BUKU SAKU KARYAWAN

(RE-AKREDITASI SNARS)
RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

1
VISI :

MENJADI RUMAH SAKIT YANG PALING DIMINATI DAN DIPILIH OLEH

MASYARAKAT

MISI :

RUMAH SAKIT ISLAMI DENGAN TARIF TERJANGKAU DAN MUTU PELAYANAN

YANG BERKUALITAS

MOTTO :

“ MELAYANI DENGAN KASIH SAYANG “

GREETING “3S” :

1. SENYUM
2. SALAM
3. SYAFAKUMULLAH

NILAI
Nilai Rumah Sakit Sari Asih Karawaci secara umum adalah SARI ASIH yang artinya sebagai berikut :
S : Sigap
A : Amanah
R : Ramah
I : Ikhtiar

A : Aman
S : Sesuai standar
I : Islami
H : Happy

2
APA ITU AKREDITASI ?
Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada Rumah Sakit karena telah memenuhi standar
yang ditentukan.

TUJUAN AKREDITASI
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah Sakit dan
SDM di Rumah Sakit.
3. Meningkatkan mutu dan mempertahakan standar pelayanan Rumah Sakit.
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat dan SDM Rumah Sakit.

MANFAAT AKREDITASI
1. Terbentuknya budaya mutu dan memberikan pelayanan kesehatan pada pasien sesuai standar di
Rumah Sakit.
2. Terlindunginya pasien dan masyarakat dari layanan yang tidak bermutu.
3. Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas Rumah Sakit.
4. Peningkatan kesejahteraan Rumah Sakit.

PENGELOMPOKAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (SNARS EDISI 1)

A. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
6. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
B. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pengkajian Pasien (PP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Komunikasi dan Edukasi (KE)
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications)
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan/
tindakan invasif.
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Mengurangi risiko cedera karena pasien terjatuh.

D. PROGRAM NASIONAL
1. Peningkatan Kesehatan Ibu Bayi
2. Penurunan Angka Kesakitan TBC
3. Penuruan Angka Kesakitan HIV
4. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
5. Keluarga Berencana Rumah Sakit

3
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
N PERTANYAAN JAWABAN
O

1 Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

ketahui (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan
Tentang Pasien)
sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Keselamatan 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
pasien di 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High
Rumah sakit? Alert Medications)
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/ tindakan invasif.
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh

A. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

2 Bagaimana  Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
prosedur di  Minimal 2 dari 4 parameter identitas yang meliputi NAMA, TANGGAL LAHIR,
Rumah Sakit NOMOR REKAM MEDIK dan NIK.
dalam meng-  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
Identifikasi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
Pasien? memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
 Identifikasi pasien : verbal (bertanya langsung) & visual (melihat gelang identitas)

3 Kapan  Sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik

dilakukan  Sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan
proses pemberian diet.
verifikasi  Sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
identitas pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
pasien ? katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
 Identifikasi terhadap pasien koma.
4 Gelang  Gelang identitas ada 2 macam =
identifikasi apa 1. Pasien laki laki : BIRU MUDA
saja yang 2. Pasien perempuan : MERAH MUDA
digunakan di  Label/ stiker pada gelang identitas :
Rumah Sakit ? KUNING = Resiko Jatuh
MERAH = Alergi
UNGU = DNR (Do Not Resusitation)
Hijau = Untuk pasien alergi latex
Abu-abu = Untuk pasien kemoterapi
Putih = Untuk pasien jenis kelamin ganda (ambigu)
Orange = Untuk pasien limb saving (fraktur, terpasang cimino)
 Cara Melakukan Identifikasi dengan cara :
1. Minimal Menggunakan 2 parameter Identifikasi pasien = nama, tanggal lahir no
RM dan NIK.
2. Identifikasi dengan cara menanyakan nama pasien dan tanggal lahir, bukan
menyebutkan. Verifikasi dengan data lain yang digunakan = gelang nama
(identitas), Dokumen Rekam Medis.
 Untuk pasien yang tidak dapat menyebutkan namanya dapat ditanyakan pada

4
 keluarga yang mendampingi.

5 Bagaimana SPO Pemasangan gelang Identifikasi Pasien

prosedur
pemasangan
gelang
identifikasi ?

B. Meningkatkan Komunikasi Efektif

6 Dapatkah Anda  Rumah Sakit menggunakan tekhnik SBAR (Situation - Background – Assesment –
Menjelaskan Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
tentang cara komunikasi antar pemberi layanan.
Komunikasi 1. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
yang efektif di 2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
Rumah sakit? terkini.
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien
saat ini.

Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang diberikan.

Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
**
 Dilakukan saat terjadi komunikasi / instruksi melalui telepon dari dokter
spesialis/dokter / dokter Jaga ruangan /Apoteker dan saat dilakukan pelaporan hasil
pemeriksaan yang kritis (critical results)
 Cara melakukan Read Back :
 Pengirim Pesan/dokter spesialis atau dokter Jaga ruangan menyampaikan
pesan kepada penerima pesan/perawat/staf farmasi/staf laboratorium
 Penerima pesan menuliskan pesan pada formulir integrated Note dan
membacakan kembali apa yang sudah didengar dan dicatat
 Penerima pesan mendengarkan kembali saat dokter spesialis/ dokter Jaga
ruangan menyampaikan bahwa telah dituliskan adalah benar atau
melakukan koreksi bila salah
 Dilakukan verifikasi data, 1 kali 24 jam dengan tandatangan pengirim
pesan / dokter pada integrated note
 Yang perlu diperhatikan dalam read back : Berikan stempel “VERIFIKASI” pada
integrated note di samping pesan yang telah dituliskan, tempelkan stiker “SIGN
HERE” pada file sehingga mudah untuk dicari dan segera dapat dilakukan verifikasi
saat memberi pesan.
 Departemen yang melakukan Read Back : Keperawatan (Rawat Inap dan rawat
jalan), Dokter, Farmasi, Rehab Medis, Penunjang Medis (Laboratorium,
Radiologi/Diagnostik)
 Form. Hand Over.

5
 C. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Di Waspadai (High Alert Medication)

7 Apakah yang  High Alert Medication adalah obat –obat risiko tinggi yang merugikan pasien jika
dimaksud terjadi kesalahan pemberian obat
dengan Obat  Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
High Alert? 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
 Pengelolaan high alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”.
2. NaCl 3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit
Perawatan Intensif (ICU).
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”!

D. Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada Pembedahan/ Tindakan
Invasif.
8 Bagaiamana  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
prosedur Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
penandaan  Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
lokasi yang  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
akan di operasi mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
di Rumah Sakit dilakukan sebelum pemberian obat pre medikasi.
?  Tanda berupa tanda panah “ ” dititik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna Hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi (penandaan dilakukan pada foto panoramic)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.
 Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal
6
 (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik.
 Intraoperatif menggunakan radiographic marking.
 Untuk luka atau lesi yang jelas terlihat penandaan tidak berlaku.
 Tujuan Time Out dan Site Marking: Untuk memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar dan pembedahan pasa pasien yang benar (tindakan
pemotongan, pengangkatan, pengubahan atau pemasukan alat diagnosis/terapi)
 Departemen yang terlibat dalam proses Time Out dan Site Marking adalah: Kamar
Operasi, Cath Lab, Rawat Jalan (Poli Bedah, Poli Gigi dan Endoskopi)

E. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Pelayanan Kesehatan

 Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan

pada 5 MOMENT yang telah ditentukan, yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan/prosedur aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan.
Ada 2 cara cuci tangan, yaitu :
1. HANDWASH—dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDSCRUB—dengan gel berbasis alcohol
Waktunya : 20 – 30 detik

7
F. Mengurangi Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Bagaimana cara mengkaji pasien resiko jatuh?

Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian resiko jatuh
yang telah ditetapkan oleh RS Sari Asih Karawaci. Penilaian resiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan
asesmen resiko jatuh TIME UP & GO pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE sedangkan pada pasien geriatric menggunakan scoring
ONTARIO-SYDNEY SCORING, untuk pasien dengan gangguan psikiatri dengan scoring EDMONSON

ASESMEN RESIKO JATUH TIME UP & GO

1. Informasikan kepada pasien atau keluarga “bahwa akan dilakukan pemasangan stiker warna kuning yang
ditempelkan pada dada kanan bagian atas” dengan berkomunikasi aktif dan jelaskan apa yang akan
dilakukan.
Contoh “ assalamualaikum, selamat pagi/siang/sore/malam bapak/ibu, untuk keselamatan pasien resiko
jatuh di rawat jalan mohon ijin kami akan menempelkan penanda stiker resiko jatuh di dada kanan atas
bapak/ibu supaya petugas bisa memberikan perhatian lebih kepada bapak/ibu, jika memerlukan bantuan
silahkan panggil saja petugas “
2. Lakukan pemasangan tanda peringatan pasien resiko jatuh sesuai dengan hasil asesmen
3. Form Pengkajian :

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi,
orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b

3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

No Hasil Kerja Tindakan

1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi Pasang penanda berwarna kuning dan edukasi

8
 Pengkajian Semua Neonatus dikategorikan beresiko jatuh
INTERVENSI □ Pasang gelang resiko jatuh
□ Pasang tanda resiko jatuh pada box / incubator
□ Orientasi ruangan pada orang tua / keluarga
□ Dekatkan box bayi dengan ibu
□ Pastikan selalu ada pendamping
□ Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
□ Kontrol rutin oleh perawat / bidan
□ Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
□ Edukasi orang tua / keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
□ Tempatkan bayi pada tempat yang aman
□ Teknik menggendong bayi
□ Cara membungkus bayi
□ Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada box nya
□ Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika dibutuhkan
SASARAN □ Ibu □ Keluarga lain □ Bapak □ Wali
EDUKASI □ Lainnya ………
EVALUASI □ Memahami dan mampu menjelaskan kembali
□ Mampu mendemonstrasikan
□ Perlu edukasi ulang
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

PARAMETER KRITERIA NILAI SCORE

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki – laki 2
 Perempuan 1
Diagnose  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing dsb)
 Gangguan perilaku/psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Factor lingkungan  Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar Rumah Sakit 1
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi  >48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
 Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, 3
2. Penggunaan barbiturate, fenotiasin, antidepressant, pencahar,
medikamentosa diuretic, narkose.
 Penggunaan salah satu diatas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Total skor
9
 Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Skor 7 – 11 : resiko rendah
 Skor ≥12 : resiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STARTIFY – SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai Skor

Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena Ya / tidak Salah satu jawaban
jatuh? ya : 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh 2 bulan Ya / tidak

terakhir ini?

Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat Ya / tidak Salah satu jawaban
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan ya : 14
daya ingat)

Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya / tidak

waktu, tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya / tidak

gelisah dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya / tidak Salah satu jawaban
ya : 1
Apakah pasien mengeluh penglihatan buram? Ya / tidak

Apakah pasien mempunyai glaucoma, katarak atau Ya / tidak

degenerasi macula?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya / tidak Ya : 2

berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlahkan nilai transfer
tempat tidur ke dan mobilitas.
kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/dalam 1
lagi ke tempat pengawasan Jika nilai total 0 – 3
tidur) maka skor : 0
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
Jika nilai total 4 – 6,
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 maka skor : 7
bantuan total

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1

Menggunakan kursi roda 2

Immobilisasi 3

Total skor

Keterangan Skor :
0 -5 : resiko rendah
6 – 16 : resiko sedang
17 – 30 : resiko tinggi
10
 MORSE FALL SCALE ( SKALA JATUH MORSE )

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total skor
Kategori :
Resiko tinggi : ≥45
Resiko sedang : 25 – 44
Resiko rendah : 0 – 24

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PADA PASIEN PSIKIATRI
(SKALA EDMONSON)

NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3 KLIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB / BAK 8
b. Dower catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia / Nukturia / Frekuensi) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan Antidepresan) 8
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan / atau obat-obat PRN (psikiatri, anti
12
nyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang / ketergantungan alcohol 8
11
 c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia / delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik / Immobilisasi 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo / Kelemahan 10
d. Goyah / membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien, keluarga atau
12
petugas
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
Tidak berisiko < 90
Berisiko ≥ 90

Tidak Berisiko : Skor < 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang label Resiko Jatuh berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang secara berkala dilakukan oleh perawat sesuai hasil penilaian resiko jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Pastikan keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perawatan dengan :
1. Memakai label pada gelang identitas pasien sejak masuk RS:
Merah : Alergi
Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
Ungu : Pasien yang menolak resusitasi (Do Not Resuscitate/DNR)

2. Bed Rail/pengamanan tempat tidur selalu terpasang.

3. Tempat tidur, trolley pasien, wheel chair selalu dalam kondisi terkunci
4. Bel panggil dalam jangkauan pasien dan berfungsi baik
5. Sign age:
a. Risiko jatuh terpasang di pintu kamar, pada daftar nama pasien, dan di dekat tempat
tidur pasien
12
 b. Pasien DNR
c. Pasien MRSA
d. Pasien menggunakan oksigen
e. Prioritas evakuasi pasien pada keadaan bencana
6. Cuci tangan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan.
Penggunaan Alat pelindung diri: sarung tangan, masker, apron, goggle
Pencegahan pasien jatuh:
 Lakukan pengkajian pasien jatuh
 Pasangkan gelang warna kuning
 Pasang restrain, tempat tidur direndahkan dan tempat tidur terkunci
 Dekatkan bel
 Pasang tanda pasien jatuh di white board, pintu kamar pasien dan tempat tidur

Prosedur bila pasien sudah jatuh yang harus dilakukan adalah:

 Kaji pasien untuk tanda-tanda luka
 Kaji dan dokumentasikan tanda tanda vital
 Kaji lingkungan dan sampaikan pada pasien factor yang menyebabkan jatuh
 Laporkan kepada dokter bila terdapat luka saat jatuh
 Gambarkan kejadian dan laporkan penyebab pasien jatuh
 Memodifikasi rencana perawatan pasien berdasarkan risiko untuk jatuh
 Komunikasikan pada semua staff pada pelaporan komunikasi
Dan setiap kejadian pasien jatuh harus di buat laporan insiden keselamatan pasien.

13
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Tahukah anda tentang RS Sari Asih Karawaci bertanggung jawab untuk melindungi dan
bagaimana hak pasien di mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
Rumah Sakit? tentang Rumah Sakit, yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang manusiawi, jujur, adil dan
tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Prakter (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di
derita termasuk data-data medisnya.
10.Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnose dan tata
cara tndakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11.Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di
deritanya.
12.Pasien berhak di dampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13.Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama tidak mengganggu pasien yang lain.
14.Pasien berhak mendapatkan keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit.
15.Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah
Sakit terhadap dirinya.
16.Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17.Pasien berhak menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
18.Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2 Kewajiban pasien dan KEWAJIBAN PASIEN (UU No. 44/2009 & PERMENKES No. 4 tahun 2018
keluarga Pasal 26 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien):
1. Mematuhi peraturan yang berlaku dirumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
14
 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja dirumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan
jaminan kesehatan yang di milikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang di rekomendasikan oleh tenaga
kesehatan dirumah sakit dan di setuju oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
perundang – undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang di berikan
oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya dan,
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
3 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian
edukasi kepada pasien informasi dan edukasi ini dikoordinasikan oleh Panitia PKRS (BAB KE).
dan keluarga? SPO Pemberian Informasi dan Edukasi.
4 Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI
pemberian informed KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
consent kepada pasien TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
dan keluarga ?  Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien di dapat dari suatu
proses yang di tetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh saat sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
 Ayah / ibu kandung
 Saudar-saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
 Ayah / ibu adopsi
 Saudara-saudara kandung
 Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut

15
 hak sebagai berikut :
 Ayah/ibu kandung
 Wali yang sah
 Saudara-saudara kandung
 Induk semang
5. Bagi pasien dewasa dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak sebagai berikut :
 Wali
 Curator
6. Bagi pasien dewasa yang sudah menikah/orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Suami/istri
 Ayah/ibu kandung
 Anak-anak kandung
 Saudara-saudara kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnose (WD&DD), dasar
diagnosa, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, resiko, komplikasi, prognosis, alternative .
5 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
mendapatkan informasi permintaan. Pasien setiap hari akan dikunjungi kerohanian Islam
pelayanan kerohanian di (ustad/ustadzah). Untuk pasien yang beragama selain Islam diperbolehkan
Rumah Sakit ? untuk membawa kerohanian sendiri yang sebelumnya harus di komunikasikan
terlebih dahulu dengan pihak Rumah Sakit dengan tidak mengganggu pasien
yang lain.
SPO Pelayanan Kerohanian
6 Bagaimana RS  Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
melindungi kebutuhan dibatasi dengan tirai.
privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
7 Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas : pelecehan
melindungi pasien seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
terhadap kekerasan fisik? baik yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/ pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/ pengunjung atau nametag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
8 Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
melindungi barang milik
pasien ?
9 Apa yang dilakukan RS  Rumah Sakit menghormati pilihan dan keinginan pasien untuk menolak
jika pasien menolak/ pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan  Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus di catat di Rekam Medis
(resusitasi) atau pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR) . Formulir DNR harus diisi
pengobatan yang dengan lengkap dan disimpan di Rekam Medis pasien.
diberikan ?  Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus di catat di Rekam Medis pasien dan

16
 formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
10 Alur komplain

** PRIVASI DAN KERAHASIAN

 Kerahasian adalah hak pasien. Menjaga adalah tugas setiap orang.
 Semua informasi medis adalah rahasia.

DO’s (HARUS dilakukan)

1. Mematikan computer, lampu, AC setiap kali selesai digunakan atau ketika meninggalkan
tempat kerja.
2. Bagi para perawat dan petugas kesehatan lainnya : menutup pintu dan tirai selama silakukan
tindakan atau pemeriksaan.
3. Melindungi pasien dengan baik pada waktu dilakukan tindakan pemindahan pasien.
4. Menjaga ketenangan/volume suara anda di area perawatan pasien.

17
 5. Segera menyimpan obat dalam lemari obat pasien ketika obat sampai di bangsal dan lemari
obat selalu dalam kondisi terkunci.
6. Mengisi form dan dokumen lengkap sesuai dengan ketentuan.
7. Menuliskan tanda tangan, nama, jam dan profesi lengkap pada formulir sesuai dengan
ketentuan.
8. Melakukan semua prosedur dan tindakan sesuai dengan SPO.
9. Setiap Kegiatan harus dimulai dengan Bismillahirrahmanirrahim dan diakhiri dengan
Alhamdulillahirobbil’alamin.

DON’T’s (JANGAN dilakukan)

1. Memberitahukan password anda kepada orang lain
2. Mendiskusikan informasi rahasia pasien di tempat umum, seperti di kantin, lift, koridor, dll.
3. Menulis informasi rahasia pasien di papan pemgumuman yang dapat diakses oleh public.
4. Meninggalkan file pasien/berkas rekam medis di area umum apalagi dalam keadaan terbuka.
5. Membawa berkas rekam medis ke luar rumah sakin tanpa ijin.
6. Meletakan/meninggalkan obat di trolley obat di koridor bangsal.
7. Meletakkan/meninggalkan obat pasien di meja kamar sebelum diminum pasien.
8. Meletakkan/meninggalkan kunci lemari obat di trolley obat di koridor.

18
 KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
keluarga ? dikoordinasikan oleh Panitia PKRS.
2 Bagaimana prosedur pemberian SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
informasi atau edukasi kepada
pasien atau keluarga ?
3 Bagaimana cara mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima
pencapaian keberhasilandan memahami edukasi yang diberikan.
edukasi yang diberikan ? SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
4 Apa bukti edukasi telah Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
diberikan kepada pasien ? keluarga
Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
5 Bagaimana jika pasien  Rumah Sakit Sari Asih telah menetapkan SK penterjemah
mengalami kendala dalam  Bisa dikonfirmasi terlebih dahulu ke bagian TPP (Tempat
bahasa Pendaftaran Pasien)

19
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah definisi insiden o Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), kejadian
keselamatan pasien? Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
o Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh salah, pasien
bunuh diri, tertukarnya bayi, bayi hilang, salah diagnose,
salah memberikan obat berakibat cedera major.
o Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri.
o Kehilangan fungsi utama (majors) secara permanen yang
tidak terkait dalam perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
o KNC: kejadian nyaris cedera (near miss)  terjadinya
indisden yang belum sampai terpapar/tidak mengenai ke
pasien.
Contoh :
o unit tranfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang
salah, namun kesalahan tersebut sudah diketahui sebelum
tranfusi dimulai.
o Salah obat tetapi segera di ganti
o Kesalahan pengambilan sampel
o KTC : Kejadian Tidak Cedera  suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission), atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien tetapi ceder serius tidak
terjadi
Contoh :
 Dapat obat kontraindikasi tidak timbul ( chance )
 Dosis letal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
( prevention)
 Dapat obat dosis letal/kontraindikasi, diketahui,
diberi antidotnya (mitigation)

o KPC : kejadian potensial cedera  kondisi di rumah sakit

yang berpotensi menimbulkan cedera pada pasien,
karyawan, atau lingkungan.
Contoh :
o ICU yang sibuk, tetapi jumlah staff kurang
o Kabel yang melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan
20
 jatuh.
o AC bocor, lantai basah.

o KTD : kejadian tidak diharapkan  suatu kejadian yang tidak

diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah
Contoh :
o Pasien jatuh dari bed
o Jatuh dari brangkar
o Pasien jatuh dari kursi roda

Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2 Bagaimana prosedur pelaporan

insiden ?

3 Alur pelaporan indikator mutu ALUR PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Rumah Sakit Sari Asih RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI
Karawaci

21
** INCIDENT REPORT
Insiden adalah suatu peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi karena ketidaksengajaan dan/atau
peristiwa atau keadaan yang telah mengakibatkan cedera baik kepada pasien/pengunjung/karyawan
dan atau menimbulkan kerusakan pada alat atau sesuatu yang menimbulkan pengaduan. Contoh:
kesalahan pengobatan, kebakaran, pencurian, kerusakan alat, dsb.
Setiap karyawan harus meaporkan semua kejadian yang terjadi. Informasi ini dapat membantu dalam
mengidentifikasi penyebab dan kekurangan yang memiliki dan bertujuan menurunkan risiko dari
kesalahan yang sama bila terjadi.
Catatan :
 Anda harus melaporkan semua kejadian termasuk yang hampir terjadi sesegera mungkin agar
anda tidak lupa.
 Serahkan laporan tersebut ke Komite PMKP.

22
 AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
 Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
Rumah Sakit untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani
oleh Rumah Sakit.
1 Bagaimana prosedur skrining di
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria TRIASE visual atau
IGD?
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik
atau diagnostic imaging sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
2 penerimaan pasien rawat inap SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
dan rawat jalan? SPO Penahanan Pasien untuk Diobservasi
Rumah Sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
3 Bagaimana prosedur triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan ATS (Australian Triage Scale) /kategori I,II,III,IV,V.
RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat
kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama.
Bagaimana RS mengidentifikasi
4 Selain itu juga dikaji factor biologis dan psikososialnya.
hambatan di populasinya dalam
Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
memberikan pelayanan?
populasinya, RS Sari Asih Karawaci memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik..
5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN UTAMA

PENDAMPING DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 TPK/Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT 0,5 TPK/Petugas Bantuan hidup dasar
(ORANG Keamanan
TUA/DELIRIUM)
DERAJAT 1 Perawat/petugas Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung Oksigen, suction, tiang
berpengalaman gas, pemberian obat-obatan, infus portable, pompa
(sesuai dengan keterampilan trakeostomi dan suction infus dengan batere,
kebutuhan pasien) oksimetri denyut
DERAJAT 2 Perawat dan petugas Semua keterampilan diatas, Semua peralatan
keamanan/TPK ditambah : dua tahun pengalaman diatas, ditambah :
dalam perawatan intensif (Oksigenasi, monitor EKG dan
sungkup pernafasan, defibrilator dan tekanan darah dan
monitor) defibrilator.
DERAJAT 3 Dokter, perawat dan  Standar kompetensi dokter harus Monitor ICU portable
TPK/petugas diatas standar minimal : yang lengkap, ventilator
keamanan  Dokter : dan alat transfer yang
 Minimal 6 bulan memenuhi standar yang
pengalaman mengenai minimal.
perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
 Keterampilan Bantuan
Hidup Dasar dan lanjut

23
  Keterampilan menangani
permasalahan jalan nafas
dan pernafasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat/kritis
 Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat/kritis.

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN

PENDAMPING UTAMA DAN JENIS
KENDARAAN
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/Ambulan
DERAJAT 0,5 Petugas Ambulan dan Bantuan hidup dasar Kendaraan
(ORANG Paramedis HDS/Ambulan
TUA/DELIRIUM)
DERAJAT 1 Petugas Ambulan dan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Kendaraan
Perawat pemberian obat-obatan, kenal akan tanda HDS/ambulan,
deteriorasi, keterampilan perawatan, oksigen, suction,
trakeostomi dan suction tiang infus portable,
infus pump dg
batere, oksimetri
DERAJAT 2 Dokter, Perawat dan Semua keterampilan diatas, ditambah : Ambulan, semua
petugas ambulan penggunaan alat pernafasan, bantuan peralatan diatas,
hidup lanjut, penggunaan kantong ditambah : monitor
pernafasan (bag vave mask), penggunaan EKG dan tekanan
defibrilator, penggunaan monitor intensif. darah dan
dan monitor) defibrilator bila
diperlukan.
DERAJAT 3 Dokter, perawat dan  Dokter : Ambulan
petugas ambulan  Minimal 6 bulan pengalaman lengkap/IGD 118,
mengenai perawatan pasien monitor ICU portable
intensif dan bekerja di ICU yang lengkap,
 Keterampilan Bantuan Hidup ventilator dan
Dasar dan lanjut peralatan transfer
 Keterampilan menangani yang memenuhi
permasalahan jalan nafas dan standar minimal
pernafasan, minimal level ST
3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
24

6 Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1 x 24 jam setelah
pemulangan pasien?
(discharge planning)
7 Siapa yang menjadi MPP / case Kepala ruangan
manager
8 Kasus yang harus masuk ke
dalam MPP
untuk transfer pasien dengan
sakit berat/kritis
 Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien dengan
sakit berat/kritis.
pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Dan untuk tertib administrasi kepulangan pasien resume medis
dan obat pulang dipersiapkan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang (
H-1)
Kriteria perlu discharge planning :
 Usia ≥ 65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif,
empisema, demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus criminal
 Trauma multiple
 Tidak bekerja/ tidak ada asuransi
 Resiko tinggi
 Biaya tinggi
 Potensi complain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis
 Kasus komplek/ rumit
 Kemungkinan system pembiayaan yang rumit
25
 PENGKAJIAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST

pengkajian/screening gizi pasien (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi
di Rumah Sakit? dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atau obesitas

2 Berapa lama proses assessment Assesmen awal medis dan awal keperawatan rawat inap harus
awal pasien selesai dalam waktu 1x24 jam
3 Kapan asesmen awal harus  Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam
dilakukan? waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap.
 Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan
di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
 Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak
asesmen di catat dalam rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.
4. Bagaimana pengkajian/ asesmen 1. Pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal
ulang pasien untuk rencana satu kali sehari, termasuk akhir minggu/ libur untuk pasien
asuhan lanjutan? akut.
2. Pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
3. Pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit.

** PROSEDUR PENGKAJIAN/ ASESMEN PASIEN

1. Semua pasien yang masuk ke RSSA harus menjalani proses pengkajian sebelum suatu
pengobatan dan tindakan dilaksanakan.
2. Jika anda terlibat dalam penanganan klinis, waspadai :
 SIAPA yang melakukan asesmen pasien?
Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain.
 KAPAN asesmen awal pasien harus diselesaikan?
Dalam waktu 1 x 24 jam untuk dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain.
 APA saja yang termasuk dalam asesmen awal pasien?
1. Riwayat kesehatan
2. Status psikologi, sosisal, spiritual & ekonomi
3. Status fungsional
4. Status gizi dan diet yang dibutuhkan
5. Penilaian nyeri, riwayat alergi dan risiko jatuh
6. Pemeriksaan Fisik
7. Diagnosa
8. Pengobatan
9. Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi / test lain yang diperlukan
10. Penentuan perencaan pemulangan pasien
26
 11. Edukasi yang dibutuhkan
12. Pemeriksaan / test lain yang dperlukan

Catatan :
Semua pengkajian dan seluruh asesmen pasien harus didokumentasikan dengan lengkap, jelas
terbaca, ditandatangani, dicantumkan tanggal dan jam, kemudian disimpan dalam berkas Rekam Medis
Pasien.

27
 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa saja yang termasuk pasien  Pasien keadaan darurat

dan pelayanan berisiko tinggi di  Pasien menggunakan layanan resusitasi
RS Sari Asih Karawaci?  Pasien dengan pemberian darah dan produk darah
 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh ( immune-suppressed)
 Pasien yang menjalani dialysis
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restrain)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
2 Apakah pelayanan Geriatri itu? Semua pasien yang umur lebih dari 60 th dan menderita lebih dari 1
diagnosa penyakit.
Dalam pelayanan di rumah sakit akan diprioritaskan sehingga
memudahkan proses pelayan pasien Geriatri.
3 Bagaimana prosedur  Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
penyimpanan , penyajian dan resiko kontaminasi dan pembusukan
pendistribusian makanan kepada  Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan memenuhi
pasien? permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan.
4 Bagaimana prosedur  Rumah Sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
penanganan pasien-pasien akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi
dalam tahap terminal? pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
5 Bagaimana prosedur  Restrain adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
penanganan pasien restrain? disengaja terhadap gerakan/perilaku seseorang.
 Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanik
3. Surveilans teknologi
4. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restrain
6 Bagaimana prosedur pengkajian Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
nyeri di Rumah Sakit ?  Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia <1 tahun ,
 FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
 Wong Baker Faces Pain Scale untuk usia >3 tahun dan
 Numeric Scale untuk dewasa.
 Comfort scale digunakan pada pasien bayi, anak dan
dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating
Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

28
 PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan pola bernafas 1
Lengan Santai 0
Flexi/ extensi 1
Kaki Santai 0
Flexi/ ekstensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan 2 parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.
Heart rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1

Skor 0 : tidak nyeri Skor 1-2 : nyeri ringan Skor 3-4 : nyeri sedang Skor >4 : nyeri hebat

FLACCS

KATEGORI PARAMETER
0 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau Sering untuk cemberut
tertentu atau mengerutkan kening. konstan, rahang, ditarik,
senyum tidak tertarik bergetar dagu
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang atau kaki
santai gelisah, tegang disusun
ACTIVITAS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
tenang, posisi menggeser maju,
normal, bergerak mundur, tegang.
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus, teriakan
(terjaga atau rengekan, keluhan atau isak tangis, sering
tertidur) sesekali keluhan
CONSOLABILITAS Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit untuk konsul atau
menyentuh sesekali, kenyamanan atau sedang
memeluk berbicara , distractable
Skor 0 : tidak nyeri Skor 1-3 : nyeri Skor 4-6 : nyeri Skor 7-10 : nyeri hebat
ringan sedang

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

29
 COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1- tidur pulas/nyenyak
2- tidur kurang nyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- hiper alert
KETENANGAN 1-tenang
2- agak cemas
3- cemas
4- sangat cemas
5- panic
DISTRESS 1-tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
PERNAFASAN 2-respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi
3-kadang-kadang batuk atau tahanan terhadap ventilasi
4-sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
5-melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak
MENANGIS 1-bernafas dengan tenang, tidak menangis
2-terisak-isak
3-meraung
4-menangis
5-berteriak
PERGERAKAN 1-tidak ada pergerakkan
2-kadang-kadang bergerak perlahan
3-sering bergerak perlahan
4-pergerakan aktif/gelisah
5-pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS OTOT 1-otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2-penurunan tonus otot
3-tonus otot normal
4-peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5-kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
TEGANGAN WAJAH 1-otot wajah relaks sepenuhnya
2-tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3-tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4-tegangan hampir seluruh otot wajah
5-seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN DARAH 1-tekanan darah dibawah batas normal
BASAL 2-tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten
3-peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1- 3
kali dalam observasi selama 2 menit)
30
 4-seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2 menit)
5-peningkatan tekanan darah terus menerus ≥15%
DENYUT JANTUNG 1-denyut jantung dibawah batas normal
BASAL 2-denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3- peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2 menit)
5- peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15%
TOTAL SKOR :

7 Bagaimana mendeteksi awal Dengan menggunakan metode NEWSS (Nursing Early Warning
kegawatan pasien rawat inap? Scoring System)
Dalam penerapannya ada formulir NEWSS untuk dewasa dan
anak-anak
8 Bagaimana penanganan pasien  Kalau pasien di IGD tangani pasien dengan menggunakan
dengan curiga imunosupresan APD lengkap dan cek darah dengan metode Elisa. Kalau hasil
(HIV AIDS) ? positif pasien disarankan dirujuk ke RS rujukan.
 Apabila pasien sudah masuk di rawat inap dan sudah
dipastikan dengan pemeriksaan darah, pasien disarankan
rujuk ke Rumah Sakit rujukan kasus HIV AIDS.
 Apabila keluarga tidak bersedia dirujuk dan atas permintaan
sendiri di rawat di Rumah Sakir Sari Asih Karawaci maka
penanganan penyakitnya untuk perbaikan kondisi umum atau
pengobatan symptom
9 Bagaimana penanganan pasien  Bila dalam anamnesa ditemukan bahwa pasien
dengan kasus kemoterapi ? membutuhkan/sudah terjadwal di Rumah Sakit lain untuk
terapi kemoterapi maka pasien disarankan dirujuk ke Rumah
Sakit yang melakukan terapi kemoterapi
 Apabila keluarga tidak bersedia dirujuk dan atas permintaan
sendiri di rawat di Rumah Sakir Sari Asih Karawaci maka
penanganan penyakitnya untuk perbaikan kondisi umum atau
pengobatan symptom
10 Apa yang anda lakukan bila 1. Petugas yang menemukan pasien tidak sadar/ tergeletak :
menemukan pasien/pengunjung  cek respon
yang tidak sadar  Minta tolong
 Resusitasi Jantung paru (RJP)
2. Petugas di ruangan yang sama atau terdekat : mengaktifkan
“Code Blue” dengan dengan alat komunikasi yaitu HT yang
ada di semua unit/ruang/instalasi dengan menyebutkan
“Code Blue ….(ruang)” sebanyak 3x, dekatkan alat
emergency ke lokasi Code Blue lalu mengambil posisi di
airway dan breathing.
3. Sambil menunggu tim Code Blue datang, petugas yang
menemukan melakukan resusitasi Jantung paru (RJP)
4. Setelah tim Code Blue datang, laporkan kondisi pasien,
Dokter jaga ruangan sebagai tim leader dan perawat dengan
pin A (airway) mengambil alih airway
5. Perawat dengan pin B (breathing) : melakukan tatalaksana
pemberian napas buatan manual
31
6. Perawat dengan pin C (circulation) : melakukan kompresi
dada atau memasang infus
7. Perawat dengan pin D (defibrillation & drugs) : membawa
defib, memasang monitor, dan memberikan obat-obatan yang
dibutuhkan
8. Perawat dengan pin Documentation : mengidentifikasi psaien
dan penyakitnya, mencatat segala kejadian yang
berlangsung, dan melaporkan kepada team leader
9. Intubasi (bila perlu), dokter mengambil alih defib, ambu bag
diambil alih oleh perawat ruangan
10. Perawat ruangan terkait membantu CPR
11. Evaluasi pasien.
12. Selanjutnya sesuai kondisi pasien
13. Apabila korban tertolong, pindahkan / rujuk korban ke ICU
secepat mungkin setelah stabil untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut
14. Jika resusitasi tidak berhasil atau korban meninggal di
tempat, korban dipindahkan ke ruang perawatan untuk
mengkonfirmasi kematian

32
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 WRONG SITE, WRONG  Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
PROCEDURE, WRONG 1. Proses verifikasi
PERSON SURGERY 2. Menandai lokasi yang akan di operasi
3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada
pasien adalah dokter Bedah/Operator yang akan melakukan
tindakan.
 Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir
pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan di operasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda berupa tanda panah ““ di titik yang akan di operasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus di tandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar – X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan
pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas
pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level ( tulang belakang).
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi
secar)
2. Kasus intervensi seperti kateterisasi jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
 Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out, dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

33
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA (Look A
obatan yang Like Sound A Like) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/LASA dan
termasuk dalam juga pada buku quality and safety.
NORUM? Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erythromycin
(terdengar mirip)
2. Bagaimana Obat-obat High alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida
kebijakan 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU/ NICU/ HCU) (di
penyimpanan tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi
elektrolit pekat di stiker “High Alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga
RS? diberi penandaan stiker yang bertuliskan “elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan!”
3. Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci ,
pengelolaan obat diperiksa , dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
emergensi di RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang di tempel/digantung di
troli/kit/emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi
 Troli akan dibuka 1 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
pelaporan insiden boleh melaporkan kejadian tersebut
apabila terjadi
medication error? SPO Pelaporan Insiden
5. Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan RS
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
tentang persyaratan tanggal lahir), no rekam medic dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
resep yang lengkap?  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep
manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generic. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh injeksi, tablet,
kapsul, salep) serta kekuatannya (contoh : 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat : microgram, milligram, gram) dan
untuk cairan : tetes mililiter, liter
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “ pro re nata “ , harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari.
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 8 Benar
pemberian obat yang 1. Benar pasien
berlaku di RS ini? 2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar cara pemberian
34
 5.
Benar waktu pemberian
6.
Benar dokumentasi
7.
Benar Tanggal Kadaluarsa
8.
Benar Infomasi Obat
7. Bagaimana cara Obat Narkotik harus dikembalikan ke Farmasi dengan disaksikan 2
membuang sisa obat petugas rumah sakit
?  Non Narkotik di buang di plastic kuning.
 Obat – obat narkotika harus ditangani dengan baik dan
didokumentasikan sesuai dengan undang – undang narkotika.
 Mendokumentasikan penggunaan obat – obat narkotika khususnya
narkotika injeksi yang disimpan di drug control.
 Selalu mencatat di buku laporan narkotika, stok obat di awal shift, setiap
mengeluarkan/mengambil, dan memasukan/mengembalikan, dilengkapi
dengan keterangan yang jelas.
 Resep obat narkotika harus jelas yang meliputi: stiker pasien, nama
dokter yang memberikan, SIP dokter, tanggal pemakaian, bangsal yang
menggunakan, nama obat, dosis, serta paraf dokter.
8. Apakah program Program Rumah Sakit tentang pengendalian Resistensi Antimikroba.
PRA? Sehingga dalam pemaikaian antibiotic lebih bijaksana dan tepat sasaran.
Penilaian kualitas penggunaan antibiotic sesuai alur Gyssen

35
 Alur Gyyssens

 Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional

 Kategori I : tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
 Kategori II A : tidak tepat dosis pemberian antibiotik
 Kategori II B : tidak tepat interval pemberian antibiotik
 Kategori II C : tidak tepat rute pemberian antibiotik
 Kategori III A : pemberian antibiotik terlalu lama
 Kategori III B : pemberian antibiotik terlalu singkat
 Kategori IV A: tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih efektif
 Kategori IV B : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih aman

36
 Kategori IV C : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih murah
 Kategori IV D: tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain dengan spektrum lebih sempit
 Kategori V : tidak ada indikasi pemberian antibiotic
 Kategori VI : data tidak lengkap sehingga
penggunaan antibiotik tidak dapat dinilai

37
 MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi singkatan RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol

dan simbol yang boleh dipakai
di RS ini
2. Bagaimana cara RS melindungi
berkas rekam medis pasien dari
kehilangan / kerusakan/
penyalahgunaan?
3 Siapa yang berhak memasuki
dan mengakses ruang rekam
medis ?
4 Dimana Staff klinis dapat
mencari sumber informasi
medis dan asuhan pasien ?
yang boleh digunakan dalam pelayanan.
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien
adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada
pasien tersebut.
Ruang rekam medis mempunyai akses terbatas hanya pada
Petugas Rekam Medis, Pimpinan RS, PPA yang mendapat izin
dari Ka.Rekam Medis.
Rumah Sakit mempunyai fasilitas perpustakaan baik digital dan
buku-buku litelatur yaitu berada di lantai 2

** DOKUMENTASI
1. Karyawan harus memahami dokumen – dokumen yang dimiliki.
2. Pastikan setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan ketentuan yang ada (tanda
tangan, tanggal, waktu, dll)
3. Jangan melakukan penghapusan dengan menggunakan cairan penghapus (correction pen)
atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan cara mencoret dan memberikan paraf
disampingnya.
4. Mengenal singkatan – singkatan yang TIDAK diperbolehkan
5. Pastikan pada rekam medis pasien menggunakan singkatan – singkatan yang telah dibakukan
oleh RS, silangkan merujuk ke buku daftar singkatan yang berlaku.
6. Dokumentasikan semua informasi yang didapat agar mudah dalam proses penelusuran
kembali.
7. Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiaannya.

38
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkah anda menjelaskan Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
uraian jabatan anda ? memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama , jabatan,
misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat
kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang) nama jabatan bawahan langsung, korelasi
jabatan, kondisi pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi
fisik, butiran informasi lain dan surat tugas
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-
masing departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya
harus dimiliki oleh setiap staf medis yang bersangkutan

**PERAN DAN TANGGUNG JAWAB ANDA

 Anda harus :
1. Mengetahui peran anda sebagai karyawan di RS Sari Asih Karawaci
2. Mengetahui tugas dan tanggung jawab anda.
3. Berorientasi kepada Visi dan Misi RS dan pekerjaan anda.
4. Memahami struktur organisasi RS Sari Asih Karawaci.
5. Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan oleh RS Sari Asih Karawaci
dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan kemampuan.
6. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan – kegitan yang diadakan oleh RS.
7. Pelatihan/training yang wajib diikut oleh seluruh karyawan RS yaitu :
a. Program Orientasi Umum
b. Service Excellence / Customer Service
c. Infection Control
d. Bantuan Hidup Dasar (wajib diikuti minimal 2 tahun sekali)
e. Fire & Safety (wajib diikuti minimal 2 tahun sekali)
8. Setiap staff yang mengikuti pelatihan eksternal wajib membawa surat verivikasi yang
sudah ditandatangani oleh pihak penyelenggara pelatihan.
9. Setiap staff wajib membaca, memahami dan menandatangani Uraian Tugas masing
masing

 Jumlah jam pelatihan yang harus diikuti oleh karyawan :

o 40 jam per tahun untuk Perawat / dokter Jaga ruangan
o 20 jam per tahun selain Perawat / dokter Jaga ruangan

 Sebagai dokter, perawat dan tenaga kesehatan harus memenuhi persyaratan yang berlaku :
1. Memiliki ijin profesi
2. Secara rutin memperbaharui ijin untuk memenuhi persyaratan yang ditetapkan
3. Memahami prosedur yang berkaitan dengan pekerjaannya sebelum menangani pasien.

PELAKSANAAN ASSESMEN KOMPETENSI PERAWAT

 Proses assemen
 Merupakan siklus yang berkesinambungan mencakup :
39
  perencanaan,
 Pelaksanaan,
 pelaporan dan
 review suatu kegiatan asesmen
 Tahapan assesmen kompetensi
1. Mengajukan permohonan
2. Assesmen Mandiri
3. Pra konsultasi
4. Assesmen
5. Usulan banding (jika perlu)
6. Keputusan hasil assesmen
7. Pemberian Sertifikat Kompetensi.
 Proses assesmen ulang dan proses banding
 Memberikan umpan balik dan bimbingan kepada calon, jika diperlukan, berkenaan
dengan hasil dan proses asesmen
 Memberikan informasi mengenai proses asesmen ulang dan banding kapada calon

Namanya siapa mba? Jawab…..

Sudah berapa lama bekerja di sini ? jawab …
Sudah PK (perawat klinis) berapa? Jawab : PK 1/PK 2/PK 3
Di sini sebagai perawat apa? Jawab : perawat pelaksana / perawat PJT
Sebut kan uraian tugasnya ? Jawab : Sesuai dengan SPK uraian tugas perawat
Apakah anda pernah di kredensial ? Jawab : iya, sudah
Sebutkan alur kredensial?

Alur Kredensial
Pengajuan Surat Permohonan Kredensial
(ke ketua komite keperawatan : bawa fortopolio (foto copy ijazah, STR, setifikat
kompetensi, log book dan sertifikat pelatihan)

Proses kredensial
( oleh sub komite kredensial dan mitra bestari)

Proses Asesmen Kompetensi di sepakati, di review, di verifikasi oleh mitra bestari

Untuk dikeluarkannya RKK (Rincian Kewenangan Klinis)

40
 Sub komite kredensi dan mitra bestari merekomendasikan RKK ke ketua komite
keperawatan

Ketua komite keperawatan akan merekomendasikan RKK ke direktur agar

dikeluarkannya

SPK (surat penugasan klinis)

Lampirannya RKK

ALUR KREDENSI & REKREDENSI PPA LAINNYA

Pengajuan Surat Permohonan Kredensial ke Ketua Komite PPA lainnya

Mengajukan permohonan setelah melakukan assessment kompetensi baik staff baru dan
lama kepada ketua komite PPA (lengkap dengan fortopolio)

Ketua komite menugaskan sub komite kredensi PPA lainnya

Sub komite kredensi beserta mitra bestari melakukan review, verifikasi dan menyepakati
hasil assessment yang akan dikeluarkannya RKK

Sub komite kredensi dan mitra bestari merekomendasikan RKK ke ketua komite kredensi
PPA lainnya

Ketua komite kredensi akan merekomendasikan RKK ke direktur agar dikeluarkannya

SPK (Surat Penugasan Klinis)

Lampirannya RKK (Rincian Kewenangan Klinis)

41
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

A. Ruang Lingkup tata kelola Rumah Sakit :

1. Tata kelola Rumah Sakit.
2. Kepemimpinan rumah sakit
3. Arah, Petunjuk, Kebijakan, Prosedur Kerja Rumah Sakit
4. Etika Pelayanan di Rumah Sakit

B. Hal penting yang harus diketahui oleh seluruh Pimpinan dan Staf antara lain :
1. Visi, Misi, Sasaran Mutu RS Sari Asih Karawaci serta penjabarannya dalam pelaksanaan tugas
2. Struktur organisasi RS Sari Asih Karawaci serta uraian tugas setiap pimpinan dan staf RS Sari
Asih Karawaci.
3. Kebijakan dan Standard Prosedur Operasional yang berlaku di RS Sari Asih Karawaci.
4. Arah, Tujuan, Target, dan Sasaran Jangka Pendek, Jangka Menengah dan Jangka Panjang
RS Sari Asih Karawaci.
5. Fungsi dan peran setiap unit kerja dan setiap individu dalam pencapaian Visi dan Misi serta
Program Kerja setiap Departemen.
6. Norma, Etika, Peraturan dan perundang – undangan, Hospital by Laws yang berlaku.

C. Setiap Pimpinan dan staf RS Sari Asih Karawaci harus memastikan bahwa :
1. Semua dokumen kepegawaiannya yang tersimpan di HRD lengkap dan benar.
2. Primary source verification telah dilakukan untuk ijazah terakhir, kegiatan pelatihan medis yang
penah diikuti.
3. Telah membaca, memahami, menandatangani sebagai tanda kesedian melaksanakan tugas
dan tanggung jawab tersebut.
4. Selau memperbaharui informasi tentang rumah sakit.
5. Pernah mengikuti program orientasi dan pelatihan wajib a.I : Fire and safety, Basic Life
Support, Infection Control.

D. Etika RS dan Etika Klinis :

1. RS Sari Asih Karawaci mempunyai Komite Etik Rumah Sakit
2. Apabila ada perselisihan antar PPA atau perselisihan antara pasien dengan dokter mengenai
keputusan dalam asuhan pelayanan maka staf RS menyampaikan permasalahan etik sesuai
alur pelaporan masalah etik.
3. Staf berkomitmen terhadap code of conduct (pedoman etik dan perilaku)
4. Alur Pelaporan Masalah Etik RS sebagai berikut :

42
 ALUR PELAPORAN MASALAH ETIK RS

Laporan dugaan pelanggaran etik RS

DIREKTUR KOMITE ETIK RS

 TELUSUR
 WAWANCARA SAKSI
 KUMPULKAN BUKTI/ INFO
KOMITE MEDIK

KOMITE
RAPAT KOORDINASI KEPERAWATAN

KOMITE PPA
LAINNYA
REKOMENDASI

Keterangan :

1. Komite Etik RS memberikan rekomendasi dari hasil

rapat koordinasi kepada Direktur RS.
2. Direktur RS membuat keputusan dari hasil
rekomendasi Komite Etik RS

43
E. BUDAYA KESELAMATAN
1. RS Sari Asih Karawaci menerapkan budaya keselamatan di seluruh area Rumah Sakit
sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Semua staf memahami :
a. Code of conduct (pedoman etik dan perilaku )
b. Adanya Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
c. Adanya Komite K3 ( Keamanan, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja)
3. Alur Penanganan kekerasan di tempat kerja sebagai berikut :

ALUR PENANGANAN KEKERASAN DI TEMPAT KERJA

Laporan dugaan terjadi kekerasan

SDM

DIREKTUR KOMITE K3 RS

 TELUSUR
 WAWANCARA SAKSI
 KUMPULKAN BUKTI/
INFO

RAPAT KOORDINASI

REKOMENDASI

Keterangan :

1. Komite K3 RS memberikan rekomendasi

dari hasil rapat koordinasi kepada Direktur
RS.
2. Direktur RS membuat keputusan dari hasil
rekomendasi Komite K3 RS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

44
Direktur RS Sari Asih Karawaci
NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pemilahan sampah Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
medis dan non medis/benda menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis
tajam/cair
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung
plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis

berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus

yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak di reuse yaitu
safety box

Limbah cair dibuang di spoelhok

2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
pemisahan pasien infeksius dan menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai
non infeksius? dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak ,
airborne, dan droplet

ALUR PENANGANAN TERTUSUK JARUM

45
** Hal –hal yang harus dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi di rumah sakit :

1. Hand hygiene/kebersihan tangan :

Dapat dilakukan dengan menggunakan sabun & air atau dengan menggunakan alcohol-based hand
rub (tanpa air) yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh atau darah
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan slingkungan disekitar pasien
2. Alcohol-based hand rub tidak boleh digunakan bila :
1. Tangan kita tampak kotor secara fisik
2. Membantu pasien dengan diare atau luka terbuka
3. Kontak langsung dengan urine, fases dan muntahan
4. Tangan kita sedang mengalami gangguan kulit (alergi/dermatitis)

3. Alat Proteksi Diri

1. Sarung tangan, apron, masker dan pelindung mata (goggle) harus digunakan saat akan
beraktifitas yang berisiko terpercik cairan tubuh atau darah.
2. Mencuci tangan sebelum menggunakan APD.
3. APD harus diganti setelah satu prosedur selesai atau akan kontak dengan pasien lain.
4. Apron harus dipakai bila sedang membantu pasien yang dirawat dengan kewaspaan
kontak untuk pindah posisi atau membantu bangun dari tempat tidur.
5. Tangan harus segera dicuci setiap selesai melepaskan APD.

4. Penatalaksanaan pencegahan tertusuk jarum atau benda tajam

46
 1. Selalu berhati-hati saat bekerja dengan benda yang bersifat tajam.
2. Jangan pernah menutup kembali jarum yang sudah dipakai.
3. Buanglah segera jarum, hindarkan melepas jarus dari syringenya tanpa alat bantu
4. Bawalah wadah saat akan membawa syringe injeksi.
5. Buanglah jarum atau benda lainnya pada tempat yang sudah ditetapkan (SAFETY BOX).
6. Baca petunjuk pelaksanaan bila tertusuk jarum terkontaminasi.

5. Penanganan tumpahan darah dan cairan tubuh

1. Pastikan spill kit tersedia dan siap untuk digunakan.
2. Gunakan APD.
3. Taburkan bubuk klorin/sodium hypochloride pada tumpahan darah.
4. Untuk tumpahan urine/air kencing cukup menggunakan larutan air saja.
5. Jangan menggunakan larutan sodium hipoklorit (bleach) pada karpet, gunakan sabun
cair/shampoo khusus.

6. Manajemen Sampah
1. Semua petugas / staff harus bertanggung jawab dalam penglola sampah denga benar
dan baik.
2. Dalam rumah sakit ada kode warna untuk setiap tempat pembuangan sampah yaitu :
 Kantong plastik hitam untuk sampah umum (kering dan basah).
 Kantong plastik kuning untuk sampah medis infeksius yaitu yang terkena darah
dan cairan tubuh.

7. Penanganan linen (laundry)

1. Staf harus menggunakan APD saat menangani linen kotor di Laundry.
2. Pemilihan linen kotor hanya dilakukan di laundry bukan di area perawatan (bangsal).
3. Linen yang sangat terkontaminasi dengan darah dan substansi tubuhlainya harus
dicuci secara terpisah (satu mesin atau paling akhir).
4. Proses pencucian harus memenuhi standar pencucian linen khusus RS yaitu dengan
air panas (lihat spesifikasi & manual pabrik mesin cuci).

8. Dekontaminasi peralatan medis/instrument

1. Untuk mencegah infeksi silang semua alat yang sudah dipakai pada pasien harus
dibersihkan, disinfeksi atau sterilisasi bila diperlukan.
2. Semua peralatan yang kotor harus ditempatkan dalam wadah tertutup saat dikirim ke
CSSD.
3. Proses dekontaminasi hanyadilakukan di unit yang sudah ditetapkan yaitu sentral
sterilisasi pusat (CSSD) atau satelit CSSD di unit.
4. APD harus selalu digunakan saat menangani alat medis/instrument kotor.

9. Prosedur isolasi pada pasien dengan penyakit infeksi menular

1. Pasien yang mengidap penyakit yang dapat ditularkan baik lewat udara/droplet/kontak
dirawat dengan kewaspadaan isolasi
2. Staf harus mengikuti SPO tentang kewaspadaan isolasi.
3. Semua alat proteksi diri harus selalu tersedia dan lengkap di depan kamar isolasi atau
di anteroom ruang isolasi tekanan negatif.
4. Papan kewaspadaan harus dipasang di pintu kamar pasien sehingga dapat menjadi
perhatian sebelum masuk kamar pasien.
5. Semaua alat proteksi diri harus dilepas sesaat akan meninggalkan kamar pasien dan
dibuang dalam tempat sampah yang tersedia.
6. Prosedur hand hygiene harus dilakukan sebelum dan sesudah meninggalkan kamar
pasien.
47
 7. Edukasi pengunjung.
8. Batasi jumlah pengunjung minimal 2 orang.
Catatan : pasien dengan gangguan system imun juga mendapatkan perawatan isolasi dengan
kewaspadaan isolasi proteksi (lihat prosedur).

10. Kesehatan dan hygiene personal

 Selalu melakukan Hand hygiene.
 Menutup luka terbuka yang dimiliki dengan penutup luka kedap air.
 Menerapkan etika batuk yang aman.
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien/pengunjung prosedur berkunjung ke
kamar isolasi, ICU, NICU.
 Staf yang sedang sakit yang berpotensi untuk bisa ditularkan sebaiknya tidak merawat
pasien dan segera berobat.
 Tidak menggunakan masker dan sarung tangan saat membawapasien dengan tempat
tidur ke departemen lain untuk pemeriksaan.

11. Merupakan tanggung jawab setiap orang

1. Mencuci tangan
 Sebelum dan sesudah kontak dengan setiap pasien
 Setelah melepas sarung tangan
 Gunakan alcohol hand rub / gel (tanpa air) bila tangan tidak tampak kotor
sekali.
2. Menggunakan sarung tangan
Bila akan kontak dengan darah, cairan tubuh, membran mukosa atau luka.
3. Gaun / Apron Plastik, Masker dan Pelindung Mata dan Wajah
Digunakan selama prosedur yang berpotensi terjadi percikan darah atau cairan tubuh.

4. Benda – benda tajam

 Jarum suntik dan benda tajam harus dibuang segera setelah digunakan dalam
wadah khusus.
 Laporkan segera setiap kejadian tertusuk jarum/benda tajaam yang dialami
staf.

48
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 PROSEDURE EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap,
tutup mulut dan hidung dengan saputangan yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
7. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR :
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api, tekan nozzle terus menerus,
Sapukan searah arah angina.
6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU ,
OK, laboratorium (alat-alat Laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan di back up
dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5 – 10 jam

Perlu diketahui bahwa sumber air RS Sari Asih berasal dari air tanah

1. ** Fire Safety
 DONT’s (JANGAN dilakukan)
- Jangan menutup/menghalangi jalan keluar dengan barang – barang atau kotoran.
- Jangan menggunakan listrik melampaui batas.
- Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/kabelyang terlepas.
- Jangan menutup pintu keluar darurat.
 Pada saat evakuasi
- Perhatikan dan dengarkan dengan baik pengumuman melalui sistem paging.
- Ikuti instruktur dari KOLAK (Komandan Pelaksana)
- Jangan menggunakan lift.
- Gunakan tangga darurat terdekat dan tutup pintu di belakang anda.
- Pergilah ke daerah yang telah ditentukan.
49
 Catatan :
 Pastikan setiap departemen/bangsal mengenal dengan baik prosedur Code Red
(Kebakaran)
 Mengetahui jalan keluar (evakuasi) bila terjadi kebakaran.
 Mengenai tempat penyimpanan peralatan pemadam kebakaran.
 Titik kumpul
Sistem Keamanan terhadap kebakaran :
1. APAR
2. Hydrant
3. Sprinker
4. Detektor Asap (Smoke Detector)
5. Tangga darurat dengan pintu baja dan ventilasi bertekanan udara

2. Security
 Staf, dokter dan supplier harus memakai tanda pengenal pada saat berada di
lingkungan RS.
 Laporkan segeran kepada Security bila anda melihat :
- Orang yang mencurigakan
- Barang – barang yang mencurigakan (tas, bingkisan)

CODE – CODE YANG BERLAKU :

1. CODE BLUE
Pemberitahuan bila menentukan seseorang dalam kondisi gawat darurat.
2. CODE RED
Pemberitahuan terjadinya kebakaran di dalam satu lokasi di RS Sari Asih Karawaci.
3. CODE WHITE
Pemberitahuan adanya tindakan kekerasan
4. CODE YELLOW
Pemberitahuan situasi keadaan darurat internal
5. CODE BROWN
Pemberitahuan situasi keadaan darurat eksternal
6. CODE PURPLE
Pemberitahuan adanya penculikan/ penyenderaan
7. CODE ORANGE
Evakuasi
8. CODE BLACK
Pemberitahuan adanya ancaman bom
9. CODE PINK
Pemberitahuan adanya penculikan bayi.

** Petugas di ruangan yang sama atau terdekat : mengaktifkan “Code Red” dengan dengan alat
komunikasi yaitu HT yang ada di semua unit/ruang/instalasi dengan menyebutkan “Code Red ….
(ruang)” sebanyak 3x contoh :
Code blue 1012
Code blue 2012
Code blue parkir motor
Code red 3001
dst

50
 3. Housekeeping
 Singkirkan barang – barang yang tidak diperlukan dari area kerja anda.
 Simpanlah barang- barang di tempat yang telah ditentukan, agar mudah dalam
mengambilnya kembali.
 Bersihkan daerah kerja anda dan peralatan yang telah selesai digunakan.
 Pertahankanlah standar yang tingi dalam kebersihan sesuai dengan SOP Housekeeping.
Catatan :
 Pastikan semua area dalam keadaan bersih sesuai dengan standar.
 Pastian semua staf Housekeeping mengerti mengnai prosedur pekerjaannya untuk menjaga
keamanan diri dan lingkungannya
 Semua barang dan peralatan disimpan di tempat yang seharusnya, jangan menyimpan barang
– barang terlalu tinggi atau menutupi sprinkler di langit – langit.
 Semua kabel – kabel terteradengan baik dan tidak ada yang terlepas.
 Tabung – tabung gas tersimpan dengan aman.

MENGATASI RISIKO DAN BAHAYA

- Karyawan harus mengetahui bagaimana caranya dalam menangani dan mengatasi bahaya.
- Laporkan segera kepada atasan anda jika ada bahaya baik lokasi maupun jenisnya.
- Atasi bahaya dengan alat yang benar.
- Ingat 7 hal penting dalam penanganan tumpahan cairan :
1. Periksa MSDS (Material Safety Data Sheet) bahan / zat yang digunakan.
2. Lindungi diri anda sendiri dengan alat pelindung diri yang benar.
3. Atas bahaya dengan menggunakan peralatan yang benar.
4. Pastikan tingkat bahaya dan atasi secara benar.
5. Bersihkan tumpahan bahan/zat dari luar ke dalam.

PERALATAN MEDIS
Peralatan medis harus diperiksa seara regular.
 Semua peralatan medis harus memiiki label Pemeliharaan yang mencantumkan waktu alat
tersebut dicek dan jangka waktu pengecekan.
 Peralatan yang merusak harus diberi label dan disimpan di tempat tersendiri

Nomor telepon penting di RS :

1. IGD : 5522794 ext. 114 / 132

2. Poliklinik Rawat Jalan : 5522794 ext. 225
3. Security : 5522794 ext. 122
4. Operator call-center : 5522794 ext. 0 / 100 / 222
5. Front Office/TPP : 5522794 ext. RJ 131 / 841 / RI 103

Jam berkunjung untuk pasien Rawat Inap :

Pagi : 11.00 – 13.00
Sore : 17.00 – 19.00

TIPS-TIPS UMUM

 Selalu siap untuk di audit atau dilakukan penilaian apapun.

 Percaya diri dan tenang
 Tetap konsisten.

51
 Jangan menjawab jika anda tidak tahu pasti jawabannya, tanyakan pada yang lebih
mengetahui.
 Jawablah hanya apa yang ditanya tepat jika anda tidak tahu.
 Jika anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, amda dapat membuka catatan, dokumen,
file atau tanyakan kepada manajer atau mencari dari sumber – sumber informasi RS.
 Jangan berdebat dengan rekan sejawat di depan auditor, jangan pula mempertentangkan
pendapat pribadi.
 Ketika memberikan laporan kepada auditor, pastikan laporan atau dokumentasi tesebut benar
dan memadai.
 HINDARI menjawab pertanyaan auditor dengan kata – kata berikut ini:
- “Biasanya...”
- “Mungkin...”
- “Kadang – kadang...”
- “Kira – kira...”
- “Kalu tidak salah...”

52
 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang anda ketahui tentang Rumah sakit melaksanakan program PONEK ( Pelayanan Obtetri
PONEK? Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah Sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program
PONEK Rumah Sakit.
2. Bagaimana penangan kasus IGD
HIV AIDS? 1. Bila dalam anamnesa dicurigai tersangka HIV AIDS pasien di
cek darah untuk penegakan HIV AIDS dengan metoda Rapid.
2. Bila hasilnya positif pasien disarankan untuk dirujuk ke
Rumah Sakit rujukan kasus HIV AIDS.
Rawat Inap
1. Apabila pasien sudah masuk di rawat inap dan sudah
dipastikan dengan pemeriksaan darah, pasien disarankan
rujuk ke Rumah Sakit rujukan kasus HIV AIDS.
2. Apabila keluarga tidak bersedia dirujuk dan atas permintaan
sendiri di rawat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci maka
penanganan penyakitnya sesuai dengan kemampuan rumah
sakit untuk perbaikan kondisi umum atau pengobatan
symptom.
3. Apa yang anda ketahui tentang Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
TB-DOTS Rumah Sakit? pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treathment Shortcourse).
Rumah Sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS Rumah Sakit.
4. Apa yang anda ketahui tentang  Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat pendek) adalah
Prevalensi Stunting dan kondisi medis di mana seorang anak mengalami gangguan
Wasting? pertumbuhan dan perkembangan. Tubuh mereka tidak dapat
mencapai ketinggian yang layak seperti anak-anak seusianya.
Kondisi ini disebabkan oleh gizi buruk atau malnutrisi.
 Prevalensi Wasting adalah Wasting merupakan sebuah kondisi
ketika seorang anak memiliki berat badan rendah sehubungan
dengan tinggi badannya. Seorang anak kurus memiliki berat
badan rendah namun tinggi yang cukup. Penyakit ini sebagian
besar disebabkan karena kekurangan gizi.

5. Apa yang anda ketahui tentang Pelayanan kesehatan dalam Keluarga Berencana dimaksudkan
pelayanan Keluarga Berencana untuk pengaturan kehamilan bagi pasangan usia subur untuk
Rumah Sakit? membentuk generasi penerus yang sehat dan cerdas melalui
upaya promotif, preventif, pelayanan, dan pemulihan termasuk
perlindungan efek samping, komplikasi, dan kegagalan alat
kontrasepsi dengan memperhatikan hak-hak reproduksi, serta
pelayanan infertilitas.

YEL-YEL AKREDITASI
53
Direktur RS Sari Asih Karawaci

dr. H. Agus Sarjono, MARS

54