Buku Saku Akreditasi Rsu Aliyah II Kendari - 220622 - 121139

2018
2018
BUKU SAKU
AKREDITASI
RSU ALIYAH II KENDARI
EDISI 1
(Dibuat untuk kalangan sendiri)
RSU ALIYAH II
KENDARI
Menjadikan Rumah Sakit Umum Aliyah Adalah Rumah Sakit Nomor
satu yang komitmen dan fokus pada kualitas layanan prima dan
1. Visi
keselamatan pasien dalam rangka mengabdi dan mencari ridho
ALLAH SWT.
1. Berawal dari niat tulus dan ikhlas untuk membantu kepentingan
pasien dan menjadikannya sebagai amal ibadah.
2. Ramah, sopan santun dan bersahabat serta kekeluargaan
menjadi sikap mental yang dimiliki.
2. Misi 3. Pelayanan berkualitas dan terpercaya dengan mengutamakan
kepuasan dan kesalamatan pasien.
4. Senantiasa mengadakan pelatihan dan pendidikan
berkesinambungan bagi karyawan agar selau up to date tentang
pengetahuan dan keahlian masing – masing.;
“Kami Berikhtiar Dengan Ikhlas, Profesional Dan kerja sama Allah
3. Motto SWT Yang Menyembuhkan”
BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI KENDARI 1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:
tentang sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691
keselamatan pasien di tahun 2011)
rumah sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap
rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan
pasien? NOMOR REKAM MEDIS
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien
di IGD dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas
pasien
3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,
verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan
radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas
saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH
BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 2

5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
pemasangan gelang
identifikasi?
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR

menjelaskan tentang (Situation - Background – Assesment –
cara komunikasi yeng Recommendation) dalam melaporkan kondisi
efektif di rumah sakit? pasien untuk meningkatkan efektivitas antar
pemberi layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada
pasien.
Background: Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini
Recommendation: Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan

verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
( CABAK) terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien

menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas dan atau kepala shift perawat

7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight alert
obat-obat high alert medication:
medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium
sakit? Bikarbont, NACl 0,3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) /
LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-
obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker yang berwarna merah
bertuliskan “ Hight Alert “
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di

ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan
Intensif ( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan

elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa

stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight
Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”

8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah Operator /
akan dioperasi di RS ini? orang yang akan melakukan tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir
pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi

adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang
di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau

spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan

sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrument harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan

saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atatu hasil test lainnya harus
dipastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus
termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari

tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level (
tulang belakang )

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi

jantung, operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan

penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-
kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperative per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart operasi

bagaimana prosedur yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
check list keselamatan sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi
operasi? di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan
di recovery room ). Proses sign in, time out dan
sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.

Bagaimanakah standar Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter
10. prosedur cuci tangan yang melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN
benar di rumah sakit? yang telah ditentukan, yakni:
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan.

Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir

Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik
Hand Hygiene Technique With Soap and

Water
Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds

Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based Formulation
11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSU Aliyah II Kendari. Penilaian
risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan
SYDNEY scoring.
BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II 8

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor

usia 1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
4. ≥ 13 tahun 1
Jenis 1. Laki-laki 2
kelamin 2. Perempuan 1
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4
2. Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
3. Gangguan perilaku/ psikiatri 2
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan 1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif 2. Lupa akan adanya keterbatasan 2
3. Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4
lingkungan tempat tidur dewasa
2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3. Pasien diletakkan ditempat tidur 2
4. Area di luar RS 1

Respon 1. Dalam 24 jam 3
terhadap: 2. Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak menjalani 1
/ sedasi/ pembedahan/ sedasi/ anestesi
anestesi
2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: sedatif, 3

medikamento obat hipnosis, barbiturat,
sa fenotiazen, antidepresan,
pancahar, deuretik, narkose
2. Penggunaan salah satu obat 2
diatas
3. Penggunaan medikasi lainnya/ 1
tidak ada medikasi
Skor assesment risiko jatuh:

( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING
Tanggal: Nama:
No.Rekam medis:
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu
jatuh kerumah sakit karena jatuh? jawaban ya
Jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak =6
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? Ya/ tidak Salah satu

mental (tidak dapat membuat jawaban ya
keputusan, pola pikir tidak = 14
terorganisir, gangguan daya
ingat)
Apakah pasien Ya/ tidak
disorientasi?(salah
menyebutkan waktu, tempat
atau orang lain)
Apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya
Apakah pasien mengeluh Ya/ tidak =1
adanya penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glukoma, katarak, atatu
degenerasi macula?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/ tidak Ya = 2
berkemih perilaku berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkotinensia, nuktoria)
Transfer Mandiri ( boleh menggunakan 0 Jumlah nilai

(dari tempat alat bantu jalan ) transfer dan
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan ( 1 mobilitas.
kursi dan 1 orang ) / dalam Jika nilai
kembali pengawasan total 0-3,
ketempat Memerlukan bantuan yang 2 maka skor =
tidur) nyata ( 2 orang ) 0. Jika nilai
Tidak dapat duduk seimbang, 3 total 4-6,
perlu bantuan total. maka skor 7
Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan 0

alat bantu jalan )
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang ( verbal/ fisik )
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor...................................
Keterangan skor:
0–5 : risiko rendah
6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi

MORSE FALL SCALE
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ ya 15
2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Tidak ada/ kursi 0
Alat bantu roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/mobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Status mental Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
total
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan

dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan

pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
11. Apa yang dilakukan dilakukan tata laksana pasien jatuh dan
ada pasien yang membuat laporan insiden keselamatan pasien
jatuh?
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi
tentang bagaimana dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai
hak pasien di rumah UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai
tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan
standart prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan

g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit

yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam
maupun di luar rumah sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan

penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil

diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/

kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan

keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya

o. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
p. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut
rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standart baik secara perdata maupun pidana
q. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah
sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai

pemberian informasi kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
dan edukasi kepada kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi
pasien & keluarga? dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan:

pemberian informed PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
consent kepada INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
pasien dan TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
keluarga? KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari

pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien
SPO Pemberian informed consent

2. Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat

persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter
Penanggungjawab Pasien ( DPJP )
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah

mendapatkan informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun

dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (

informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak

mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed consent )
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:

1) Ayah/ ibu adopsi
3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,

persetujuan ( informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
2) Wali yang sah
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah

pengampunan ( curatelle ) - persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak
berikut:
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang
tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan

Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
1) Suami/ istri
3) Anak-anak kandung
4. Informed consent menginformasikan tentang :

diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ),
dasar diagnosis,

tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko
4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina

mendapatkan Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang
informasi pelayanan membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi
Bina Rohani di RS? formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian
perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Bina Rohani
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana

melindungi antar pasien akan dibatasi dengan tirai
kebutuhan privasi
pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah

melindungi pasien Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
terhadap kekerasan penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
fisik? yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien
maupun petugas
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat

melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang
berlaku

3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada
dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana
prosedur melindungi
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
barang milik
pasien?
8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
RS jika pasien pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
menolak/ Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di
memberhentikan Rekam medis pasien dan di formulir Do Not
tindakan Rasuscitate ( DNR ). Formulir DNR harus diisi dengan
(resusitasi) atau lengkap dan disimpan di rekam medis pasien
pengobatan yang Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
diberikan? terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di
rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
1. Siapa yang memberikan edukasi Semua pemberian informasi dan edukasi

kepada pasien & keluarga? kepada pasien dan keluarga oleh petugas
yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
Panitia PKRS.
2. Bagaimana prosedur pemberian

informasi atau edukasi kepada SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi
pasien & keluarga?
3. Bagaimana cara Anda mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan

pencapaian keberhasilan edukasi keluarga bisa menerima dan memahami
yang diberikan? edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian Informasi atau Edukasi
4. Apa bukti edukasi telah diberikan 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada
kepada pasien? pasien atau keluarga
2. Ada pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani
oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak
(Insiden Keselamatan Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
Pasien)? ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan Kejadian
Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut
dengan KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cidera
5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya
disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
belum terjadi insiden
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
7. Kejadian sentinel:
Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh:
bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major )
secara permanen yang tidak terkait
BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI

KENDARI 22
dengan perjalanan alamiah penyakit
 pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi

 Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x
24 jam
2. Bagaimana prosedur
Pelaporan
pelaporan insiden?
Laporan atasan langsung
Lakukan investigasi
sederhana
Laporan panitia
KPRS
Lakukan RCA dan

rekomendasi
Lapor direksi

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
ketahui tentang ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
PONEK RS? Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk

menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
ketahui tentan TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
DOTS RS? ( Direct Observe Treatment Shortourse )
Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk

menjalankan program TB DOTS RS
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)

1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam
Skrining di IGD? atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual
atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
rawat inap dan rawat SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
jalan?

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti
triase? untukmemperioritaskan pasiensesuaidengan
kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS
), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006.
Pembagian pasien tersebut adalah:
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency
Pasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi
vital; penanganan dn pemindahan bersifat segera,
antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan
pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan
jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang
serius
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent
Pasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi
secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk
stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain:
pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur
femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran /
trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non Emergency
Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang
tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan
segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal

4. Bagaimana RS mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya
hambatan di Populasinya dalam dengan membuat kajian data cakupan antara lain
memberikan pelayanan? area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga
dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki
prosedur penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Derajat 0 Petugas
Bantuan hidup dasar
keamanan
Derajat 0,5
Petugas
(orang tua/ Bantuan hidup dasar
keamanan
Delirium)
Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen, suction,
petugas pelatihan tabung gas, tiang infuse
berpengalaman pemberian obat-obatan, kenal portable, pompa
(sesuai dengan akan tanda deteriorasi, infus dengan
kebutuhan keterampilan, trakeostomi dan baterai, oksimetri
pasien) suction denyut

Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua peralatan
petugas ditambah : dua tahun di atas, ditambah:
keamanan/ TPK pengalaman dalam perawatan monitor EKG dan
intensif (oksigen, sungkup tekanan darah
pernapasan, defibrillator, dan defribilator
monitor )
Standart kompetensi dokter
harus di atas standart minimal:
Dokter:
 Minimal 6 bulan
pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Keterampilan menangani Monitor ICU
permasalahan jalan napas portable yang
Dokter, perawat,
dan pernapasan, minimal lengkap,
dan TPK/
Derajat 3 level ST 3 atatu sederajat ventilator dan alat
Petugas
 Harus mengikuti pelatihan transfer yang
keamanan
untuk transfer pasien memenuhi
dengan sakit berat/ kritis standart minimal
 Minimal 2
tahun bekerja di
ICU

 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut

 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat/ kritis

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA DAN
JENIS
KENDARAAN
DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup dasar (BHD ) Kendaraan high
ambulan dependency
service( HDS) /
ambulan
DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar (BHD ) Kendaraan HDS/
0,5 (ORANG ambulan dan ambulan
TUA / paramedis
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup dasar, Kendaraan HDS/
ambulan dan pemberian oksigen, pemberian ambulan,
perawat obat-obatan, kenal tanda oksigen, suction,
deriorisasi, keterampilan tiang infuse
perawatan, trakeostomi dan portable, infuse
suction pump dengan
baterai, oksimetri
DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua ketrampilan di atas, Ambulan Semua

dan Petugas ditambah : penggunaan alat Peralatan di
ambulan pernapasan, bantuan hidup atas, ditambah:
lanjut, penggunaan kantong Monitor EKG
pernapasan ( bag-valve Dan tekanan
mask), penggunaan Darah dan
defibrillator, penggunaan Defibrillator bila
monitor intensif diperlukan

Derajat 3 Dokter, Perawat Dokter: Ambulan
dan Petugas • Minimal 6 bulan lengkap/ AGD
ambulan pengalaman mengenai 118. monitor
perawatan pasien intensif ICU Portabel
dan bekerja di ICU yang lengkap,
ventilator dan
• Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut peralatan
transfer yang
• Keterampilan menangani
memenuhi
permasalahan jalan napas
standart minimal
dan pernapasan, minimal
level ST 3 atau sederajat
 Harus mengikuti pelatihan

untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun di ICU

• Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut

• Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis

6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam
pemulangan pasien? setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
ASSESMENT PASIEN ( AP )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition Universal
Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan
skor 2
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendah
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini:
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap
tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ),
pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan

asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan
)
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS )
Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale
digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar
operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating
Scale Wong-Baker FACES Pain Sale

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS )
PARAMETER FINDING POINTS

Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis
Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernapas
Perubahan pola bernapas 1
Santai 0
Lengan
Fleksi/ Extensi 1
Santai 0
Kaki
Fleksi/ Estensi 1
Tertidur/ bangun 0
Keadaan rangsangan
Rewel 1
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen
10% dari baseline 0

Heart rate 11-20% baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1
diperlukan
Skor :
0 : Tidak nyeri
1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
>4: Nyeri hebat

FALCCS
KATEGORI PARAMETER
O 1 2
WAJAH Tidak ada Sesekali meringis Sering untuk
ekspresi tertentu atau mengerutkan cemberut
atau tersenyum kening konstan,
rahang, ditarik,
tidak tertarik
bergetar dagu
KAKI Normal posisi Tidak nyaman, Menendang,
atau santai gelisah, tegang atau kaki
disusun
AKTIVITAS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung,
tenang, posisi menggeser maju kaku
normal, bergerak mundur, tegang
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
teriakan (terjaga rengekan, keluhan terus, teriakan
atau tertidur) sesekali atau isak
tangis, sering
keluhan
CONSOLABILITAS Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit untuk
menyentuh konsol atau
sesekali, memeluk kenyamanan
atau sedang
berbicara,
distractable
Skor
0 : Tidak nyeri 1-
3 : Nyeri ringan 4-6
: Nyeri sedang 7-10 :
Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN
NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
KETENANGAN 1. Tenang
DISTRESS 2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. paniK
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada
respon terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus menerus/ tersedak

MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan
kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan
kaki
TEGANGAN WAJAH 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis

TEKANAN DARAH 1. Tekanan darah di bawah batas normal
BASAL 2. Tekanan darah berada di atas normal secara
konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas
batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama
dua menit )
4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%
diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi
selama dua menit )
5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
DENYUT JANTUNG 1. Denyut jantung di bawah batas normal
BASAL 2. Denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas
batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama
dua menit )
4. Seringnya Peningkatan denyut jantung≥15%
diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi
selama dua menit )
5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR
3. Kapan assessment Assessment medis dan keperawatan awal
awal harus diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
diselesaikan? masuk sebagai pasien rawat inap
Assessment medis awal yang dilakukan sebelum

pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang
Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari,

perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak assessment dicatat dalam rekam medis
pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
inap

PELAYANAN PASIEN ( PP )

1. Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat
termasuk pasien dan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
pelayanan berisiko 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah
tinggi di RS? 4. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
5. Pasien yang menderita pennyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh ( immune-suppressed )
6. Pasien yang menggunakan alat pengekang (
restraint )
7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-
anak, dan populasi yang berisiko disiksa
8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi risiko tinggi
2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mngurangi
penyimpanan, risiko kontaminasi dan pembusukan
penyajian, dan Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
pendistribusian permintaan
makanan pada SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
pasien? Makanan
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
penanganan pasien- akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan
pasien dalam tahap bimbingan rohani bagi pasien tahap terminal.
terminal? SOP Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/ restriksi
penanganan pasien yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang

restraint?
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
3. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )

1. DERAJAT SEDASI
Sedasi ringan/ Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi

minimal (pasien sadar) dalam umum
Anxiolysis
Respon Respon normal Merespon Merespon Tidak sadar,

terhadap terhadap setelah meskipun
stimulus herbal stimulus diberikan dengan
sentuhan stimulus stimulus nyeri
berulang/
stimulus nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin perlu Sering
napas terpengaruh intervensi intervensi memerlukan
intervensi
Ventilasi Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya dapat Biasanya dapat Dapat
kardio terpengaruh dipertahankan dipertahankan terganggu
vaskular dengan baik dengan baik

2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
bedah/ operator yang akan melakukan tindakan

 Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut

 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang
dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya
dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi

 Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi

 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang berwarna hitam dan
jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti

 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrument harus ditandai

 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien
diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan
dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien

 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple (
jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan tato
permanen
3 Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi:
penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian
formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa
obatan yang termasuk Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike )
dalam NORUM? dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA
dan juga pada buku Quality dan Safety
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis
( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg)
sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin
dan eritromycin ( terdengar mirip

2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
kebijakan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang rawat
penyimpanan intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tempat yang ditandai dengan
elektronik pekat striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “
di RS? berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit pekat juga
diberi penandaan stiker yang bertuliskan
” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “

3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari emergency
prosedur terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus
pengelolaan diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai
obat lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari
emergency di emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
RS? dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa,
SPO Pengelolaan Obat Emergency
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

pelaporan medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
insiden apabila
terjadi SPO Pelaporan Insiden
medication
error?

5. Bagaimana Resep harus memenuhi kelengkapan:
Kebijakan RS 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir atau umur
tentang pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat
persyaratan badan pasien ( untuk pasien anak )
Resep yang 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
lengkap? pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi
ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapi
dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 mg , 1 garam )
5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat:
microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes,
milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip 7 besar:
prosedur 1. Benar pasien
pemberian obat 2. Benar indikasi
yang berlaku di 3. Benar obat
RS ini? 4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
( MKI )

1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standariasi singkatan dari
singkatan dan simbol yang symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
boleh dipakai di RS ini?

2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa
Melindungi berkas rekam yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis
medis pasien kehilangan / klinis pasien adalah para pratisi kesehatan yang
Kerusakan / memberikan layanan kepada pasien tersebut
penyalahgunaan?
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik
Menjelaskan uraian untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi
jabatan Anda? informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari
nama jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan
bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab atas,
tugas pokok, uraian tugas

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
sampah medis dan non Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis
medis/ benda tajam/ cair? dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis

berkantong plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non

medis berkantong plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture
proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok
Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock
atau kloset
2 Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Pemisahan pasien Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius
Infeksius dan non dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan
infeksius? pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airbone, dan droplet

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
( MFK )

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari,
ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari
petugas evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang yang
tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju
jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu
alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila
lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan
atau tissue yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan menghirup
zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman
rumah sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah SWT
JALUR EVAKUASI
Keluar dari masing-masing ruangan menuju ke
tempat terbuka yang ada point titik kumpul

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSU
ALIYAH II KENDARI KENDARI berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik (
3 titik )

KODE DARURAT
HAL-HAL YANG PERLU PANGGILAN

KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT
KEBAKARAN Merah
KEGAWAT
DARURATAN MEDIS
( CARDIO Biru
PULMONARY
ARREST)
GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN
PENCULIKAN BAYI Merah Muda
GEMPA Hijau
ANCAMAN BOM
HITAM
PERINTAH UNTUK
UNGU
EVAKUASI
KENDARI, MEI 2018

Edited By :
KOMITE MEDIK
RSU ALIYAH II
KENDARI KENDARI

Buku Saku Akreditasi Rsu Aliyah II Kendari - 220622 - 121139

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi Rsu Aliyah II Kendari - 220622 - 121139

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2018

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI KENDARI 1

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 2

6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR

2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan

3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 3

2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di

3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan

4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 4

3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi

5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau

6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan

7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan

termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 5

1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi

Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan

9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart operasi

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 6

1. Sebelum kontak dengan pasien

Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan.

1. HANDWASH – dengan air mengalir

Hand Hygiene Technique With Soap and

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 7

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II 8

Parameter Kriteria Nilai Skor

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 9

2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: sedatif, 3

Skor assesment risiko jatuh:

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 10

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Status Apakah pasien delirium? Ya/ tidak Salah satu

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 11

Transfer Mandiri ( boleh menggunakan 0 Jumlah nilai

Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan 0

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 12

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan

Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 13

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 14

h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan

j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil

k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/

n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 15

2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan:

1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari

BUKU SAKU AKREDITASI RSU ALIYAH II KENDARI 16

3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun

b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak