Tujuan pembelajaran umum

 Setelah selesai pembelajaran ini mahasiswa mampu

menerapkan prinsip dan prosedur patient safety.
Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti materi ini mahasiswa memahami:

 Pengertian safe patient handling

 Strategi pelaksanaan safe patient handling
 HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)

PRIMUM, NON NOCERE Phillip Semmelweis

FIRST, DO NO HARM
Pengertian
 Patient Safety atau keselamatan pasien adalah
suatu system yang membuat asuhan pasien di
rumah sakit menjadi lebih aman.

 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk Star
Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGTsutoto-KARS
The Genesis of Harm
 FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES

ENVIRONMENT
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm
rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan
pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 &
ayat 2  Peraturan Menteri
 PERMENKES NO 11 TH 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Pasal 3 : Komite Nasional Keselamatan Pasien

(1) Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, Menteri
membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan
Pasal 5
 (1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus
menyelenggarakan Keselamatan Pasien
 (2) Penyelenggaraan Keselamatn pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan :
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien; dan
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
 Stategi Safe Patient Handling
Melalui ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
2. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
4. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
5. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN I : KETEPATAN
IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
 DAPATKAH SEORANG STAF RS
YANG TAK PATUH SPO
IDENTIFIKASI MENDATANGKAN
KERUGIAN BESAR BAGI RS
KARS
KARS
 KESALAHAN IDENTIFIKASI  SALAH SPERMA

18 Sutoto.KARS
1. Identifikasi pasien:
1. harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)
2. tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan minimal dua identitas
dari empat bentuk identifikasi
1. nama pasien (  e KTP)
2. tanggal lahir
3. nomor rekam medis
4. Nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya
(misal: barcode/QR code)
 !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar
pasien atau lokasi
 GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

20
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk
darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan diit
5. Sebelum melakukan tindakan
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF

Komunikasi efektif, bila

1. Tepat waktu
2. Akurat
3. Lengkap
4. Tidak medua (ambiguous)
5. Diterima oleh penerima informasi

Tujuan : mengurangi kesalahan-kesalahan dan

meningkatkan keselamatan pasien
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara
lisan
 Perintah diberikan melalui
telpon
 Saat pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis.
  ISI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA
1. Tulis Lengkap TANGAN PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
2. Baca Ulang-
Eja untuk
NORUM/LASA
3. Konfirmasilis
an dan tanda
tangan

Sutoto.KARS
25 Sutoto.KARS
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

 hidralazine  hidroxyzine
 cerebyx  celebrex
 vinblastine  vincristine
 chlorpropamide  chlorpromazine
 glipizide  glyburide
 daunorubicine  doxorubicine
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Obat yang harus

 Rumah sakit diwaspadai adalah
obat yang
menetapkan regulasi mengandung risiko
untuk melaksanakan yang meningkat bila
proses meningkatkan kita salah
menggunakan dan
keamanan terhadap menimbulkan
obat-obat yang perlu kerugian besar
diwaspadai pada pasien
 Obat yang harus diwaspadai
 Obat risiko tinggi, bila terjadi kesalahan,
dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan (seperti insulin, heparin atau
kemoterapeutik)
 Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike / LASA)
 Elektrolit konsentrat
 Elektrolit dengan konsentrasi tertentu
KARS
 Paralytic agent vs antacid
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole
• Paralytic agent vs antacid
KARS
BRAIN DAMAGE
Look-Alike High Alert Drugs

HIGH ALERT
 ELEKTROLIT KONSENTRAT
1.kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2.kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml !
3.natrium/sodium klorida > 0.9% HIGH
4.magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat ALER
T

34 Sutoto.KARS
 Rumah sakit
menetapkan regulasi
untuk melaksanakan
proses memastikan
tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-
pasien yang
menjalani tindakan
dan prosedur
PASTIKAN LOKASI OPERASI
DENGAN PENANDAAN

KARS
West Los Angeles VA Medical Center
KARS
Gambar ilustrasi KP

Seorang veteran Angkatan Udara AS

Benjamin Houghton (47 tahun).
Pengecilan testis kiri di
West Los Angeles VA Medical Center
 KEBIJAKAN PENANDAAN
LOKASI OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat
 TIME OUT

41 Sutoto.KARS
 PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:

1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

concent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
 PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah …….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood
lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
 SIGN OUT
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama
dr dan anestesi
a. Nama prosedur,
b. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
c. Speciment telah di beri label dengan PID tepat
d. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang harus
PANDUAN
diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR
OPERASI
3.
 Donald Church, 49 tahun, operasin tumor abdomen
 University of Washington Medical Center di Seattle
 Juni 2000.
 Bukan kejadian yang pertama terjadi di klinik itu. Empat
kasus yang sama pernah terjadi di klinik yang sama antara
tahun 1997 dan 2000.
 Klinik tersebut akhirnya setuju membayar Church sebesar
US $97.000 (1 miliar rupiah) sebagai kompensasinya.
 Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk menggunakan dan melaksanakan
“evidence-based hand hygiene
guidelines” untuk menurunkanrisiko
infeksi terkait layanan kesehatan.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN
48 Sutoto.KARS
Acknowledgement
49 : WHO World Alliance for Patient Safety Sutoto.KARS
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH

 Rumahsakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses
mengurangi risiko pasien jatuh.

50
 Maksud dan Tujuan SKP VI.
 Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan
rawat jalan akibat pasien jatuh
 Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh
antara lain :
 Kondisi pasien
 Gangguan fungsional pasien (contog : gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, atau perubahan
status kognitif)
 Lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit
 Riwayat jatuh pasien
 Konsumsi obat tertentu
 Konsumsi alkohol
BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI
LORONG RS
 CONTOH:
ASESMEN
RISIKO JATUH
MORSE FALL
SCALE

54
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

1. Kesalahan obat  Cara memberikan obat yang

salah/ memberikan obat yang salah /salah orang
2. Kesalahan prosedur saat operasi/ Tindakan
keperawatan /Tindakan medis yang didelegasikan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

6. Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

7. Terkait dengan teknologi :Cidera karena kesalahan/
Kerusakan alat
8. Healthcare Associated Infections (HAIs)
9. Salah identitas pasien
10. Salah interpretasi data atau gejala

(Swanburg, 1991)
 Bad man
 Kompetensi kurang
 Jumlah tenaga kurang
 HAM kurang baik
 Tidak peduli
 Bad machine
 Jumlah alat kurang atau tidak ada
 Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
 Fasilitas alat tidak ada
 Bad Method
 SOP tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami
 Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami
 Bad Money
 Patient Safety merupakan langkah strategis :
- Pelayanan aman  Quality (Safety
Beyond Quality)
 Patient Safety suatu perubahan budaya :

- Safety Culture - Blame-Free Culture

- Reporting Culture - Learning Culture
 Patient Safety memerlukan Komitmen setiap
individu