 Controlling for adverse reactions
 Preventive nursing actions

ENM/FIKUI/2011 45
 Indirect care
 Communicating nursing interventions
 Delegating, supervising and evaluating the work of
other staff members

ENM/FIKUI/2011 46
 Evaluation
 It is important to evaluate each client according to the
level of wellness or recovery
 The nurse evaluates whether the client’s behaviors or
responses reflect a reversal or improvement in a
nursing diagnosis or in maintenance of a healthy state
 It measures the client’s response to nursing actions and
the client’s progress toward achieving goals
 Data are collected on an ongoing basis to measure
changes in functioning, in daily living, and in
availability or use of external resources
ENM/FIKUI/2011 47
 Evaluation of goal attainment
 The purpose of nursing care is to assist the client in
resolving the actual health problems, preventing
the occurrence of potential problems, and
maintaining a healthy state. Evaluation of the goals
of care determines whether this purpose was
accomplished.
 The nurse matches the client’s behavior pr
physiological response with the behavior or
response specified in the goal
ENM/FIKUI/2011 48
 Steps to evaluate
 Examine the goal statement to identify the exact desired
client behavior or response
 Assess the client for presence of the behavior or response
 Compare the established outcome criteria with the
behavior or response
 Judge the degree of agreement between outcome criteria
and the behavior or response
 If there is no agreement between the outcome criteria and
the behavior or response, what is/are the barriers? Why
did they not agree?
ENM/FIKUI/2011 49