PATIENT SAFETY

PATIENT
SAFETY
 PENGERTIAN
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi :
1. Asesmen risiko,
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien,
3. Pelaporan dan analisis insiden,
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 6 ( enam ) sasaran
keselamatan pasien
 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
 Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
 Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
 Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
(KKPRS 2011)
SKP I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.

KARS
 KEBIJAKAN IDENTITAS PASIEN

1. Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun

(gelang identitas) dan yang tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari
minimal tiga identitas
1. Nama lengkap pasien sesuai e KTP
2. Tanggal lahir atau
3. Nomor rekam medis

 !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

atau lokasi
Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus
KARS

 WARNA GELANG PASIEN

GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

KARS
 YG HRS DIPERHATIKAN
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH
PETUGAS

1. Jelaskan manfaat gelang pasien

2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang
menolak, melepas, menutupi gelang .dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau
memberi obat memberikan pengobatan
tidak menkonfirmasi nama dan mengecek
ke gelang
KARS
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan

KARS
 SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.

KARS
 Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

1. Perintah diberikan secara
lisan
2. Perintah diberikan melalui
telpon
3. Saat pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis.
KARS
Perintah Lisan/Lewat
Telepon
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap  NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja  NAMA LENGKAP DAN TANDA
untuk TANGAN PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan
dan tanda tangan

KARS
Contoh obat LASA Yang harus di “eja “

KARS
 CONTOH PENULISAN

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
 hidralazine  hidroxyzine
 cerebyx  celebrex
 vinblastine  vincristine
 chlorpropamide  chlorpromazine
 glipizide  glyburide
 daunorubicine  doxorubicine

KARS
 SKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit
mengembangkan Obat high alert
suatu pendekatan (yang harus
diwaspadai): obat
untuk memperbaiki yang dapat
keamanan obat- menimbulkan KTD
atau kejadian
obat yang perlu sentinel bisa salah
diwaspadai (high- digunakan

KARS
alert)
 OBAT HIGH ALERT
 Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
 Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
 Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike / LASA)

KARS
 KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang
akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/
rak tersendiri/khusus HIGH
ALERT
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci
double, doubel pintu.setiap pengeluaran harus diketahui
oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif
harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan
jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada
perawat lain untuk memastikan tak ada salah (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan
KARS
ketepatan pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada
botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan
SKP 4 : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi,
tepat-prosedur,
dan tepat- pasien.
KARS
 REGINA
TURNER (52)
“LEFT SIDED
CRANIOTOMY
BYPASS”
DIOPERASI SISI
KANAN,
KARENA TIM
OPERASI TAK
MELAKUKAN
TIME OUT
KARS
 OPERASI SALAH KAKI

KARS
OPERASI SALAH SISI

KARS
 BEBERAPA PROSEDUR YANG TIDAK
MEMERLUKAN PENANDAAN:

 Kasusorgan tunggal (misalnya operasi

jantung, operasi caesar)
 Kasus intervensi seperti kateter jantung
 Kasus yang melibatkan gigi
 Prosedur
yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
KARS
 TIME OUT

KARS
SKP 5 : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

KARS
KARS
KARS
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

1. TELAPAK TANGAN
2. PUNGGUNG TANGAN
3. SELA- SELA JARI LAMA CUCI TANGAN:
4. PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) HAND RUB : 20-30 DETIK
5. SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
6. KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)

KARS
 KARS

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

SKP 6 : PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH

Rumah sakit mengembangkan

suatupendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.

KARS
 PENCEGAHAN
 Pasang pagar TT
 Dekatkan peralatan pasien
 Gunakan sandal anti licin
 Edukasi pasien (pasang pagar TT,bel TT)
 Gelang kuning
 Penanda resiko jatuh di TT
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture,
Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
 T
E
R
I
M
A

KASIH