1

Nursing Process Concepts

 Tujuan Umum
2

 Peserta didik mampu menggunakan konsep proses

keperawatan sebagai pendekatan pada saat
memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit
ginjal
 Proses Keperawatan
3

 Suatu proses pemecahan masalah yang digunakan

perawat dalam berinteraksi dengan pasien,
keluarga, atau orang yang penting bagi klien di
dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
 Perawat menerapkan proses keperawatan sebagai
suatu kompetensi dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien
 Tahapan proses
4

 Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:

1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 OVERVIEW

 The nursing process enables the nurse to organize

and deliver nursing care
 The nurse integrates elements of critical thinking to
make judgments and take actions based on reasons
 The nursing process is used to identify , diagnose,
and treat human responses to health and illness
(ANA, 1995)
 It is a dynamic, continuous process as the client’s
need change
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif
7

yang digunakan oleh perawat untuk:

 Mengumpulkan data pasien
 Memeriksa dan menganalisa data secara
seksama
 Mengidentifikasi respon klien terhadap
suatu masalah kesehatan
 Mendesain hasil yang diharapkan
 Melakukan tindakan yang diperlukan
 Mengevaluasi apakah tindakan yang
dilakukan efektif mengatasi masalah dan
memperoleh hasil sesuai dengan harapan
 Proses keperawatan membentuk kerangka kerja
8
yang menopang praktik keperawatan dan
dokumentasi praktik tersebut
 Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari
metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik
keperawatan dan untuk itu membutuhkan
kemampuan berpikir kritis dari perawat
 Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan
 Tahapan I: Pengkajian
9

 Perawat secara sistematis mengumpulkan,

verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan data
tentang klien
 Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. pengumpulan dan verifikasi data dari sumber
2. menganalisa data sebagai basis untuk tahapan
berikutnya
 Tujuan dari pengkajian: untuk
10 menegakkan data
dasar tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman
yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hidup,
dan harapan thd pelayanan kesehatan.
 Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.
 Perawat harus menerapkan11prinsip berpikir kritis pada
saat pengkajian
 Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga
mensintesa pengetahuan, pengalaman, standar, dan
sikap perilaku secara simultan
 Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian
normal; promosi kesehatan; keterampilan pengkajian;
keterampilan komunikasi
 Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya,
memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan
melakukan teknik observasi
 Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)
 Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
Pengkajian: nurses play as a health detective
12

 Data collection (who, what, where, when, why

and how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
 Data analysis:
- validasi dan interpretasi data
- mengelompokkan data
- menetapkan data yang normal dan tidak
normal
 Sumber data
13

 Klien
 Keluarga
 Anggota tim kesehatan
 Rekam medik
 Record lainnya
 Literature review
 Pengalaman perawat
 Jenis data 14

1. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah
kesehatan mereka. Data ini biasanya
meliputi perasaan cemas,
ketidaknyamanan fisik atu stres mental
2. Data obyektif
hasil observasi atau pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data
Metode pengumpulan data
15

 Interview: organized conversation

 Nursing health history: data related to level of
wellness, past medical history, family history,
environmental history, psychosocial and cultural
history, and review of body systems
 Pemeriksaan fisik
 Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005, p.290)
 Menyusun penilaian keperawatan
16
1. Validasi dan Interpretasi data:
 Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir
inferensial melibatkan proses menghubungkan
makna baru terhadap data klinis yang diketahui.
 Interpretasi data meringkas data dan memberikan
suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah
klien
 17

Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau norma; membandingkan data
subyektif dengan data obyektif;
Contoh: 18
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2
gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030;

turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk

dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal
1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera
posisi semula
Penyusunan Penilaian keperawatan
19
(lanjutan)
2. Pengelompokan data
 Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi
klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan
untuk pemulihan (bisa berupa pengelompokan
berdasar orientasi sistem seperti sistem
pernafasan, atau berdasar pola kesehatan
fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)
 Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues”
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)
 Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari
proses keperawatan)
Pengelompokan data
20
 Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional
Gordon atau Hierarki kebutuhan Maslow atau
body system
 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan
fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai21
kemaknaan data. Ini
berarti ners harus selalu berpikir, menganalisa
data tentang klien untuk membuat interpretasi
yang akurat dan bermakna.
 Pengkajian membuat ners memahami masalah
lebih jauh, menilai keluasan masalah dan mencari
hubungan antar masalah. Inilah inti dari berpikir
kritis dan pemecahan masalah klinis
 Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman
dalam melakukan observasi dan pengukuran yang
dilakukan untuk mengumpulkan data tentang
klien.
 Pengumpulan data yang tidak
22 akurat, tidak lengkap, dan
tidak sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang
kurang tepat tentang kebutuhan perawatan klien.
 Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi
pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat
dan lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah
suatu kerangka kerja yang dapat digunakan untuk
pengkajian yang komprehensif.
 Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat
secara kritis mengkaji klien, memvalidasi data,
menginterpretasi informasi yang dikumpulkan,
memperhatikan tanda-tanda (cues) diagnostik dan
mengidentifikasi masalah klien
 II Nursing Diagnosis
23

 The second step of nursing process

 A clinical judgment about individual, family or
community responses to actual and potential health
problems or life processes
 It is a statement that describes the client’s actual or
potential response to a health problems that the nurse is
licensed and competent to treat
 24

 Diagnosis Keperawatan adalah

penilaian klinis perawat tentang respon klien
(individu, keluarga, kelompok, komunitas)
terhadap proses kehidupan dan/atau masalah
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar
manusia yang mendasari intervensi keperawatan
(Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI, Maret
1998)
 Nursing diagnostic process
25

 Perawat memngintegrasikan apa yg telah diketahui dari

pengalaman sebelumnya dan pengetahuan ilmiah serta
praktiknya, menerapkan sikap berpikir kritis dan
standard intelektual dan merujuk pada standar praktik
dalam membuat diagnosa keperawatan yang
“reasonable, accurate and relevant”
 Diagnostic process
26

 Diagnostic process: proses menggunakan data yang

telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan
keputusan klinis secara logis
 Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk
mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi
data, menganalisis dan menginterprretasi data,
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan
diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry, 2005)
 Steps of data
27 analysis
 Kenali suatu pola
Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut kembung,
kram perut sebelum dan sesudah b.a.b
 Bandingkan dengan standard normal
feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak
tegang, defekasi tidak sakit
 Buat kesimpulan yang masuk akal
masalah eliminasi bowel
 Kategori 28Diagnosis
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala
yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi
pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang
berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Sejahtera
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan
klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai
pada suatu kondisi yang lebih tinggi
 Komponen suatu Diagnosis
29 Keperawatan
 Label: nama suatu masalah tau problem
 Related factors: kondisi yang mengkontribusi
perkembangan atau adanya suatu diagnosis
(Etiologi atau penyebab dari suatu problem)
 Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan
elemen fisiologis, psikologis, genetik, atau
kimiawi yang meningkatkan kerentanan klien
pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
 Defining characteristics: tanda dan gejala yang
dapat diobservasi yang dikelompokkan sebagai
manifestasi suatu diagnosis keperawatan.
 Masalah Kolaboratif
30

 Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi

kesehatan untuk menanganinya
 Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan
keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat
untuk menangani masalah)
 Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
 Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
 Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis
Keperawatan
31

 Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat

memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan
dari suatu masalah keperawatan
 Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan
intervensi medis atau profesi lain diperlukan secara
bersama-sama untuk mencapai tujuan dari suatu
permasalahan klien. Masing-masing profesi memiliki
kewenangan legal untuk melakukan intervensi terhadap
masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak
dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai
profesi tersebut.
 Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan
Diagnosis Medis
32

 Fokus pada kebutuhan  Fokus pada diagnosis dan

perawatan klien: respon
klien thd proses kehidupan
dan/atau masalah kesehatan
dlm memenuhi kebutuhan
dasar manusia
 Menggunakan data dasar
yang komprehensif
 Tujuan untuk membantu
klien beradaptasi dan
mengatasi masalah
perawatan mereka
pengobatan penyakit
tertentu
 Menggunakan data dasar
sistem fisiologis
 Tujuan untuk identifikasi
dan merancang rencana
pengobatan penyakit
 III Planning for Nursing Care
33

 The nursing assessment and the formulations of

nursing diagnoses are essential to the planning
step
 Planning is a category of nursing behaviors in
which the client-centered goals and expected
outcomes are established and nursing
interventions are selected to achieve the goals and
outcomes of care
 During planning, priorities are set, in order to help
the nurse anticipate and sequence nursing
interventions when client has multiple problems
 Establishing
34 priorities

 Priority selection is the method the nurse and the client

use to mutually rank the diagnoses in order of importance
based on the client’s desires, needs, and safety. For
example: Maslow’s hierarchy of needs
 Priorities are classified as high, intermediate, or low,
depend on the urgency of the problem, the nature of the
treatment indicated, and the interactions among the
nursing diagnoses
 High priority: if the nursing diagnoses were untreated, it
could result in harm to the client or others (include both
physiological and psychological dimensions)
 Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life
threatening needs of client
 Low priority: client needs that may not be directly related
to a specific illness or prognosis
Establishing Goals and Expected Outcomes
35
 Before delivering any form of nursing care, the
nurse must decide what the end point of nursing
care should be for the client
 It requires that the nurse critically evaluate the
pre-established priority diagnoses, the urgency of
the problems, and the resources of the client and
the health care delivery system
 Goals and expected outcomes are specific
statements used to indicate anticipated client
behavior or responses from nursing care
 The purposes: to provide direction for
individualized nursing interventions and to set
standard of determining the effectiveness of the
interventions
 Goals 36of care
 A client-centered goal: a specific, measurable
objective designed to reflect the client’s highest
possible level of wellness and independence in
function.
 It require active involvement by the client
 Goals should be realistic and based on client
needs and resources
 Short-term and long-term goal could be
developed depend on the nature of the client’s
need/problem and the nature of the nursing
services provided
 Expected37outcomes
 It is the specific, step-by-step objective that leads to
attainment of the goal and the resolution of the etiology for
the nursing diagnosis
 An outcome is a measurable change of the client’s status in
response to nursing care
 Outcomes are the desired responses of client’s condition in
physiological, social, emotional, developmental or spiritual
dimensions
 This change in condition is documented through
observable or measurable client responses
 The expected outcomes determine when a specific , client-
centered goals has been met and later assist in evaluating
the response to nursing care and resolution of the nursing
diagnosis
Guidelines for writing goals and expected
outcome
38

 Client-centered factors
 Singular factors
 Observable factors
 Measurable factors
 Time-limited factors
 Mutual factors
 Realistic factors
 NDx: Altered peripheral tissue perfusion related
to postoperative venous 39
status and risk for
thrombophlebitis
 Goals: client will maintain adequate tissue
perfusion by discharge
 Expected outcomes:
- client will perform active range of motion
exercises every 2 hours while restricted to bed
- client’s toes remain warm, dry with capillary
refill of < 2 seconds
- client increases ambulation by 15 meters every
day
 Nursing Interventions
40

 Types of interventions:
- nurse-initiated interventions (independent intervention)
- physician-initiated interventions (dependent intervention)
- collaborative interventions
 Choosing nursing interventions based on:
1) Characteristic of nursing diagnoses,
2) expected outcome,
3) research base,
4) feasibility,
5) acceptability to the client,
6) competencies of the nurse
 Planning nursing care
41

 Care plans in various setting:

- institutional care plans
- computerized care plans
- student care plans
- care plans for community-based settings
- critical pathways to develop integrated care plans
for clients
 Writing the nursing care plan
42

 What is the intervention?

 When should the intervention be implemented?
 How should the intervention be performed?
 Who should be involved in each aspect of
intervention?
See table 16.5
 IV Implementing
43
nursing care
 The step where the nurse provides care to patient
 Nurse initiates and completes actions or interventions
necessary for achieving goals and expected outcomes of
nursing care
 Nursing intervention is any treatment based upon the
clinical judgment and knowledge that a nurse performs
to enhance the client outcomes
 Include both direct and indirect care
 Implementation
44 process
 Implementation is continues process that interact
with all steps of the nursing process
 Reassessing the client
 Reviewing and revising the existing nursing care
plan
 Organizing resources and care delivery
(personnel, equipment, environment, client,
anticipating and preventing complications),
identifying areas of assistance)
 Implementing nursing interventions (cognitive,
interpersonal, psychomotor skills)
 45
Direct care measures
 Assisting with daily living activities
 Physical care techniques
 Counseling
 Teaching
 Controlling for adverse reactions
 Preventive nursing actions
 Indirect care
46

 Communicating nursing interventions

 Delegating, supervising and evaluating the work of
other staff members
 Evaluation
47

 It is important to evaluate each client according to the

level of wellness or recovery
 The nurse evaluates whether the client’s behaviors or
responses reflect a reversal or improvement in a
nursing diagnosis or in maintenance of a healthy state
 It measures the client’s response to nursing actions
and the client’s progress toward achieving goals
 Data are collected on an ongoing basis to measure
changes in functioning, in daily living, and in
availability or use of external resources
 Evaluation of goal attainment
48

 The purpose of nursing care is to assist the client in

resolving the actual health problems, preventing the
occurrence of potential problems, and maintaining a
healthy state. Evaluation of the goals of care
determines whether this purpose was accomplished.
 The nurse matches the client’s behavior pr
physiological response with the behavior or response
specified in the goal
 Steps to evaluate
49

 Examine the goal statement to identify the exact

desired client behavior or response
 Assess the client for presence of the behavior or
response
 Compare the established outcome criteria with the
behavior or response
 Judge the degree of agreement between outcome
criteria and the behavior or response
 If there is no agreement between the outcome
criteria and the behavior or response, what is/are
the barriers? Why did they not agree?