a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga
kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika
dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi
keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam
suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap
dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana
cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan
teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.
Tanda Tangan
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini
mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap
masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari
keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan
klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P
Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................
Catatan
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis
Perkembangan
Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal : 1.............
Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan
B. SARAN
Mahasiswakeperawatanharusbelajar memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan dapat
mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.
2 komentar :
1.
Maaf mau nanya referensi yang dipakai dibuku apa? apa saya bisa minta rujukannya? terima
kasih
Balas
2.
Mengenai Saya
ZONA X
Lihat profil lengkapku
Diberdayakan oleh Blogger.