Konsep Proses

Keperawatan
Nur Muji
Tujuan pembelajaran
Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan
dalam memberikan asuhan keperawatan secara
holistik dan komprehensif (tahapan proses
keperawatan)
Proses Keperawatan
 Suatu proses pemecahan masalah yang
digunakan perawat dalam berinteraksi
dengan pasien, keluarga, atau orang yang
penting bagi klien di dalam memberikan
asuhan keperawatan (McFarland &
McFarlane, 1997)
 Serangkaian tindakan yang sistematis dan
berkesinambungan untuk mengidentifikasi
masalah kesehatan individu dan kelompok,
merencanakan tindakan, melaksanakan
tindakan serta mengevaluasi keberhasilan
tindakan (Rohmah&Walid, 2012)
Tujuan proses keperawatan
 Menggunakan metode pemecahan masalah
 Menggunakan standar untuk praktik
keperawatan
 Memperoleh metode yang baku dan
sesuai, rasional dan sistematis
 Memperoleh metode yang dapat dipakai
dalam segala situasi
 Mempunyai hasil asuhan keperawatan yang
berkualitas tinggi
Sifat-sifat proses keperawatan
1. Dinamis
2. Siklikal
3. Interdependen
4. Fleksibel
Tahapan proses
 Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian

6
 KRS
EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING

Siklus proses Keperawatan

 Proses keperawatan memungkinkan perawat
untuk mengatur dan memberikan asuhan
keperawatan
 Perawat mengintegrasikan unsur pemikiran
kritis untuk membuat penilaian dan
mengambil keputusan rasional
 Proses keperawatan digunakan untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis, dan mengobati
respons manusia terhadap kesehatan dan
penyakit (ANA, 1995)
 Proses yang dinamis dan berkesinambungan
sesuai dengan perubahan kebutuhan klien
Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif yang
digunakan oleh perawat untuk:
 Mengumpulkan data pasien
 Memeriksa dan menganalisa data secara seksama
 Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu masalah
kesehatan
 Mendesain hasil yang diharapkan
 Melakukan tindakan yang diperlukan
 Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan efektif
mengatasi masalah dan memperoleh hasil sesuai
dengan harapan
 Proses keperawatan membentuk kerangka
kerja yang menopang praktik keperawatan
dan dokumentasi praktik tersebut
 Proses keperawatan menggambarkan aplikasi
dari metode pemecahan masalah ilmiah
dalam praktik keperawatan dan untuk itu
membutuhkan kemampuan berpikir kritis
dari perawat
 Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan
TAHAP 1
PENGKAJIAN
 Perawat secara sistematis mengumpulkan,
verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan
data tentang klien
 Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. Pengumpulan dan verifikasi data dari
sumber
2. Menganalisa data sebagai basis untuk
tahapan berikutnya
 Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data
dasar tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
respon terhadap masalah, pengalaman yang
berhubungan, kebiasaan yang berhubungan dengan
kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hidup, dan harapan
thd pelayanan kesehatan.
 Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.
 Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
 Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa
pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara
simultan
 Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; psikologi normal; temuan pengkajian normal;
promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan
komunikasi
 Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya,
memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan
teknik observasi
 Standar praktik (PPNI, Perawat ICU, Perawat anestesi)
 Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
Pengkajian: nurses play as a health detective
 Data collection (who, what, where, when, why and
how)
Contoh:
Who: data primer dan sekunder
What: data subyektif dan obyektif
 Data analysis:
- Validasi dan interpretasi data
- Mengelompokkan data
- Menetapkan data yang normal dan tidak
normal
 Sumber data

 Sumber Data Primer

Klien, apabila dalam suatu keadaan klien
tidak dapat memberikan data subyektif maka
menggunakan data objektif untuk penegakan
diagnosa.
 Sumber Data Sekunder
Data yang diperoleh selain dari klien
(keluarga, orang terdekat, rekam medik, tim
kesehatan)
 Macam data
1. Data dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien (data umum,
demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan dan
pemeriksaan)
2. Data fokus
Informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari
keadaan normal (ungkapan klien, hasil pemeriksaan langsung)
3. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan mereka. Data ini
biasanya meliputi perasaan cemas, ketidaknyamanan fisik atu stres
mental. Ex. “merasa pusing”, “mual”, “nyeri dada”
4. Data obyektif
Hasil observasi atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul
data. Ex. Tekanan darah 220/100mmHg.konjungtiva anemis
 Metode pengumpulan data
 Interview/ anamnesis: komunikasi secara
langsung dengan klien maupun keluarga tentang
status kesehatan ex. Keluhan utama, riwayat
penyakit dahulu, riw.kes keluarga,psikologis,
budaya
 Observasi: memerlukan keterampilan, disiplin
dan praktik klinik
 Pemeriksaan fisik
 Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005, p.290)
Menyusun penilaian keperawatan
1. Validasi dan Interpretasi data:
 Validasi data: memastikan data akurat; membandingkan
data dengan sumber lain
 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, perawat memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir
inferensial melibatkan proses menghubungkan makna
baru terhadap data klinis yang diketahui.
 Interpretasi data meringkas data dan memberikan suatu
fokus perhatian bagi perawat mengenai masalah klien
Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau norma; membandingkan data
subyektif dengan data obyektif
Contoh:
Data subyektif: klien minum 2 cangkir kopi setiap hari
dan 2 gelas air putih setiap hari. Air seni klien sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin

>1.030; turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi
semula dlm 10 detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam

untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin
normal 1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali
ke segera posisi semula <2 detik
Penyusunan Penilaian keperawatan
2. Pengelompokan data
 Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi
klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar
orientasi sistem seperti sistem pernafasan, atau
berdasar pola kesehatan fungsional seperti pola
nutrisi-metabolik)
 Pengelompokan ini sangat bergantung pada tanda dan
gejala bermakna yang dikenali oleh perawat (hal ini
sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan
perawat)
 Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari
proses keperawatan)
Pengelompokan data

 Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau

Hierarki kebutuhan Maslow atau body system
 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional
Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. Pola Seksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Perawat
harus selalu berpikir, menganalisa data tentang klien
untuk membuat interpretasi yang akurat dan
bermakna.
 Pengkajian membuat perawat memahami masalah
lebih jauh, menilai keluasan masalah dan mencari
hubungan antar masalah. Inilah inti dari berpikir
kritis dan pemecahan masalah klinis
 Pengkajian yang baik mengharuskan perawat untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman
dalam melakukan observasi dan pengukuran yang
dilakukan untuk mengumpulkan data tentang klien.
 Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap,
dan tidak sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang
kurang tepat tentang kebutuhan perawatan klien.
 Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan perawat untuk mengantisipasi dan
memberi pertanyaan untuk memastikan pengkajian
yang akurat dan lengkap. Pola kesehatan fungsional
Gordon adalah suatu kerangka kerja yang dapat
digunakan untuk pengkajian yang komprehensif.
 Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat
secara kritis mengkaji klien, memvalidasi data,
menginterpretasi informasi yang dikumpulkan,
memperhatikan tanda-tanda diagnostik dan
mengidentifikasi masalah klien
 2
Diagnosa
keperawatan
 Tahap kedua dari proses keperawatan
 Penilaian klinis tentang tanggapan individu,
keluarga atau masyarakat terhadap
masalah kesehatan aktual atau potensial
atau proses kehidupan
 Pernyataan yang menggambarkan respons
aktual atau potensial klien terhadap
masalah kesehatan yang diberikan perawat
dan kompeten untuk diobati
Proses diagnosis keperawatan
 Proses diagnosis keperawatan: proses menggunakan
data yang telah dikumpulkan tentang klien untuk
menjelaskan keputusan klinis secara logis
 Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk
mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi
data, menganalisis dan menginterpretasi data,
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merumuskan
diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry, 2005)
Langkah menganalisis data
 Kenali suatu pola
Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut
kembung, kram perut sebelum dan sesudah
b.a.b
 Bandingkan dengan standard normal
feses lunak setiap hari, abdomen
lemas tdak tegang, defekasi tidak sakit
 Buat kesimpulan yang masuk akal
masalah eliminasi bowel
Kategori Diagnosis
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan
gejala yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan
terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor
risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Sejahtera/promosi kesehatan
menguraikan respon klien terhadap tingkat
kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk
peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih tinggi
Komponen suatu Diagnosis Keperawatan

 Label: nama suatu masalah atau problem

 Related factors: kondisi yang mengkontribusi
perkembangan atau adanya suatu diagnosis
(Etiologi atau penyebab dari suatu problem)
 Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan
elemen fisiologis, psikologis, genetik, atau
kimiawi yang meningkatkan kerentanan klien
pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
 Defining characteristics: tanda dan gejala yang
dapat diobservasi yang dikelompokkan sebagai
manifestasi suatu diagnosis keperawatan.
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu
1. problem ( P / masalah )
Merupakan gambaran keadaan klien, dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpanngan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.
2. etiologi ( E / penyebab )
keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:
a. patofisiologi penyakit
b. situasional
c. medikasi
d. maturasional
3.sign & simptom ( S / tanda & gejala )
adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan
untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
 Perumusan diagnosa keperawatan dapat dilakukan dengan
2 cara, yakni

1. dengan rumus PES

rumus : DK = P (b.d) E (d.d) S
DK = Diagnosa Keperawatan
P = Problem/masalah
E = Etiologi
S = Symptom (gejala)
2. Rumus PE
rumus: DK = P (b.d) E
 Perbandingan Diagnosis Keperawatan
dengan Diagnosis Medis

 Fokus pada kebutuhan  Fokus pada diagnosis dan

perawatan klien: respon pengobatan penyakit
klien thd proses kehidupan tertentu
dan/atau masalah
kesehatan dlm memenuhi  Menggunakan data dasar
kebutuhan dasar manusia sistem fisiologis
 Menggunakan data dasar  Tujuan untuk identifikasi
yang komprehensif dan merancang rencana
 Tujuan untuk membantu pengobatan penyakit
klien beradaptasi dan
mengatasi masalah
perawatan mereka
 3.
Rencana
keperawatan
Kegiatan dalam tahap perencanaan
1. Menentukan prioritas masalah
keperawatan
2. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3. Merumuskan rencana tindakan
keperawatan
4. Menetapkan rasional rencana tindakan
keperawatan
1. Menentukan skala prioritas
 Standar V asuhan keperawatan
Prioritas pertama: mengancam kehidupan
Prioritas kedua: mengancam kesehatan
Prioritas ketiga: yang mempengaruhi perilaku
manusia
 Depkes Ri 1992
Prioritas pertama: masalah aktual
Prioritas kedua: masalah potensial
 Hierarki Maslow
 Pendekatan Body System
2. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil
 Tujuan adalah perubahan perilaku pasien
yang diharapkan oleh perawat setelah
tindakan berhasil dilakukan
 Kriteria tujuan keperawatan: singkat dan
jelas, berdasarkan diagnosis, spesifik,
diobservasi, realistis
Rumusan tujuan
 S: subjek, siapa yg mencapai tujuan
 P: predikat,kata kerja yang mampu diukur,
tulis kata kerja “mampu”
 H: Hasil, respons fisiologis dan gaya hidup
yang diharapkan dari klien terhadap
intervensi
 K: kriteria, mengukur kemajuan klien
dalam mencapai hasil
 T: time, target waktyu, periode tertentu
untuk mencapai kriteria hasil
 S: subjek, siapa yg mencapai tujuan
 P: predikat/perilaku yang diinginkan
setelah klien mencapai tujuan
 K: kriteria, kondisi pencapaian tujuan
 S: spesifik berfokus pada pasien, singkat
dan jelas
 M: measurable dapat diukur
 A: Achievable, realistis
 R: reasonable, ditentukan oleh perawat
dan klien
 T: Time, kontrak waktu
contoh
 Setelah pembelajaran pertama klien
mampu mendemonstrasikan breast care
dengan benar
 Nyeri berkurang dalam waktu 1x7 jam
 Integritas kulit tetap utuh selama klien
tidak sadar
Kriteria hasil
 Adalah indikator keberhasilan dari tujuan
yang telah ditetapkan
 Berorientasi pada masalah dan kemungkinan
penyebab dan merujuk pada simptom
 Meliputi 4 aspek:
1. kognitif (pengetahuan)
2. Afektif (perubahan status emosi)
3. Psikomotor (Perilaku)
4. Perubahan fungsi tubuh
Contoh kriteria hasil
 Wajah rileks
 Konjungtiva merah muda
 Volume cairan seimbang 2000cc/hari
 Nadi 60-100x/mnt
 Mampu mendemonstrasikan cara
perawatan payudara dengan benar
3. Merumuskan rencana tindakan
keperawatan
 Desain spesifik untuk membantu pasien
dalam mencapai tujuan dan kriteria hasil
 Tipe rencana tindakan keperawatan:
1. Observasi
2. Mandiri
3. Penyuluhan
4. kolaborasi
Contoh
 Lakukan observasi terhadap tanda vital
 Lakukan manajemen luka gangren setiap 3
hari sekali
 Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
diet diabetes mellitus
 Laksanakan hasil kolaborasi infus RL
2000cc/hari
4. Menetapkan rasional rencana
tindakan keperawatan
 Adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah
yang mendasari yang mendasari
ditetapkannya rencana tindakan
keperawatan
 Rasional rencana tindakan keperawatan
menerapkan berpikir kritis dan
ertanggungjawab terhadap pengambilan
keputusan dalam menyelesaikan masalah
klien
Contoh
Rencana tindakan
Berikan kompres dingin
Berikan reserpin 3x5 mg per oral
sesuai advice doketr
Observasi tekanan darah dan nadi
Rasional
Perpindahan panas melalui sistem
konduksi dari tubuh ke media
kompres
Reserpin: mengosongkan katekolamin
dan serotonin di otak, adrenal dan
jantung serta menghambat ambilan
norepinephrin ke dalam vesikel
presinap
Dehidrasi dapat menurunkan dan
mempengaruhi tekanan darah dan nadi
 4.
Tindakan
keperawatan
 Pelaksanaan adalah realisasi tindakan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
 Keterampilan yang dibutuhkan: kognitif,
intyerpersonal, psikomotor
 Tahap dalam pelaksanaan: tahap persiapan,
pelaksanaan, tahap sesudah tindakan
Faktor-faktor yang mempengaruhi
tindakan keperawatan
 Kemampuan intelektual, tekhnikal, dan
interpersonal
 Kemampuan menilai data baru
 Kreativitas dan inovasi dalam membuat
modifikasi rencana tindakan
 Penyesuaian selama berinteraksi dengan klien
 Kemampuan mengambil keputusan dalam
modifikasi pelaksanaan
 Kemampuan untuk menjamin keamanan dan
kenyamanan serta efektivitas tindakan
 5.
Evaluasi
 Adalah penilaian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan
dan kriteria hasil yang dibuat pd tahap
perencanaan
 Mengukur pencapaian tujuan: interview,
observasi,
Macam evaluasi
 Evaluasi proses (formatif)
Evaluasi yg dilakukan setiap selesai tindakan,
berorientasi pada etiologi, dilakukan terus
menerus sampai tujuan yg dilakukan tercapai
 Evaluasi hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan
keperawatan secara paripurna, berorientasi pd
masalah keperawatan, menjelaskan
keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi dan
kesimpulan status kesehatan klien sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan
Komponen SOAP/SOAPIER
 S: data subyektif
 O: data obyektif
 A: Analisis
 P: planning
 I: implementasi
 E: Evaluasi
 R: Reassesment
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi, yaitu:
1. Tujuan tercapai, apabila pasien telah
menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan
criteria yang telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu
tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu
dicari penyebabnya dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak
menunjukkan perubahan (kemajuan) sama sekali
bahkan timbul masalah baru. Dalam hal ini
perawat perlu untuk mengkaji secara mendalam,
apakah terdapat data , analisis, diagnosis, tidakan
dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai dengan
yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
 TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT