Akreditasi Rumah Sakit RSUD Kab. Pangkep

BUKU SAKU
PEGAWAI RSUD KAB. PANGKEP

TENTANG
AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012
VISI :
Menjadikan Rumah Sakit unggul, mandiri berlandaskan iman.
MISI :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara professional.
2. Menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi kepada
keselamatan pasien dan kepuasan pasien serta semangat
spiritual.
3. Menyelenggarakan pengelolaan manajemen yang modern.
4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan secara proporsional.
5. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan, dan pengembangan
sumber daya manusia (SDM).
FALSAFAH :
“Dengan budaya sipakatau, sipakainge, dan sipakalebbi kita
mewujudkan kebersamaan dalam pelayanan rumah sakit.”
MOTTO :
“MELAYANI DENGAN KEIKHLASAN”
Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 1

KODE ETIK PEGAWAI RSUD KAB. PANGKEP
1. Tidak boleh meminta imbalan / tips pada pasien / keluarga.

2. Tidak boleh memarahi pasien / keluarga.
3. Selalu berbicara dengan nada suara yang rendah dan ramah
pada pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
4. Tidak boleh menyalahkan atau menegur pasien.
5. Kepala pasien / keluarga dalam posisi tidak mengikuti aturan,
sampaikan koreksi dengan lemah lembut, santun dan ramah.
6. Berupaya berhadapan dengan pasien / keluarga dengan wajah
cerah dan penuh senyum.
7. Selalu bersikap sabar terhadap pasien yang sedang emosi /
marah.
8. Tidak boleh membentak pasien / keluarga dengan alasan
apapun.
9. Terhadap pasien / keluarga yang mengotot dan bersikukuh,
petugas harus mengalah dan berupaya membantu agar
keinginan pasien terwujud tetapi keamanan rumah sakit tetap
terjaga.
10. Selalu mau meminta maaf kepada pasien / keluarga bila ada
kekurangan dalam pelayanan dan tidak boleh bersikap arogan.

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit :
tentang sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961
keselamatan pasien di tahun 2011)
Rumah Sakit?  Ketepatan Identifikasi Pasien.
 Peningkatan komunikasi yang efektif.
 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high alert).
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi.
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan, dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur di  Setiap pasien yang masuk rawat inap
Rumah Sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien.
mengidentifikasi pasien?  Ada 3 cara identitas, yaitu menggunakan NAMA,
TANGGAL LAHIR, dan NOMOR REKAM MEDIS
yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
 Untuk bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
dan tanggal lahir bayi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawat daruratan pasien
di IRD, ICU, dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas
pasien.
SPO pemasangan gelang identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses  Saat pemberian obat,
verifikasi identitas pasien?  Saat pemberian transfusi darah,
 Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi,
 Saat dilakukan tindakan medis.
4. Gelang identifikasi apa saja Gelang identitas pasien adalah :
yang digunakan di Rumah  Pasien Laki-laki : BIRU MUDA
Sakit?  Pasien perempuan : MERAHMUDA
 Pasien resiko jatuh :KUNING
 Pasien alergi : MERAH
 Pasien DNR (Do Not Resusitation) : UNGU
5. Bagaimana prosedur Saat memasang gelang :
pemasangan gelang  Jelaskan manfaatnya,
identifikasi?  Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, dan menutup gelang.
SPO tentang gelang identifikasi pasien

6. Dapatkah Anda menjelaskan  Rumah Sakit menggunakan teknik SBAR
tentang cara komunikasi (Situation - Background -Assesment -
yang efektif di rumahsakit? Recommendation) dalam melaporkan kondisi
pasien untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi layanan.
o Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien
o Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
o Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
o Recommendation: Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasimasalah
pada saat ini.
 Rumah Sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dan komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap perintah yang diberikan
sebagai berikut :
a. Catat lengkap pada rekam medis :
o Isi perintah.
o Nama dan tanda tangan penerima perintah.
o Nama pembei perintah dan tanda tangan
(pada kunjungan berikutnya).
o Tanggal jam.
b. Baca kembali isi perintah, bila perintah ada
obat NORUM (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip) / LASA, maka nama obat harus dieja
dengan alfabet.
c. Konfirmasi ulang isi perintah, laporkandengan
teknik SBAR dan dokumentasikan di rekam
medis dengan cap konfirmasi (READ BACK)
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien
menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas.
SPO Komunikasi lisan via telepon antar pemberi

layanan

7. Apa saja yang termasuk Obat-obatan yang termasuk dalam high alert
obat-obatan high alert medication adalah :
medication di Rumah Sakit? 1. Elektrolit pekat KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat,
NaCl > 0,9%
2. Obat-obatan narkotika, sitotoksik.
3. NORUM (Nama Obat, Rupa, Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip. Contoh :
Azythromysin dan Erythromysin.
Pengelolaan high alert medication :

 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”.
 NaCl > 0.9% dan KCl tidak boleh disimpan di
ruang perawatan kecuali di ICU.
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan
elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert” dan
khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan
stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan” .
SPO Tata laksana obat-obatan NORUM / LASA dan

High Alert Medication
8. Bagaimana prinsip Ada 7 (tujuh) prinsip benar dalam pemberian obat,
pemberian obat yang yaitu :
benar? 1. BenarObat,
2. BenarDosis,
3. Benar Waktu,
4. Benar Cara Pemberian / Rute,
5. Benar Pasien,
6. Benar Informasi,
7. Benar Dokumentasi.
9. Bagaimana cara melaporkan a. Laporkan segala pada atasan Anda / Ka Ruangan /

kesalahan pemberian obat Ka Unit.
(Medication Error)? b. Ambil dan isi formulir laporan insiden
keselamatan pasien segera setelah kejadian.
c. Laporan diserahkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

10. Bagaimana prosedur check a. Check in, dilkukan saat pasien sampai di area
list keselamatan saat penerimaan, meliputi : Konfirmasi pemeriksaan
operasi? identitas pasien, jenis operasi, kelengkapan data
pengunjung, informed consent dan berkas rekam
medis yang dibutuhkan. Dilakukan oleh perawat
yang bertugas di area penerimaan pasien.
b. Sign in, dilakukan di kamar operasi sesaat
sebelum induksi, meliputi : identitas, jenis
operasi, lokasi operasi, cek penandaan area
operasi, kelengkapan data dan kesiapan anestesi.
c. Time out, dilakukan di kamar operasi sesaat
sebelum insisi, meliputi identitas pasien, jenis
operasi, lokasi operasi, pemeriksaan penunjang,
pemberian antibiotika profilaksis bila diperlukan,
kelengkapan instrumen / kasa, seluruh anggota
tim hadir, hal-hal yang kritis perlu diperhatikan
oleh dokter anastesi dan dokter bedah.
d. Sign out, dilakukan setelah operasi selesai dan
sebelum menutup luka operasi, berupa
konfirmasi secara verbal tindakan yang sudah
dilakukan, kelengkapan instrument, kasa, alat
tajam, specimen dan cidera pasca operasi.
e. Check out, serah terima pasien, pemeriksaan
penunjang, dokumen dari perawat anestesi
kepada perawat ruangan di ruangan pemulihan.
Proses Sign in, Time out, dan Sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler (circulating dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat anestesi.

11. Kapan dilakukan cuci tangan Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter
yang benar di Rumah Sakit? melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5
momen yang telah ditentukan, yakni
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan area pasien
SPO Lima Momen Cuci Tangan

Bagaimanakah standar 6 langkah cuci tangan yang benar sesuai WHO,
prosedur cuci tangan yang yaitu:
benar di Rumah Sakit? 1. Telapak tangan
2. Punggung tanagn
3. Sela-sela jari tangan
4. Empat jari saling mengunci
5. Sekeliling ibu jari putar-putar
6. Ujung jari putar-putar
6 Langkah KebersihanTangan
12. Bagaimanakah cara  Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian

mengkaji pasien risiko awal dengan menggunakan metode pengkajian
jatuh? risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Kab.
Pangkep, penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa dan lansia menggunakan
scoring MORSE, dan pada pasien psikiatri
menggunakan scoring ADMONSOM.
 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan
kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana
lebih lanjut.
 Perawat memasang gelang risiko jatuh berwarna
KUNING di pergelangan tangan pasien dan atau
keluarga, maksud pemasangan gelang tersebut.
 Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara
berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau

pengobatan.
SPO Pengkajian dan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
13. Apa yang dilakuka jika ada Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat
pasien yang jatuh? laporan insiden keselamatan pasien.

1. Tahukah Anda tentang RSUD Kab. Pangkep bertanggung jawab untuk
bagaimana hak pasien di melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
Rumah Sakit? keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit:
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai
tata terib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit
2) Paien berhak memperoleh informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
3) Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif
dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6) Paien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9) Pasien berhak mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10) Pasien berhak mendapatkan informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.

11) Menolak atas tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideitanya.
12) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
13) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
15) Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap
dirinya.
16) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17) Pasien berhak menggugat dan atau menuntut
rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.
18) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah
sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Bagaimanaprosedur Persetujuan tindakan dokter (acuan: Permenkes
pemberian informed Nomor 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang
consent kepada pasien dan persetujuan tindakan kedokteran).
keluarga?
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed
Siapa yang memberikan Consent)
informed consent?
 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari
Apa saja yang pasien didapat melalui suatu proses yang
diinformasikan saat ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh
informed consent? Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau
staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
3. Siapa yang berhak  Semua tindakan kedokteran harus mendapat
memberikan persetujuan? persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter
penanggung jawab pasien (DPJP).
 Informed Consennt menginformasikan tentang :
diagnosis (WD dan DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan,

risiko, komplikasi, frognosis, alternative dan risiko
SPO persetujuan umum (General Consent)
 Persetujuan umum (general consent) dibuat saat

pertama kali pasien berobat dan atau saat masih
perawatan inap.
 general consent memuat persetujuan tindakan
medis besifat umum seperti pemberian obat,
tindakan EKG, pemeriksaan radiologi, melepas
infuse dan pengambilan sampel darah/urin, dll.
 Yang berhak memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur
21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi pasien di bawah 21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan
tindakan kedokteran diberikan oleh mereka
menurut urutan hak, sbb:
1. Ayah/ibukandung
2. Saudara - saudara kandung
c. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orng
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent) atau penolakan
tindakan kedokteran diberikan oleh mereka
menurut hak, sbb:
1. Ayah/ ibu angkat
2. Saudara-saudara kandung
3. Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan
mental, persetujuan (informed consent)
atau penolakan tindakan kedokteran
diberikan oleh mereka menurut hak, sbb:
1. Ayah/ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara – saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang telah
menikah/orang tua, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan
kedokteran diberikan oleh mereka menurut
hak, sbb:
1. Suami/istri
2. Ayah/ibu kandung
3. Anak-anak kandung
4. Saudara-saudara kandung

3. Bagaimanapasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan
mendapatkan informasi kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
kerohanian di RS? membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
formulir permintaan kerohanian. Kemudian perawat
akan menghubungi petugas terkait sesuai data yang
ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

4. Bagaiaman RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata
privasi pasien? laksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

5. Bagaimana RS melindungi  Kriteria kekerasan fisik dilindungi RS terdiri atas:
pasien terhadap kekerasan pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu / pengunjung pasien
maupun petugas.
6. Bagaimana prosedur  Katogori pasien yang barangnya harus dilindungi :
melindungi barang milik a) Pasien kesadaran menurun.
pasien? b) Gangguan mental.
c) Cedera berat.
d) Pasien tanpa didampangi keluarga atau
pengantar yang dipercayai.
e) Pasien operasi
f) Pasien dengan gangguan komunikasi
7. Apa yang dilakukan RS jika  Rumah Sakit menghormati keinginan dan pilihan
pasien menolak / pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan  Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus
(resusitasi) atau pengobatan dicatat direkam medis dan di formulir Do Not
yang diberikan? Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
pasien.
 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.
SPO Penolakan Resusitasi/DNR

8. Apa yang anda ketahui a. Pemberian pelayanan yang sesuai dengan
tentang kebutuhan untuk permintaan pasien dan keluarga seperti :
pasien tahap terminal pengobatan gejala primer dan sekunder serta
manajemen nyeri.
b. Memberi respon terhadap kondisi psikologis,
social dan emosional pasien dan keluarganya.
c. Menghargai nilai yang dianut pasien, agama,
dan budaya.
d. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam
semua keputusan pelayanan.
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Siapakah yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
keluarga? berkompeten dan dikordinasi oleh TIM PKRS
(Promosi Kesehatan Rumah Sakit), antara lain :
Dokter, Perawat, Bidan, Farmacist, Nutrisionist,
Fisioterapist.
SPO Kompetensi Petugas Pemberi Edukasi.
2. Apa peran petugas RSUD a. Setiap petugas memiliki peran yang sangat
Kab. Pangkep? penting dalam pendidikan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pendidikan kepada pasien dan keluarganya
dengan cara memberikan kesempatan kepada
pasien dan keluarganya untuk menimbang dan
mengambil kesempatanyang baik.
c. Pada saat kita memberikan pendidikan, pasien
dan keluarganya diberikan, kesempatan untuk
bertanya dan berbicara sebagai partisipasi aktif.
d. Dibutuhkan peran aktif dari pasien dan
keluarganya dalam memelihara dan
meningkatkan kesehatannya.

3. Apa saja yang harus Sebelum melakukan pendidikan kepada pasiendan
disiapkan petugas RSUD keluarganya harus disiapkan hal-hal sebagai berikut:
Kab. Pangkep sebelum  Membina hubungfan saling percaya antar
melakukan pendidikan petugas, pasien dan keluarganya
kepada pasien?  Bahasa yang akan digunakan sebaiknya harus
baik dan santun.
 Kesiapan pasien dan keluarganya dalam
menerima pendidikan kesehatan.
 Pemilihan topik yang akan didiskusikan.
 Hambatan dan penerimaan.
 Dipikirkan akan timbul kendala dalam proses
pendidikan kesehatan tersebut, termasuk faktor
budaya dan atau agama.
4. Assessment apa saja yang  Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
dilakukan sebelum  Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan
melakukan pendidikan bahasa yang digunakan.
pasien dan keluarga?  Hambatan emosioal dan motivasi.
 Keterbatasan fisik dan kognitif.
 Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
5. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
pemberian informasi dan sesuai kebutuhan, dan diberiikan oleh petugas
edukasi kepada pasien dan dengan kompetensi yang sesuai yaitu TIM PKRS
keluarga? (Pomosi Keehatan Rumah Sakit)
SPO Pemberian Informasi dan Edukasi

6. Hal-hal apa saja yang Petugas dapat memberikan pendidikan pada
dilakukan petugas RSUD pasien dan keluarganya dalam hal:
Kab. Pangkep dalam  Keamanan dalam penggunaan obat
memberikan pendidikan  Penatalaksanaan nyeri
pada pasien?  Penatalaksanaan asuhan keperawatan sesuai
kasus, diet dan nutrisi
 Keamanan penggunaan alat-alat medis
 Teknik rehabilitasi
 Penanganan kebutuhan pribadi dan pemenuhan
kebersihan diri (personal hygiene)
 Perawatan di rumah
7. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga
mengetahui pencapaian bias menerima dan memahami edukasi yang
kebersihan edukasiyang diberikan.
diberikan ?
SPO Verifikasi dan Keluarga dalam Memahami
Edukasi

8. Apa bukti edukasi telah  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
diberikan kepada pasien? dan atau keluarga.
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa
formulir pemberian edukasi yang ditanda tangani
oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
SPO Pendokumentasi Penyuluh / Edukas Paien dan

Keluarga ke dalam Rekam Medis
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Apa saja jenis-jenis insiden Insiden meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD),
dan apakah definisi masing- Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera
masing insiden?? (KTC), Kondisi Potensial CIdera (KPC) dan Kejadian
Sentinel .
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah
terjadinya insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien. Contoh pasien jatuh, reaksi salah
pemberian obat, telebitis, reaksi transfusi darah.
 Kejdian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh mendapat obat kontra-indikasi, akan
tetapi diketahui dan kemudian dibatalkan
(prevention)
 Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya
insiden yang sudah terpapar ke pasien tetaoi
tidak menimbulkan cidera. Contoh : dara
transfusi yang slah sudah dialirkan tapi tidak
menimbulkan cidera / gejala inkompatibilitas.
 Kondisi Potensi Cidera (KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensial untuk menimbulkan cidera
tetapi belum tejadi insiden. Contoh : alat
defibrillator yang stand by di UGD diketahui
terlebih dahulu ternyata alat tersebut rusak
sebelum dipakai, tempat tidur pasien tidak ada
pengaman.
 Kejadian Sentinel adalah satuan KTD yang
,mengkibatkan kematian atau cidera yang serius.
Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah
SPO : KTD, KNC, KTC, KPC, Kejadiansentinel

2. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?
Pelapor
Lapor Atasan Langsung

(Kasie/Kabag/Ka Unit)
Lakukan Investigasi
Sederhana
Laporan Panitia
PMKP
Lakukan RCA dan

Rekomendasi
Laporkan Direktur
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’S)

1. Apa saja sasaran MDG’s?  Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi
dan peningkatan kesehatan ibu.
 Sasaran II : Penurunan angka kesakitan
HIV/AIDS.
 Sasaran III : Penurunan angka kesakitan TB.
2. Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program PONEK
tentang PONEK RS? (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia PONEK

untuk menjalankan program PONEK RS.

3. Apa yang dimaksud dengan Rumah Skait PONEK 24 Jam adalah Rumah
Rumah Sakit PONEK 24 Jam? Skait yang mampu menyelenggarakan pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24.
Bagaimana Kriteria PONEK Kriteria Rumah Sakit PONEK 24 Jam.

24 Jam?  Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk
mengatasi kasus emergensi baik secara umum
maupun emergensi obstetrik-neonatal
 Dokter, Bidan dan Perawat terlatih melakukan
resusitasi neonates dan kegawatdaruratan
obstetrik-neonatal.
 Mempunyai standar prosedur operasi
penerimaan dan penanganan pasien
kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal.
 Mempunyai kebijakan tidak ada uang muka bagi
pasien kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal.
 Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang
tertentu.
 Mempunyai standar respon Tim di UGD (Target
kurang dari 5 menit), di kamar bersalin (Target
kurang dari 5 menit), pelayanan darah (Target
kurang dari 1 jam)
 Tersedia kamar operasi siap (siaga 24 jam) untuk
melakukan operasi bila ada kasus
kegawatdaruratan obstetrik dan umum.
 Tersedia kamar bersalin yang mampu
menyiapkan operasi dengan target waktu kurang
dari 30menit.
 Memili kru/awak yang siap melakukan operasi
atau melaksankan tugas sewaktu-waktu,
meskipun on call.
 Adanya dukungan setiap pihak dalam Tim
pelayanan PONEK antara lain dokter kebidanan,
dokter anak, dokter/petugas anastesi, dokter
penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter
umum, bidan, dan perawat.
 Mengupayakan tersedianya pelayanan darah 24
jam.
 Mengupayakan tersedianya pelayanan penunjang
lain yang berperan dalam PONEK, seperti
laboratorium dan radiologi selama 24 jam,
recovery room 24 jam, obat dan alat selalu siap
sedia.
4. Apa yang Anda ketahui  Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan
tentang HIV/AIDS Rumah HIV/AIDS sesuai Permenkes RI Nomor
Sakit? 21/Menkes/Per/III/2013 tentang penanggulangan

HIV/AIDS.
 Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS
untuk menjalankan penanggulangan HIV/AIDS.
5. Bagaimana langkah-langkah a. Meningkatkan VTC (Voluntery Counceling and
penanggulangan HIV/AIDS? Testing)
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Anti
Retroviral Theraphy).
c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT
(Prevention Mother of Child Transmision).
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi
Oportunistik (IO).
e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada orang
dengan HIV/AIDS (ODHA) dengan faktor resiko
Injection Drug User (IDU).
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang
meliputi : pelayanan gizi, laboratorium dan
radiologi serta pencatatan dan pelaporan.
6. Apa yang Anda ketahui  Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB
tentang TB-DOTS RS? sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Theraphy Short Course).
 Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS
untuk menjalankan program TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS RS.
7. Bagaimana menurunkan Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam
angka TB? menurunkan angka kesakitan TB :
 Jumlah penjaringan suspek TB.
 Keberhasilan pengelolaan (Care Rate).
 Keberhasilan rujukan (Success Referal Rate).
8. Apa saja strategi DOTS? 1. Komitmen politik dengan meningkatkan
kesinambungan pembiayaan.
2. Penemuan kasus melalui pemeriksaan
bakteriologi yang terjamin kualitasnya.
3. Pengobatan yang terstandarisasi dengan
supervise dan dukungan terhadap pasien.
4. Pasokan obat yang efektif dan terjamin
kontinuitasnya.
5. System monitoring evaluasi dan pelayanannya.
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN PASIEN (APK)
1. Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
skrining di UGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh

RS.
 Proses skrining dilaksanakan melalui criteria
triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil-hasil pemeriksaan
sebelumnya yang terkait fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostic imajing.
SPO Skrining Penerimaan Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien UGD
penerimaan pasien UGD, SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
rawat inap dan rawat jalan? SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
3. Bagaimana prosedur triase? Rumah Sakit melaksanakan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
SPO Triase
4. Bagaimanaprosedur Dalam 48 Jam setelah pasien masuk, perawat akan
pemulangan pasien? membuat Discharge Planning (Perencanaan
Pemulangan) pasien yang mencakup beberapa topik
dan kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat
setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di formulir
pengkajian awal keperawatan rawat inap.
SPO Discharge Planning

5. Bagaimana prosedur Perencanaan untuk pasien pulang kritis
rencana pemulangan pasien (ketergantungan) petugas Rumah Sakit bekerjasama
kritis? dengan Puskesmas setempat utuk perawatan di
rumah atau Home Care. Sedangkan identifikasi
pasien kritis antara lain :
a. Usia >65 tahun dengan gangguan fungsional.
b. Keterbatasan mobilitas.
c. Memerlukan perawatan lanjutan.
d. Memerlukan bantuan untuk melaksanakan
aktivitas.
e. Pasien anak dengan penyakit kompleks dan
pemberi asuhan tidak mampu merawat pasien
ketika pulang.
SPO DischargePlanning
6. Bagaimana prosedur SPO Kriteria Transfer Intra Rumah Sakit.
transfer yang berlakudi SPO Kriteria Transfer Antar Rumah Sakit.
rumah sakit?

TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PELATIHAN UTAMA
PENDAMPING DIBUTUHKAN
DERAJAT0 Perawat Bantuan hidup dasar
Pelaksana/Mitra
Kerja yang
terlatih
DERAJAT 0,5 Perawat Bantuan hidup dasar
(ORANGTUA/ Pelaksana/Mitra
DELIRIUM) Kerja yang
terlatih
DERAJAT1 Perawat/Petugas Bantuan Hidup Dasar, Oksigen, suction,tiang
berpengalaman pelatihan tabung gas, infuse portable, pompa
(sesuai dengan pemberian obat-obatan, infuse dengan baterai,
kebutuhan kenal akan tanda oksimetri denyut
pasien) deteriorasi, keterampilan
trakeostomi dan suction.
DERAJAT2 Perawat dan Semua keterampilan di Semua peralatan di atas,
petugas atas, ditambah : dua ditambah : monitor EKG
keamanan/TPK tahun pengalaman dalam dan tekanan darah dan
perawatan intensif defibrillator
(oksigenasi, sungkup
pernapasan, defibrillator,
monitor).
DERAJAT3 Dokter, perawat, Standar kompetensi
dan petugas dokter harus di atas
keamanan standar minimal :
Dokter :
 Minimal 6 bulan
pengalamanmengenai
perawatan pasien
intensif dan bekerja di
ICU.
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut.
 Keterampilan
mengenai
permasalahan jalan
nafas dan pernapasan,
minimal level ST 3atau
sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat / kritis.

Perawat :
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer.
TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

PETUGAS KETERAMPILAN YANG
PASIEN PELATIHAN UTAMA
PENDAMPING DIBUTUHKAN
DERAJAT0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar
(BHD).
DERAJAT 0,5 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar
(ORANGTUA/ dan paramedik (BHD).
DELIRIUM)
DERAJAT1 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar,
dan perawat pemberian oksigen,
pemberian obat-obatan,
kenal akan tanda
deteriorasi, keterampilan
perawatan, trakeostomi
dan suction.
DERAJAT2 Dokter, perawat Semua keterampilan di
dan petugas atas, ditambah
ambulan penggunaan alat
pernapasan, bantuan
hidup lanjut, penggunaan
kantong pernapasan (bag
valve mask), penggunaan
defibrillator, penggunaan
monitor intensif.
DERAJAT3 Dokter, perawat Dokter : Ambulan lengkap / AGD
dan petugas  Minimal 6 Bulan 118, monitor ICU
keamanan pengalamanmengenai portable yang lengkap,
perawatan pasien ventilator dan peralatan
intensif dan bekerja di transfer yang memenuhi
ICU. standar minimal.
 Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan,

minimal level ST 3 atau
sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat / kritis.
Perawat :
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien sakit
berat / kritis
ASSESMENT PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria
pengkajian status gizi pasien MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
di rumah sakit? mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
obeisitas.
2. Bagiamana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal

pengkajian nyeri di rumah Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
sakit? FLACCS untuk usia 1 – 3 tahun, Wong Baker Faces
Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa.

PELAYANAN PASIEN (PP)
1. Bagaimana prosedur a. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyimpanan, penyajian mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian b. Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
makanan kepada pasien? memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian

Makanan
2. Bagaimana prosedur Rumah Sakit memahami kebutuhan pasien yang

penanganan pasien-pasien unik pada akhir kehidupan.
dalam tahap terminal?
SPO Pelayanan Pasien Terminal
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan dalam troli / kit
pengelolaan obat / lemari emergesi terkunci, diperiksa,
emergensi di RS? dipastikan selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang ditempel /
digantung di troli / kit / lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan pengunci troli
tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan
pemeriksaan sesuai perbekalan farmasi
dengan daftar, ketetapan penyimpanan
dan tanggal kadaluarsa.
2. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporan insiden menenemukan terjadinya medication error
apabila terjadi boleh melaporkan kejadian tersebut.
medication error?
SPO Pelaporan Insiden
3. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :

rumah sakit tentang  Nama pasien, tanggal lahir atau umur
persyaratan resep yang pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lengkap lahir), no rekam medik dan berat badan

pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh : 200mg, 1gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama
setiap jenis / bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat :
microgram, miligram, gram) dan untuk
cairan : tetes, miliiliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

(MKI)
1. Adakah standarisasi dan RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan
simbol yang boleh dipakai di dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan.
RS?
2. Bagaimana cara RS RS mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
mellindungi berkas rekam diberikan kewenangan mengakses rekam medik
medik pasien dari klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
kehilangan / kerusakan / memberikan layanan kepada pasien tersebut.
penyalahgunaan?

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah Anda menjelaskan Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik
uraian jabatan Anda? untuk memperoleh data jabatan yang diolah
menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk
kepentingan program pegawai serta memberikan
umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung

pada jabatan yang dimiliki.
Uraian jabatan harus sesuai dengan nama, jabatan,

misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan
kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksana
tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung,
korelasi jabatan, kondisi pelaksanaan kerja,
persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi
lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi

masing-masing bagian / unit tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)
1. Bagaimana pemeliharaan  Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi
sampah medis dan non Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan
medis / benda tajam /cair? sampah medis dan non medis.
 Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning.
 Sampah non medis dibuang di tempat sampah
non medis berkantung plastik hitam.
 Sampah benda tajam dan jarum dibuang di
tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak di reuse yaitu safety
box.
 Limbah cair dibuang di washtafel atau kloset.
2. Apakah RS menerapkan  Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi

pemisahan pasien infeksius Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien

dan non infeksius? infeksius dan non infeksius.
 Sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruangan
isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone dan
droplet.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
1. Bagaimana prosedur a. Jalur evakuasi di RSUD Kab. Pangkep.
evakuasi di Rumah Sakit?
b. Titik kumpul di RSUD Kab. Pangkep adalah :

1) Di Parkiran Depan RS
2) Di Halaman Belakang RS

2. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadan Api
penggunaan APAR? Ringan) :
 Tarik kunci pengaman .
 Angkat ke dasar api.
 Tekan gagang
 Sapukan dari sisi ke sisi.
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)
1. Apa wewenang dan a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan
tanggung jawab DPJP? kompetensi dan kewenangan klinis yang
diberikan, serta penugasan dari Direktur RSUD
Kab. Pangkep.
b. Melakukan proses pendidikan dan pembelajaran
kepada peserta didik program dokter sesuai
penugasan dari Ketua Program Studi /
Koordinator Pendidikan.
c. Melakukan kegiatan penelitian dan
pengembangan keilmuan kedokteran /
kesehatan.
d. Meningkatkan kompetensi profesi di bidang
keilmuannya.
e. Melakukan evaluasi dan usulan revisi (bila
diperlukan) kepada Direktur RSUD Kab. Pangkep
melalui Komite Medik terhadap peraturan
internal staf medis, standar/ panduan pelayanan
medis dan standar prosedur operasional (SPO) di
bidang pelayanan medis.

f. Pada hari libur, tugas visitasinya dapat
didelegasikan kepada Konsultan Jaga / Dokter
yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
TINDAKAN ANASTESIA
1. Berapa macam tindakan a. Anastesia Umum :
anastesia?  Dengan alat bantu jalan napas.
 Tanpa alat bantu jalan napas.
b. Anastesia Regional :
 Blok Spinal, termasuk Intratecal Labour
Analgesia (ILA).
 Blok Epidural, termasuk Painless Labour.
 Blok Perifer.
c. Anastesia Kombinasi merupakan kombinasi
antara Anastesia Umum dan Regional.
2. Apa yang Anda ketahui Prosedur Sedasi atau Monitoring Anasthesia Care
tentang Prosedur Sedasi adalah pemberian obat anestesia, untuk
atau Monitoring Ansthesia mengurangi kecemasan pada saat saat dilakukannya
Care? pemeriksaan atau tindakan, seperti : Tindakan
Bedah Minor, Pemeriksaan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dll.
PENJADWALAN OPERASI (BOOKING)

1. Bagaimana prosedur pada a. Saat pasien direncanakan untuk operasi, maka
waktu akan dilakukan petugas harus mengisi buku Perjanjian Operasi
tindakan operasi? Kamar Bedah yang terdiri dari : hari, tanggal, jam
operasi, nama pasien, umur, lama perawatan,
diagnose, tindakan , jenis anestesi petugas kamar
operasi yang menerima dan petugas ruangan
yang mendaftar, serta Dokter Operator dan
Dokter Anestesi.
b. Buku Perjanjian Operasi Kamar bedah ini dibuat
segera ketika pasien direncanakan untuk
tindakan, diisi oleh Perawat pada saat di Poliklinik
atau setelah pasien masuk rawat inap. Buku
Perjanjian Operasi Kamar Bedah digunakan pula
sebagai panduan Perawat untuk melakukan
booking ke Kamar Bedah.
c. Dalam tahap ini Perawat Poliklinik atau Perawat
Ruangan memberitahukan Perawat Kamar Bedah
mengenai data pasien seperti : nama pasien,
tindakan, lama operasi, kamar operasi, yang akan

digunakan sesuai dengan jenis operasinya serta
nama Dokter yang akan melakukan operasi.
d. Langkah selanjutnya adalah melakukan
konfirmasi dengan Perawat Kamar Bedah melalui
telepo, dengan cara menyebutkan : nama pasien,
jenis tindakan, nama Dokter yang akan
melakukan tindakan, serta jam tindakan yang
akan dilakukan
PELAYANAN KEPADA PASIEN

1. Bagaimana prosedur a. Pelayanan harus direncanakan, dikoordinasikan
pelayanan pasien? dan diberikan kepada setiap pasien berdasarkan
kebutuhannya.
b. pasien harus mendapatkan informasi dari Dokter
mengenai rencana pemeriksaan / pengobatan /
tindaka, alternatif terapi atau prognosa.
c. Pasien / keluarga harus diinformasikan
menegenai perkiraan waktu pulang dan setiap
ada perubahan dari perencanaan keperawatan.
d. Jika pasien menolak dilakukan pemeriksaan /
tindakan medis, dan setelah diberitahukan
mengenai konsekuensi medisnya oleh Dokter,
maka pasien atau keluarganya harus
menandatangani “Surat Pernyataan”.
PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

1. Pada kondisi apa pasien a. Pasien gawat darurat.
mendapatkan penanganan b. Pasien tidak sadar.
khusus? c. Pasien yang membutuhkan bantuan hidup.
d. Pasien dialisis.
e. Pasien dengan penyakit menular dan kekebalan
yang lemah.
f. Pasien yang mendapatkan transfusi darah atau
produk darah lainnya.
g. Pasien yang membutuhkan pengekangan.
h. Pasien dalam pengobatan kemoterapi atau obat
dengan pengawasan tinggi.
i. Pasien usia lanjut dan anak-anak.
Ketahuilah bagaimana menangani pasien-pasien dengan kebutuhan khusus ini. Tangani

dengan prosedur yang sesuai.

MANAJEMEN NYERI
1. Apa yang diketahui tentang a. EVALUASI NYERI
manajemen nyeri? 1) Numerik Rating Scale (NRS) atau Visual
Analog Scale (VAS) : 0 – 10
 Pada pasien anak besar atau dewasa
2) Wong-Baker Faces Scale : 0 – 10
 Pada pasien anak besar atau dewasa yang
sulit berkomunikasi
3) FLACC Scale : 0 – 10
 Pada pasien anak non verbal dengan usia 6
bulan – 2 tahun.
4) CRIES Scale : 0 – 10
 Pada pasien anak < 6bulan
b. KLASIFIKASI NYERI (BerdasarkanNRS)

1) Nyeri Ringan : NRS < 4, edukasi –
imobilisasi – intervensi bila
diperlukan.
2) Nyeri Sedang: NRS > 7, intervensi segera
dengan sepengetahuan DPJP.
3) Nyeri Berat : NRS > 7, intervensi segera
dan intervensi lanjutan bila
diperlukan dengan tim manajemen nyeri
sepengetahuan DPJP.
Terapi dikatakan berhasil bila ada penurunan NRS > 50 % (Misal: dari 8 menjadi4)
PERENCANAAN KEPULANGAN PASIEN

1. Bagaimanaprosedur a) Semua pasien yang masuk rumah sakit harus
pemulangan pasien? dilakukan perencanaan kepulangan sejak awal
pasien masuk sehingga pasien memiliki
gambaran mengenai penyakitnya.
b) Kebutuhan pasien pada waktu pulang harus
dikaji dan didokumentasikan secara baik, yaitu
mencakup :
1) Aktifitas sehari-hari.
2) Kebutuhan dan kebersihan diri (personal
hygiene).
3) Diet / Nutrisi.
4) Penatalaksanaan nyeri.

5) Perawatan luka.
6) Pengobatan.
7) Home Care
8) Kebutuhan khusus bila ada.
KEDARURATAN DAN BENCANA

(EMERGENCY AND DISASTER)
1. Bagaiamana a) KEDARURATAN (EMERGENCY)
penatalaksanaan Keadaan yang mengancam nyawa individu
kedaruratan dan bencana? atau kelompok di lingkungan rumah sakit
sehingga menyebabkan ketidakberdayaan yang
memerlukan respon intervensi sesegera
mungkin untuk menghindari kematian dan atau
kecelakaan.
b) TIM CODE BLUE

1) Tim khusus yang bertugas untuk memberi
pertolongan pasien atau pengunjungan
yang mengalami cardiac arrest, pelajari
prosedur “CODE BLUE” sehingga Anda
dapat membantu Tim “CODE BLUE”
apabila terdapat kejadian.
2) Bila terjadi kejadian cardiac arrest pada
pengunjung, maka petugas dapat
menekan “Tombol CODE BLUE” yang
terdapat pada Nurse Station. Dimana
tombol tersebut menghbungkan dengan
alat panggil (pager) yang dimiliki oleh
dokter.
3) Bila tim “CODE BLUE” sudah datang maka
kembalikan posisi tombol “CODE BLUE”
dengan cara memutar kea rah jarum jam.
c) TIM MEDICAL EMERGENCY / MET TEAM
Tim ini yang bertugas untuk memberikan
pertolongan kepada pasien yang mengalami
kritis ata penurunan kondisi sehingga
membutuhkan pertolongan segera untuk
tindakan berikutnya, pelajari prosedur Tim
Darurat Medis, sehingga Anda dapat
membantu apabila terdapat kejadian.
d) BENCANA (DISASTER)
1) Bencana internal (internal disaster) :
Kebakaran, ledakan gas, kontaminasi air

bersih, kontaminasi makanan, dsb.
2) Bencana eksternal (eksternal disaster) :
Bencana alam (gempa bumi, banjir,
tsunami, dll), musibah massal (kerusuhan,
kecelakaan massal, korban bom,
keracunan massal, wabah penyakit /
pandemi)
e) TIM DISASTER RESPONSE

Tim yang bertugas untuk melakukan penilaian
cepat pada ketua tim penanggulangan
bencana / K3 tentang suatu kejadian bencana
yang terjadi di rumah sakit, merujuk prosedur
penanggulangan bencana / musibah massal di
rumah sakit.
f) EVAKUASI
Prosedur untuk memindahkan seluruh
penghuni rumah sakit ke tempat aman dalam
rangka menghindari banyak korban akibat
bencana. (merujuk prosedur ketentuan
evakuasi)
g) TATA LAKSANA
1) Setiap staf yang melihat /
mendengar/menerima ancaman adanya
kejadian emergency atau bencana segera
melapor ke penanggung jawab (PJ) Shift
atau langsung ke pos komando (posko) di
pesawat ……..…………… dengan
menyebutkan :
Code ………………………………………
Nama……………………………………..
Bagian…………………………………….
Lokasi…………………………………….
Jumlah korban (bila ada)………
2) POSKO akan mengumumkan melalui
paging systems.
3) Dilakukan tindakan sesuai Prosedur
Kejadian Darurat / Bencana yang terjadi.
4) Kode Orange (ORANGE CODE) menunggu
perintah dari posko melalui paging
systems.

1. Bagaimana prosedur a. BILA TERJADI KEBAKARAN
penanggulangan jika terjadi Setiap personel mempunyai tanggung
kebakaran? jawab atas kesehatan dan keselamatan dirinya
sendiri, orang-orang sekitarnya serta atas
keselamatan lingkungan kerjanya.
b. FIRE SAFETY
Ketika menemukan api, segera lakukan RACE :
R – Remove : Pindahkan pasien atau
korban yang berada langsung dalam
bahaya.
A – Alam : Panggil bantuan
dengan memanggil teman dilokasi
terdekat atau
hidupkan fire alarm atau hubungi
nomor pesawat emergency di
pesawat …………….. untuk
menyatakan “code red”.
C – Close : Tutup pintu atau fire
shutter untuk mencegah api
menjalar.
E – Extinguisher: Padamkan api
dengan menggunakan Alat Pemadaman
Api.
c. EVAKUASI
1. Jika membutuhkan evakuasi, bantu pasien
dan pengunjung untuk keluar melalui
emergency exit terdekat atau jalur
alternatif lainnya sesuai instruksi dari
petugas berwenang, yaitu Komandan Regu
(dannu) atau Supervisor Keamanan.
2. Evakuasi dilakukan dengan merujuk
kepada Prosedur K3 “Penanggulangandan
Evakuasi Kebakaran” dan “Evakuasi (Code
Orange)”. Kumpul dan laporkan diri anda
(beserta pasien dan pengunjung) di lokasi
assembly point yang sudah ditentukan.

EMERGENCY EXIT DAN ASSEMBLING POINT
1. Apa saja yang harus a. Ketahui posisi APAR dan Hidran(dimana
diketahui oleh petugas terdapat “fire alarm”) terdekat dengan lokasi
RSUD Kab. Pangkep jika Anda berada.
terjadi kejadian emergency? b. Ketahui emergency exit tedekat dengan lokasi
Andaberada dan alternative emergency exit jika
yang terdekat dengan Anda terblokir.
c. Ketahui lokasi assembling point yang telah
ditentukan.
JANGAN DILAKUKAN (DONT’S)

1. Apa saja yang harus a. Jangan menutup / menghalangi jalan keluar /
diperhatikan dan tidak emergency exit, dan APAR dengan barang-
boleh dilakukan? barang dan kotoran.
b. Jangan menggunakan peralatan yang telah
rusak / kabel yang terkelupas.
c. Jangan meninggal peralatan yang tidak dipakai
lagi seperti komputer, lampu, AC, dan lain-lain
dalam kondisi menyala / hidup jika sudah
selesai dipergunakan atau ketika hendak
meninggalkan tempat kerja.
MENGATASI RISIKO ATAU BAHAYA

1. Bagaimana mengatasi risiko a. Mengetahui bagaimana caranya dalam
atau bahaya? menangani dan mengatasi bahaya.
b. Melaporkan segera kepada atasan / pihak yang
berwenang tentang jenis bahaya dan lokasinya.
c. Mengatasi bahaya dengan cara yang tepat.
d. Jika terpapar terkena bahan kimia atau terjadi
tumpahan bahan kimia :
 Lihat Material Safety Data Sheet (MSDS)
bahan kimia tersebut mengenai cara
penanganan terhadap paparan bahan kimia
tersebut.
 Lindungi diri Anda dengan APD yang benar.
 Buat laporan kejadian dengan menggunakan
formulir “Chronology of Event Report”.

KEAMANAN (SECURITY)
1. Apa yang harus dilakukan Seluruh petugas dan tamu harus memakai
untuk menciptakan situasi tanda pengenal pada saat berada di lingkungan
yang aman di lingkungan RSUD kab. Pangkep.
RSUD kab. Pangkep? Laporkan pada penjaga keamanan yang sedang
piket (Pesawat 132) jika melihat : Orang yang
mencurigakan dan barang-barang yang
mencurigakan.
JAGALAH KEBERSIHAN DAN KERAPIAN

1. Bagaimana menciptakan a. Pastikan semua area kerja Anda dalam keadaan
dan menjaga kebersihan bersih sesuai dengan standar.
dan kerapian rumah sakit? b. Pastikan semua Petugas House keeping
mengerti mengenai prosedur kerjanya untuk
menjaga keamanan diri dan lingkungannya.
c. Semua barang dan peralatan disimpan di
tempat yang seharusnya, jangan menyimpan
barang-barang terlalu tinggi atau menutupi
sprinkle di langit-langit.
d. Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan
dari area kerja Anda.
e. Simpan barang-barang di tempat yang telah
ditentukan, agar mudah dalam mengambilnya
kembali.
f. Bersihkan area kerja Anda dan peralatan yang
telah selesai digunakan.
g. Pertahankan standar yang tinggi dalam
kebersihan.
h. Jaga kebersihan area kerja dan loker Anda.
i. Buanglah sampah pada tempatnya.
PERALATAN MEDIS
1. Bagaimana prosedur a. Peralatan medis selain harus diperiksa secara
pemeliharaan medis? regular dan harus dikalibrasi ke pihak yang
berwenang dengan bukti yang tercatat pada
kartu identifikasi alat dan label kalibrasi.
b. Peralatan yang rusak harus diberi label dan
disimpan pada tempat tersendiri.

BANTUAN HIDUP DASAR
Langkah-Langkah RJP
D  Danger Pastikan Keamanan
R  Response Cek Respon Pasien
Minta Bantuan, Hubungi EMS,

S  Shout Call EMS Aktifkan Tim Resusitasi
 Cek Napas, Cek Nadi

C  Circulation  Kompresi 30x /menit
A  Airway Bebaskan Jalan Napas
B  Breathing Bantuan Napas 2x

ALUR PENANGANAN
KEDARURATAN DAN BENCANA
1. Bagaimana alur penanganan
EMERGENCY
kedaruratan dan bencana? Staf EMERGENCY
atau DISASTER
TIM EMERGENCY
atau DISASTER Siaga bencana
RESPONSE
PUSAT
KOMANDO &
PENGENDALIAN POSKO
BENCANA RS
2. Bagaimana Tergantung jenis bencana atau ancaman yang

pengorganisasian jika terjadi. Bertugas melakukan penilaian cepat jenis
terjadi bencana atau bencana dsn keparahan peristiwa. Personel terdiri
ancaman? dari : Staf Bagian, Petugas Jaga, Tim K3 (jam kerja)
atau SOD (luar jam kerja).
Koordinator/PJ
Regu Regu Regu

Pemadam penyelamatan Penyelamatan
Kebakaran Jiwa & Evakuasi Barang
Anggota : Anggota : Anggota : Staf

Perawat/Staf Dokter Jaga, housekeeping.
Ruangan, Supervisor on Staf nonmedis
Petugas Jaga Duty (SOD), lain :
Teknik & Perawat/Staf Administrasi
Pemeliharaan Ruangan Keuangan, Gizi

KODE DARURAT (EMERGENCY CODES)
KODE DARURAT RSUD KAB. PANGKEP
CODE BLUE KEGAWATDARURATAN MEDIS
CODE GREY GANGGUAN KEAMANAN
CODE PINK PENCULIKAN BAYI
CODE PURPLE EVAKUASI
CODE GREEN GEMPA BUMI, HURU HARA MASSA
CODE BLACK ANCAMAN BOM
CODE RED KEBAKARAN
ALUR PENANGANAN KEBAKARAN
Jangan Panik REMOVE

API Panggil Pindahkan
Bantuan RACE pasien terdekat
lokasi bahaya
CLOSE ALARM
EXTINGUISHER
Tutup Pintu atau Nyalakanalarm
Gunakan APAR
Fire, kebakaran
PADAM ALL CLEAR
EVAKUASI
PADAM
LANTAI

TANDA – TANDA YANG HARUS DIPERHATIKAN
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Tanda : Dilarang Merokok di Tanda : Listrik Tegangan Tanda : Bahaya Radiasi

Lingkungan Rumah Sakit Tinggi
Tanda : Penggunaan Tangga Tanda : Jalur Evakuasi Menuju Tanda : Titik Kumpul
Darurat Titik Kumpul Evakuasi

NOMOR TELEPON RUANGAN RSUD KAB. PANGKEP
NO. RUANGAN NO. TLP. NO. RUANGAN NO. TLP.
1. Direktur 101 36. Lab Patologi Anatomi 127

2. Tata Usaha 102 37. Lab Pengambilan Sampel 128
3. Kepegawaian 103 38. Fisioterapi 130
4. Keuangan 104 39. Instalasi Farmasi 131
5. Diklat 105 40. Teratai INC 137
6. Pelayanan 106 41. Teratai PNC 166
7. Perencanaan 107 42. Cempaka 138
8. Bid. Rekam Medik 108 43. Bank Darah 140
9. BPJS Lt. 1 120 44. Perawatan Seruni 141
10. BPJS Lt. 2 109 45. Perawatan Anggrek 142
11. Surveilance 110 46. Perawatan Melati 143
12. Gudang / ATK 162 47. Perawatan Mawar 144
13. Adm. Kartu 111 48. Perawatan Asoka 145
14. Kasir 112 49. Perawatan Flamboyan 146
15. Poli Jantung 113 50. Perawatan Palem Bawah 147
16. Poli Umum 174 51. Perawatan Palem Atas 148
17. Poli Jiwa 114 52. Perawatan Bougenville I 149
18. Poli THT 115 53. Perawatan Bougenville II 150
19. Poli Saraf 116 54. Perawatan Sawit I 151
20. Poli Interna 117 55. Perawatan Sawit II 152
21. Poli Gigi 118 56. Instalasi Gizi 153
22. Poli Mata 119 57. Laundry 154
23. Poli Kulit 121 58. Sanitasi 168
24. Poli Anak 122 59. IPSRS / Workshop 158
25. Poli Obgyn 123 60. Kamar Jenazah 170
26. PKBRS 124 61. Informasi (Rencana) 176
27. Poli Bedah 129 62. Sopir
28. Poli Orthopedi 133 63. Security 132
29. Poli Gizi 164 64. Rudis Direktur 165
30. Poli Paru 173 65. Rudis Dokter Sp. Anak 155
31. IGD 134 66. Rudis Dokter Sp Peny Dlm 156
32. ICU 139 67. Rudis Dokter Sp. Obgyn 157
33. OK RR 175 68. Rudis Dokter Sp. Bedah 163
34. OK 135 69. Rudis Dokter Internship 169
35. Radiologi 136 70. Call Centre RS 08114231118

Akreditasi Rumah Sakit RSUD Kab. Pangkep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Rumah Sakit RSUD Kab. Pangkep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

PEGAWAI RSUD KAB. PANGKEP

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 1

1. Tidak boleh meminta imbalan / tips pada pasien / keluarga.

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 2

SPO pemasangan gelang identitas pasien

SPO tentang gelang identifikasi pasien

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 3

SPO Komunikasi lisan via telepon antar pemberi

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 4

Pengelolaan high alert medication :

SPO Tata laksana obat-obatan NORUM / LASA dan

9. Bagaimana cara melaporkan a. Laporkan segala pada atasan Anda / Ka Ruangan /

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 5

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 6

SPO Lima Momen Cuci Tangan

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 7

12. Bagaimanakah cara  Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 8

SPO Pengkajian dan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 9

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 10

SPO persetujuan umum (General Consent)

 Persetujuan umum (general consent) dibuat saat

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 11

SPO Pelayanan Kerohanian

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

SPO Penolakan Resusitasi/DNR

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 12

SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

SPO Kompetensi Petugas Pemberi Edukasi.

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 13

SPO Pemberian Informasi dan Edukasi

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 14

SPO Pendokumentasi Penyuluh / Edukas Paien dan

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

SPO : KTD, KNC, KTC, KPC, Kejadiansentinel

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 15

Lapor Atasan Langsung

Lakukan RCA dan

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’S)

Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia PONEK

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 16

Bagaimana Kriteria PONEK Kriteria Rumah Sakit PONEK 24 Jam.

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 17

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 18

SPO Skrining Penerimaan Pasien

SPO Discharge Planning

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 19

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 20

TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 21

ASSESMENT PASIEN (AP)

2. Bagiamana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal

Buku Saku Pegawai RSUDKab. Pangkep | 22

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian

2. Bagaimana prosedur Rumah Sakit memahami kebutuhan pasien yang

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

2. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

3. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :