PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. RM              :      -

Ruang                         :      Srikandi
Tanggal/Jam MRS      :      -
Tanggal Pengkajian    :      -
Diagnosa Medis          :      Sanmonela thypi

1.      IDENTITAS
a.      Biodata Pasien
Nama                            :    Nn.Aloysia Akita Florenza
Jenis Kelamin               :    perempuan             
Umur                            :    21 tahun
Agama                          :    katholik
Suku/bangsa                 :    jawa
Pendidikan                    : SMA
Pekerjaan                      :    Mahasiswa
Alamat                          :    Kricakan Karangnong, Karangnongko, Klaten
b.      Penanggung Jawab
Nama                            :    Ny. V. Retno styaningsih     
Umur                            :    45 tahun
Jenis Kelamin               :    Perempuan
Agama                          :    Islam
Pekerjaan                      :    PNS
Hubungan dengan px   :    Ibu
Alamat                          :    Kricakan Karangnong, Karangnongko, Klaten

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.      Keluhan Utama
Pasien mengeluh Demam. Selama minggu demam pasien tidak turn-turun. Panas
 pasien mencapai 38,5 °C

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengatakan panas yang tidak turun-turun selamam 1 minggu. BAB pasien
lunak (mencret) sebelum masuk rumah sakit dan badan pasien terasa pegal-pegal.
Pasien juga mengatakan perutnya selalu berbunyi “Kruwel-kruwel ” dan perih ketika
makan masuk ke perut.
c.       Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah mengalami sakit maag.dikarenakan pola makan
yang tidak teratur. Pasien mengatakan belum pernah opname dengan penyakit maag.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga mempunyai riwayat penyakit tifus yang dialami
oleh adik pasien pada tahun 2016. Ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit asma.
Ayah dari pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan pengangkatan kelenjar
tiroid.

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.      Nutrisi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan tidak teratur 1 sehari . pasien mengatakan sekali makan
langsun makan makanan yang pedas dan asam,
pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit            :

pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis ½ porsi karena pasien takut saki
perutnya dan pasien mengatakan tidak suka makan makanan rumah sakit sehingga
jarang makan saat dirumah sakit. Pasien menjalankan diet tinggi protein dan terdapat
pantangan makan makanan yang bersifat gas seperti, kubis, sosis, dan terong. Pasien
mengatakan jarang minum saat sakit dikarenakan perut terasa kembung dan mual,
pasen hanya minum 1500cc dalam sehari.

b.      Eliminasi
 Sebelum sakit :
pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, lunak
kuning, bau khas dan Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan
pasienmengatakan mengalami mencret sebelum dibawa ke rumah sakit.

Di Rumah Sakit            :
pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x
sehari, konsistensi keras, warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan mengalami sembelit karena bedrest
c.       Istirahat dan Tidur
                   Sebelum sakit :
pasien mengatakan tidur selama 4 jam mulai tidur pukul 02.00 WIB dan bangun pukul
05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.

Di Rumah Sakit            :
pasien mengatakan tidur selama 6 jam mulai pukul 00.00 WIB, kalau malam sering
terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d.      Aktifitas Fisik

              Sebelum sakit :
pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat
bantu.

Di Rumah Sakit            :

pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke
kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat
tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

e.       Personal Hygiene

Sebelum sakit :
pasien mengatakan mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
 Di Rumah Sakit            :
Pasien mengatakan mandi dibantu oleh perawat dikarenakan pasien harus bedrest dan
tidak boleh turun dari tempat tidur. Pasien mandi dengan diseka 1 kali dalam sehari
yaitu pagi hari.

4.      DATA PSIKOSOSIAL

a.      Status Emosi
Emosi pasien Tidak stabil. Dikarenakan pasien sering memikirkan tugas-tugas kuliah.
Pasien mengatakan takut mengulang semester.

b.      Konsep Diri

        Body Image    :    pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
        Self Ideal        :    pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat
perhatian yang cukup dari keluarga
        Self Eksterm   :    pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
        Role                :    pasien sebagai anak perempuan .
Identity           :    pasien bernama Nn ”T” dengan usia 21 tahun yang beralamatkan di
Kricakan Karangnong, Karangnongko, Klaten

c.       Interaksi Sosial

sebelum sakit :
pasein mengatakan hubungan dengan teman-teman kuliahnya baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan orang sekitar serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.
Tidak ada masalah diinteraksi sosialnya

Dirumah sakit:
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik tetapi ada
satu mahasiswa perawat yang sedang praktik bersikap judes pada pasien. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya
dengan keluarga juga baik.
d.      Spiritual
sebelum sakit :
Pasien beragama katholik , sebelum sakit ia taat beribadah. Pasien mengatakan selalu
berdoa doa pagi, doa sebelum makan dan doa malaikat.

Dirumah sakit :
Pasien beragama katholik. Pasien mengatakan selalu berdoa doa pagi, doa sebelum
makan dan doa malaikat.

5.      PEMERIKSAAN FISIK

a.      Keadaan Umum
-

b.      Kesadaran
CM (Composmentis)    4-5-6

c.       Tanda-Tanda Vital

TD    : tidak dikaji           S     : 38,5 °C
N      : tidak dikaji                   RR  : tidak dikaji

d.      Kepala
     Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
     Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
     Mata
Simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik.
     Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
     Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
     Mulut
 Bibir tampak kering dengan gigi bersih, lidah kotor ,tidak ada perdarahan
dan pembengkakan gusi.

e.       Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f.       Dada dan Thorak

Inspeksi        :    bentuk simetris
Palpasi          :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi         :    tidak dikaji (lupa)
Auskultasi    :    tidak dikaji (lupa)

g.      Abdomen
Inspeksi        :    simetris, datar
Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi         :    tidak dikaji (lupa)
Auskultasi    :    tidak dikaji (lupa)

h.      Ekstremitas
Ekstremitas atas       :    terpasang infus RL
Ekstremitas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i.        Genetalia
Tidak terpasang kateter.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

       

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap:
Leukosit (WBC) 6.29 10^3/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 4.52 mm3 4.4-6.0
Hemoglobin (HBG) 13.6 gr/dL 11.5-16.5
 Hematokrit (HCT) 40.5 % 35.0-49.0
MCV 89.6 n 79-99
MCH 30.1 pg 27-31
MCHC 33.6 g/dL 33-37
RDW-CV 11.4 fL
Trombosit (PLT) 290 10^3/uL 150-450
PCT 0.241 % 0.16-0.33
MPV 8.3 fL 7.9-11.1
PDW 15.7 fL 9.0-13.0
Hitung Jenis (DIFF):
Neutrofil (NE%) 59.5 % 50-70
Limfosit (LY%) 35.6 % 20-40
Monosit (MO%) 2.9 % 2-8
Eosinofil (EO%) 1.4 % 0-3
Basofil (BA%) 0.6 % 0-1

Serologi
WIDAL PARATYPHI:
S. Typhi O 1/320 Negatif
S. Typhi H 1/80 Negatif
S. Paratyphi A H Negatif Negatif
S. Paratyphi B H 1/320 Negatif
S. Paratyphi C H Negatif Negatif
S. Paratyphi A O Negatif Negatif
S. Paratyphi B O Negatif Negatif
S. Paratyphi C O Negatif Negatif

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 93 mg/dL 70-140
Ureum 13 mg/dL 10-45
Creatinin 0.79 mg/dL 0.50-1.10
SGOPT 64 U/L 8-27
SGPT 69 U/L 8-40
Elektrolit
Natrium 138.47 mmol/L 135-145
Kalium 3.76 mmol/L 3.50-5.50
Chlorida 101.26 mmol/L 96-106
7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Infus RL
Injeksi      :
      Ondansetron
     

Oral          :
  Paracetamol
Ceftriaxone

ANALISA DATA

Nama          :    Nn.“T”                                                        No.RM    :    -

Umur          :21  tahun                                                        Ruang        :    Bougenvile
NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
Januar DS: Infeksi bakteri Hipertermi
i 2020 1.    pasien mengatakan badan terasa salmonella typhi
panas
DO:
1.    suhu tubuh 38,5 °C
DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
1.    tidak adekuat makan: kurang dari
2.    Pasien mengatakan kalau dia kebutuhan tubuh
hilang selera makan
3
DO :
1.  
2.    pasien tampak lemah dan
tidak  berenergi
3.    Kesadaran pasien Composmentis
 DS: kurangnya intake Risiko defisit
1.    pasien mengatakan jarang cairan volume cairan
minum air putih ketika dirumah
sakit
2
DO:
1.    bibir pasien tampak kering
P

DS: proses infeksi Nyeri akut

Pasien mengatakan perutnya
berbunyi “Kruwel-kruwel ” dan
perih ketika makan masuk ke
perut.
DO:
Pasien tampak kesakitan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          :    Nn“T”                                       No.Reg      :   

Umur          :    21 tahun                                     Ruang        :    Bougenvile

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

.
1. Januari Hipertermi berhubungan dengan infeksi salmonella typhi
2020
DS:
1.    pasien mengatakan badan terasa panas
DO:
suhu tubuh 38,5 °C
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2. ketidakmampuan dalam mengabsorbsi makanan
DS :
1.   
2.    Pasien mengatakan kalau dia hilang selera makan
3
DO :
1.  
2.    pasien tampak lemah dan tidak  berenergi
3.    Kesadaran pasien Composmentis

Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake

cairan, muntah, peningkatan suhu tubuh

DS:
3..
1.    pasien mengatakan jarang minum air putih ketika dirumah sakit
2
DO:
1.    bibir pasien tampak kering

Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi

DS:
Pasien mengatakan perutnya berbunyi “Kruwel-kruwel ” dan perih ketika
makan masuk ke perut.
DO:
4. Pasien tampak kesakitan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama          :    Tn. “T”                                      No.Reg      :    101.8680
Umur          :    21 tahun                                     Ruang        :    Bougenvile
NO. TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1. Januari Hipertermi Tujuan : 1. Observasi 1. memonitor keadaan
2020 berhubungan Setelah dilakukan tanda-tanda umum klien
dengan infeksi tindakan vital berkaitan dengan
salmonella typhi keperawatan 2. Observasi dan demam selama
selama 2x24 jam catat proses infeksi dan
suhu tubuh klien masukkan dan usia mengetahui
turun dan berada haluaran tindakan
dalam batas cairan keperawatan serta
normal. 3. Observasi mengidentifikasi
keluhan dan kemajuan/penyimpa
Kriteria Hasil :
tingkat ngan dari hasil yang
Temperatur tubuh
kesadaran diharapkan.
normal 36-37°C
4. Jelaskan 2. memonitor
dan tidak pusing
penyebab masukkan dan
terjadi keluaran cairan
terjadinya maka keseimbangan
hipertermia cairan tersebut
5. Jelaskan dapat diketahui dan
upaya-upaya terjaga.
untuk 3. Untuk mengetahui
mengatasi sejauh mana
hipertermi keluhan yang
pada pasien dirasakan klien,
dan keluarga respon terhadap
6. Laksanakan keluhan dan untuk
program mengetahui tingkat
medik kesadaran klien
(antibiotik dan karena demam
antipiretik). tinggi dapat
 menyebabkan
gangguan kesadaran
atau kesadaran
umum
4. Agar keluarga
mengerti bagaimana
proses penyakit
yang diderita oleh
klien dan
mengurangi
kecemasan
5. Agar pasien dan
keluarga dapat
mengerti upaya apa
saja yang harus
dilakukan agar suhu
tubuh dapat segera
turun dan
hipertermia dapat
teratasi.
6. Pemberian obat
antibiotik dilakukan
untuk menghentikan
perkembangan
bakteri salmonella
thypi. Pemberian
obat antipiretik
bertujuan untuk
menurunkan suhu
tubuh.

2. Perubahan Tujuan : 1. Observasi 1. Untuk mengetahui

nutrisi Setelah dilakukan pemenuhan sejauh mana
kurang dari tindakan nutrisi klien. kekurangan nutrisi
kebutuhan keperawatan 2. Observasi yang terjadi pada
tubuh selama 2x24 jam penurunan nafsu klien.
berhubungan klien dapat makan klien. 2. Untuk mengetahui
dengan mengalami 3. Jelaskan alasan nafsu makan
ketidakmam peningkatan pentingnya klien menurun, agar
puan dalam nafsu makan. nutrisi bagi dapat dilakukan upaya
mengabsorb proses meningkatkan nafsu
Kriteria Hasil :
si makanan penyembuhan. makan.
Klien dapat
4. Pantau berat 3. Agar pasien dan
menambah porsi
badan klien. keluarga mengerti
makannya dan
5. Jelaskan bahwa nutrisi penting
tampak lebih
upaya yang bagi proses
berenergi.
harus dilakukan penyembuhan
keluarga untuk sehingga ada
menambah dukungan dan
nafsu makan motivasi dari keluarga
klien. agar klien menambah
6. Laksanakan nafsu makan.
program medik 4. Untuk membantu
(Antiemetik dan mengidentifikasi
infus RL) kekurangan protein-
kalori dari klien dan
perubahan berat badan
klien.
5. Agar keluarga
mengerti upaya yang
harus dilakukan untuk
menambah nafsu
makan klien.
6. Pemberian obat
antiemetik dilakukan
untuk mengurangi
mual dan muntah pada
pasien. Pemberian
 infus RL dilakukan
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien.
3. Risiko Tujuan : 1. Observasi 1. Memonitor keadaan
defisit Setelah dilakukan tanda-tanda vital umum klien berkaitan
volume tindakan klien. dengan demam selama
cairan keperawatan 2. Observasi proses infeksi dan usia
berhubunga selama 2x24 jam tanda-tanda mengetahui tindakan
n dengan diharapkan dehidrasi seperti keperawatan serta
kurangnya kebutuhan cairan bibir kering, mengidentifikasi
intake pada pasien dapat turgor kulit tidak kemajuan/penyimpang
cairan, teratasi. elastis, dan an dari hasil yang
muntah, peningkatan diharapkan.
Kriteria Hasil :
peningkatan suhu tubuh pada 2. Untuk mengetahui
Klien dapat
suhu tubuh klien. apakah cairan yang
memiliki intake
3. Monitor diperlukan klien
dan output yang
intake dan masih kurang atau
seimbang, status
output pada sudah terpenuhi
hidrasi baik (bibir
klien. melalui tanda-tanda
tidak kering dan
4. Monitor pada tubuh klien.
pecah-pecah),
tetesan infus. 3. Untuk mengetahui
dan konjungtiva
5. Jelaskan pada apakah cairan tubuh
an anemis.
keluarga upaya klien sudah terpenuhi
agar klien dapat dan apakah proses
menambah pengeluaran cairan
asupan cairan. lancar atau tidak.
6. Jelaskan pada 4. Untuk mengetahui
keluarga intake cairan pada
pentingnya klien yang melalui
kebutuhan infus.
cairan dalam 5. Agar keluarga
tubuh. mengerti upaya yang
7. Laksanakan harus dilakukan untuk
 program medik membuat klien
(Antiemetik). menambah asupan
cairan.
6. Agar keluarga
mengerti pentingnya
cairan dalam tubuh
dan hubungannya
dengan proses
kesembuhan klien,
sehingga dapat
memotivasi klien
untuk menambah
asupan cairan.
7. Pemberian obat
antiemetik dilakukan
untuk mengurangi
mual dan muntah pada
klien.

4. Nyeri akut Tujuan : 1. Lakukan 1. Untuk mengetahui

berhubunga Setelah dilakukan pengkajian nyeri skala nyeri pada klien,
n dengan tindakan secara lokasi nyeri klien,
proses keperawatan menyeluruh, durasi nyeri klien,
infeksi selama 2x24 jam meliputi skala kualitas nyeri klien,
diharapkan nyeri nyeri, lokasi, keparahan nyeri klien,
klien dapat durasi, kualitas, dan faktor pencetus
berkurang atau keparahan nyeri, nyeri klien.
hilang. dan faktor 2. Untuk mengetahui
pencetus nyeri. rasa tidak nyaman
Kriteria Hasil :
2. Observasi klien terhadap nyeri
Klien dapat
ketidaknyamana yang dirasakan.
meningkatkan
n nyeri pada 3. Untuk membantu
asupan makanan,
klien. klien dapat
tidak tampak
3. Ajarkan klien mengurangi rasa
kesakitan ketika teknik nyerinya.
digunakan nonfarmakologi 4. Untuk membantu
beraktivitas, dan untuk klien menghindari hal-
mampu mengurangi hal yang membuat
mengatasi nyeri. nyeri, seperti klien tidak nyaman
relaksasi, teknik dan menyebabkan
nafas dalam, dan nyeri.
terapi musik. 5. Agar keluarga
4. Kendalikan dapat membantu klien
faktor untuk menghindari
lingkungan yang faktor pencetus nyeri
dapat dan memberikan
meningkatkan motivasi agar klien
ketidaknyamana dapat mengatasi rasa
n pada klien. nyerinya.
5. Jelaskan pada 6. Memonitor
keluarga untuk keadaan umum klien
membantu klien berkaitan dengan
menghindari demam selama proses
faktor pencetus infeksi dan usia
nyeri. mengetahui tindakan
6. Observasi keperawatan serta
tanda-tanda vital mengidentifikasi
7. Laksanakan kemajuan/penyimpang
program medik an dari hasil yang
(analgetik) diharapkan.
7. Pemberian obat
analgetik dilakukan
untuk mengurangi rasa
nyeri yang dialami
klien.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “T”                                      No.Reg      :    101.8680

Umur          :    21 tahun                                     Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD

I 1. Melakukan Observasi melalui
pengukuran tanda-tanda vital pada
klien
2. Melakukan Observasi dan catat
masukkan dan keluaran cairan
3. Melakukan Observasi keluhan dan
tingkat kesadaran
4. Melakukan pendekatan pada keluarga
untuk menjelaskan penyebab terjadi
terjadinya hipertermia
5. Melakukan pendekatan pada keluarga
dan klien untuk menjelaskan upaya
mengatasi hipertermi pada pasien dan
keluarga
6. Melaksanakan program medik yaitu
memberikan ceftriaxone (antibiotik)
melalui oral dosis .... dan parasetamol
(antipiretik) melalui oral dosis .....

II 1. Melakukan observasi pemenuhan

nutrisi klien.
2. Melakukan observasi penurunan
nafsu makan klien.
 3. Membangun kedekatan dengan
keluarga dan klien dan menjelaskan
pentingnya nutrisi bagi proses
penyembuhan.
4. Melakukan pemantauan berat badan
klien.
5. Membangun kedekatan dengan
keluarga dan klien dan menjelaskan
upaya yang harus dilakukan keluarga
untuk menambah nafsu makan klien.
6. Melaksanakan program medik yaitu
memberikan ondanserton (antiemetik)
melalui injeksi dosis .... dan infus RL.
III 1. Melakukan observasi melalui
pengukuran tanda-tanda vital klien.
2. Melakukan observasi tanda-tanda
dehidrasi seperti bibir kering, turgor
kulit tidak elastis, dan peningkatan suhu
tubuh pada klien.
3. Melakukan monitor intake dan output
pada klien dengan menghitung
keseimbangan cairan klien.
4. Melakukan monitor tetesan infus
setiap 12 jam.
5. Melakukan pendekatan pada keluarga
dan menjelaskan upaya agar klien dapat
menambah asupan cairan.
6. Melakukan pendekatan pada keluarga
dan menjelaskan pada keluarga dan
klien pentingnya kebutuhan cairan
dalam tubuh.
7. Melaksanakan program medik yaitu
pemberian obat ondanserton
(antiemetik).melalui injeksi dengan
 dosis .....
IV 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh, meliputi skala nyeri,
lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri,
dan faktor pencetus nyeri.
2. Melakukan observasi
ketidaknyamanan nyeri pada klien.
3. Mengajarkan klien teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, seperti relaksasi, teknik nafas
dalam, dan terapi musik.
4. Membantu klien mengendalikan
faktor lingkungan yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan pada
klien.
5. Melakukan pendekatan pada keluarga
dan pasien dan menjelaskan pada
keluarga untuk membantu klien
menghindari faktor pencetus nyeri.
6. Melakukan observasi tanda-tanda
vital melalui pengukuran tanda vital.
7. Melaksanakan program medik
pemberian parasetamol (analgetik)
melalui oral dosis ....