SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sub komite keselamatan pasien

CURICULUM VITAE
• NAHJAR
• PINRANG 8 MARET 1976
• JLN. DR. W.S. HUSODO
• PNS
• RSUD LASINRANG PINRANG
6 GOALS PASIEN SAFETY
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan Komunikasi Efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat Prosedur dan Tepat
Pasien Operasi
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
Kesehatan
Pengurangan resiko pasien jatuh
TUJUAN MEMINIMALISIR
TERJADINYA INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
 SASARAN I
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

(Identifity patients
correctly)
 GELANG IDENTITAS
Merah muda (Pink) :
untuk pasien berjenis
kelamin perempuan.
Biru : untuk pasien
berjenis kelamin laki-laki

Identitas Pasien:
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
 Tanggal, bulan dan
Tahun lahir
 GELANG RESIKO

Merah: untuk pasien alergi

obat-obatan.
Kuning : untuk pasien dengan
risiko jatuh
Ungu: untuk pasien DNR (Do
Not Resusitation
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN SAAT:

• pemberian obat, pemberian

darah / produk darah
• pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
• Sebelum memberikan
tindakan dan pengobatan

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,

tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
CARA IDENTIFIKASI
PASIEN
RS menetapkan metode
ketepatan Identifikasi Pasien

Petemuan Pertama seorang petugas

dengan pasien:
Secara verbal: Tanyakan nama pasien
Secara visual: Lihat ke gelang pasien.
Cek dua dari tiga identitas

Pertemuan berikutnya lihat secara visual

ke gelang pasien, Cek dua identitas dari
tiga identitas
 Salah
memberi
obat

Salah
SALAH IDENTIFIKASI tindakan
Pasien Cedera
Citra buruk
Tuntutan
Salah
Tranfusi

Salah KETELITIAN IDENTIFIKASI

hasil DISEMUA LINI PELAYANAN
lab/PA
 SASARAN II
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

(Improve Effective
Communication)
 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
 Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
 Bentuk Komunikasi:
 Elektronik
 Lisan
 tertulis
 Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara
lisan
 Perintah diberikan
melalui telpon
 Saat pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis.
 Perintah Lisan/Lewat Telepon
Write back
Read
Back/spelling
Reconfirm
TULBACON
 SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPAI

(high alert medications)

 Obat Obatan Yang Perlu Diwaspadai
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan
terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse outcome)
Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA).
Kegiatan yang dilaksanakan

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
yang perlu diwaspadai.
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
Metoda yang digunakan
a. Meningkatkan akses informasi mengenai high alert
medications
b. Membatasi akses terhadap obat high alert
c. Menggunakan huruf tallman
d. Menggunakan label dan tanda ‘peringatan’ untuk obat high
alert
e. Menstandarisasi    prosedur    mengenai    penyimpanan,   
persiapan,    dan pemberian high alert medications
f. Melakukan prosedur pengecekan ganda ̧untuk obat-obat
tertentu.
Tujuan diberikan LASA dan High Alert

Dengan adanya etiket yang tertempel pada obat-obatan jenis

High Alert dan LASA memiliki tujuan:
1. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
akibat nama obat yang terdengar sama dan memiliki bentuk
yang sama;
2. Memberikan kewaspadaan dan teliti sebelum dan pada saat
pemberian;
3. Disimpan pada tempat khusus;
4. Jenis elektrolit konsentrasi tinggi hanya berada di farmasi
ataupun di ruangan khusus dengan pengawasan yang ketat;
5. Mengurangi resiko medication error;
6. Meningkatkan keselamatan pasien;
7. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
 SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR
DAN TEPAT PASIEN OPRTASI

(Ensure correct site, correct procedure,

correct patient surgery)
DEFINISI

Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur

dan ketepatan pasien adalah suatu
usaha yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit untuk
menjamin pasien yang akan
menjalani suatu tindakan operasi
 Penandaan Lokasi Operasi
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air.
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

(Reduce risk 0f healtcare associated

infections)
 INDIKATOR MENURUNKAN
INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Setiap petugas melakukan kebersihan
tangan 6 langkah sesuai WHO
Menggunakan APD sesuai dengan
Kebutuhan
Menerapkan Etika Batuk/Bersin
 SASARAN VI
PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

(Reduce risk of patient harm resulting from

falts)
 Pasien-pasien yang berisiko jatuh

1. Gangguan status mental (bingung, disorientasi,

gangguan memori)
2. Gangguan Mobilitas (gangguan keseimbangan,
lemahnya mobilitas pinggul bagian bawah)
3. Riwayat Jatuh
4. Mendapat Obat sedative
5. Perlu bantuan khusus saat ke toilet ( inkontinensia,
diare)
6. Usia Lanjut
7. Usia < 5 Tahun
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman,
dan segera laporkan untuk perbaikan
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat
tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota
keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah
jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk
memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan  
 Intervensi Jatuh Risiko Tinggi Pasien
Dewasa

1. Pakaikan Gelang Resiko Jatuh berwarna

kuning
2. Pasang tanda risiko jatuh segitiga
warna kuning pada bed pasien
3. Handrail mudah dijangkau pasien dan
kokoh