KONSEP DASAR

DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN

BY: Ns. Gusri Rahayu, S.Kep

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

Hall (1955)

Yura &walsh (1967) : Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi

Aspinall (1976) : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Pelaksanaan

dan evaluasi
 DEFINISI

• Membuat kerangka konsep berdasarkan

TUJUAN kebutuhan individu dari klien, keluarga dan
masyarakat

• Proses keperawatan sebagai suatu organisasi

organisasi yang mengatur pelaksanaan askep secara
sistematik

• Tujuan, sistematik, dinamik, interaktif,

Karakteristik fleksibel, teoritis,
 IMPLIKASI

Profesi Klien Perawat

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 Pengertian

• Dokumentasi Suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum
• Pendokumentasian Pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

BENTUK TANGGUNGJAWAB PERAWAT

UNTUK MENCATAT DAN MENYIMPAN
SEMUA DATA PROSES KEPERAWATAN
YANG TELAH DILAKUKAN PADA KLIEN
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI

KETERAMPILAN
KOMUNIKASI

KETERAMPILAN
KETERAMPILAN
STANDAR
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
 Standar praktik keperawatan
profesional

STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengumpulan Sumber
Identifikasi
data data
STANDAR II : DIAGNOSA KEPERAWATAN
STANDAR III : PERENCANAAN
 STANDAR IV : IMPLEMENTASI

1. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan
2. Kolaborasidengan profesi kesehatan lain untuk
meningkatkan status kesehatan klien
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan klien
4. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana
keperawatan dibawah tanggung jawabnya
5. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap
klien untuk mencapai tujuan kesehatan
6. Menginformasikan kepada klien tentang status kesehatan
dan fasilitas kesehatan yang ada
7. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga
8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon klien
 STANDAR V : EVALUASI

1. Menyusun perencanaan, evaluasi hasil

dari intervensi secara komprehensif,
tepat waktu dan terus menerus
2. Menggunakan data dasar dan respon
klien dalam mengukur perkembangan
kearah pencapaian tujuan
3. Memvalidasi dan menganalisis data
baru dengan sejawat dan klien
4. Bekerjasama dengan klien, keluarga
untuk memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
5. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
memodifikasi perencanaan