BUKU SAKU AKREDITASI RSKGM FKG UI

==================================================================

VISI :

MENJADI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN BIDANG KEDOKTERAN GIGI SERTA

PUSAT RUJUKAN, PELAYANAN DAN ASUHAN KEDOKTERAN GIGI

MISI :

Mendukung visi dan pembangunan kesehatan nasional dengan :

1. Melaksanaan pelayanan dan asuhan dental dari tingkat yang sederhana hingga
tingkat spesialistik dengan standar pelayanan internasional.
2. Melaksanakan fungsi sebagai rumah sakit akademik bagi pendidikan bidang
kedokteran gigi dengan prinsip Evidence-Based Dentinstry.

MOTTO :

Berintegritas, Bersinergi, Melayani Dengan Hati.

APA ITU AKREDITASI ?

Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada rumah sakit karena telah
memenuhi standar yang ditentukan

TUJUAN AKREDITASI

1. Mempermudah akses masyarakat untuk mempermudah pelayanan kesehatan.

2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan SDM di rumah sakit.
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat dan SDM rumah sakit.

MANFAAT AKREDITASI

1. Terbentuknya budaya mutu dan memberikan pelayanan kesehatan pada pasien

sesuai standar di Rumah Sakit.
2. Terlindungnya pasien dan masyarakat dari layanan yang tidak bermutu.
3. Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas Rumah Sakit.
4. Peningkatan kesejahteraan Rumah Sakit.

2
 APA YANG HARUS DI AKREDITASI DI RUMAH SAKIT
Akreditasi rumah sakit versi 2018 terdapat 16 BAB, 338 standar (STD), 2480 elemen
penilaian (EP).
NO BAB STD EP
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 10 85
II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan kontinunitas pelayanan (ARK) 23 171
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 27 176
3. Asesmen Pasien (AP) 39 289
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 21 152
5. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB) 20 131
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 21 146
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 13 96
III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 19 144
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 28 204
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 231
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 24 191
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) 26 172
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM) 21 150
IV. PROGRAM NASIONAL 12 113
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM 6 29
PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

3
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (acuan :
tentang sasaran peraturan Menteri Kesehatan RI NO.1691 TAHUN 2011)
keselamatan pasien 1. Ketepatan identifikasi pasien.
dirumah sakit? 2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi Nosokomial/ terkait
pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2 Bagaimana prosedur di  Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan
rumah sakit dalam TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda
mengidentifikasi pengenal resmi.
pasien?  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi kegawatdaruratan di IGD
3. Kapan dilakukan proses  Sebelum pemberian obat
verifikasi identitas  Sebelum pemberian transfusi darah
pasien?  Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
 Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang/pita identifikasi  Gelang /pita pasien resiko jatuh warna KUNING
apa saja yang di  Gelang /pita pasien alergi warna MERAH
gunakan rumah sakit?  Cara mengidentifikasi dengan cara :
1. Minimal mengunakan 2 parameter identifikator
pasien : NAMA, TANGGAL LAHIR dan NO RM.
2. Identifikasi dengan cara menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir, bukan menyebutkan.

4
  Untuk pasien yang tidak dapat menyebutkan namanya
dapat ditanyakan pada keluarga yang mendampingi.
5. Bagaimana prosedur Sesuai SPO pemasangan gelang/pita identifikasi pasien.
pemasangan
gelang/pita identifikasi?
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
6. Dapatkah anda  RS mengunakan tekhnik SBAR (Situation-
menjelaskan tentang Background-Assesment-Recommendation) dalam
cara komunikasi yang melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektif di RS? efektifitas komunikasi antar pemberi layanan.
1. Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
2. Background: Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
3. Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini.
4. Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
Rumah Sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali, dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap
perintah yang diberikan.
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
7 Apakah yang dimaksud  High Alert Medication adalah obat-obat resiko tinggi
dengan Obat High yang merugikan pasien jika terjadi kesalahan
Alert? pemberian obat.
 Obat-Obatan yang termasuk dalam high alert
medication adalah:
1. Elektrolit pekat : KCI, mgSO4, Natrium Bicarbonat,
NaCI 3%
2. NORUM (nama obat rupa ucapan mirip) / LASA

5
 (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
 Pengelolaan high alert medication:
1. Penyimpanan dilokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah yang bertuliskan “high
alert”
2. NaCI 3% dan KCI tidak boleh disimpan diruang
perawatan kecuali di unit perawatan intensif
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi
petugas yang diberi wewenang
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “high alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat harus ditempelkan stiker yang
bertuliskan “elektrolit pekat,harus diencerkan
sebelum diberikan”!
MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
8 Semua petugas rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit termasuk dokter 2. Sebelum melakukan tindakan atau prosedur aseptik
melakukan kebersihan 3. Setelah kontak dengan pasien
tangan pada 5 MOMEN 4. Setelah terkena cairan tubuh pasien
yang telah di tentukan, 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
yaitu :
9 Rumah Sakit Khusus Ada dua langkah cuci tangan:
Gigi dan Mulut Fakultas 1. HANDWASH----dengan air mengalir, waktunya 40-
Kedokteran Gigi 60 detik
Universitas Indonesia
(RSKGM FKG UI)
menggunakan 6

6
LANGKAH cuci tangan
(WHO),yaitu :

2. HANDSCRUB-----dengan gel berbasis alkohol,

waktunya 20-30 detik.

7
MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Bagaimana cara mengkaji pasien resiko jatuh?

Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian resiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSKGM FKG UI yaitu teori TIME UP
AND GO adalah untuk mengidentifikasi pasien resiko jatuh dan menilai
kemungkinannya dengan form asesmen resiko jatuh time up and go di rawat jalan, yang
mempunyai tujuan :
1. Agar pasien resiko jatuh terdeteksi sehingga dapat dihindarkan.
2. Petugas mengetahui pasien-pasien resiko jatuh bagi pasien umum (dewasa dan
anak).

Prosedur :

1. petugas akan melakukan skrining awal/asesmen resiko/menilai jika pasien

beresiko jatuh sesuai dengan resiko jatuh rawat jalan time up and go.
2. Perawat melakukan pemasangan tanda peringatan pasien resiko jatuh sesuai
dengan hasil asesmen dan menginformasikan kepada pasien dan keluarga
bahwa akan ada dilakukan pemasangan tanda simbol warna kuning dengan
berkomunikasi aktif dan jelaskan akan dilakukan pemasangan tanda tersebut :
berupa pita berwarna kuning yang dikatkan pada lengan tangan.

Form pengkajian

NO PENILAIAN/PENGKAJIAN YA TIDAK
1 Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung.
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursi, orang lain).
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pingiran
kursi/meja/benda lain saat duduk,

8
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang/pita resiko jatuh berwarna KUNING di pergelangan tangan

pasien/lengan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
gelang/pita tersebut.

Pengkajian ulang secara berkala dilakukan oleh perawat sesuai hasil penilaian resiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

Prosedur bila pasien sudah jatuh yang harus dilakukan adalah:

a) Kaji pasien untuk tanda tanda luka

b) Kaji dan dokumentasikan tanda tanda vital
c) Kaji lingkungan dan sampaikan pada pasien faktor yang menyebabkan jatuh
d) Laporkan kepada dokter bila terdapat luka pada saat jatuh
e) Memodifikasi rencana perawatan pasien berdasarkan risiko untuk jatuh
f) Komunikasikan pada semua staff pada pelaporan komunikasi

Dan setiap kejadian pasien jatuh harus dibuat laporan insiden keselamatan pasien

HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Tahukah anda tentang RSKGM FKG UI bertanggung jawab untuk melindungi dan
hak pasien di rumah mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI
sakit? No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yaitu:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang manusiawi,
jujur, adil, dan tanpa diskriminasi.

9
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter yang mempunyai surat
ijin (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data data medisnya.
10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi oleh keluarganya dalam
keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama tidak
mengganggu pasien yang lain.
14. Pasien berhak mendapatkan keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah

10
 sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku rumah sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan atau menuntut rumah
sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2 Kewajiban pasien dan 1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap

keluarga tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang
lalu, hospitalisasi, medikasi, atau pengobatan dan hal
hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yang dinasehatkan
dokter termasuk instruksi para perawat dan
profesional kesehatan lain sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain
dengan martabat dan hormat serta tidak melakukan
tindakan yang akan mengganggu pelayanan rumah
sakit.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik
rumah sakit
5. Tidak membawa alkohol, obat obatan yang tidak
mendapat persetujuan atau senjata ke dalam rumah
sakit.

11
 6. Menghormati bahwa rumah sakit adalah area bebas
asap rokok.
7. Mematuhi jam kunjungan rumah sakit
8. Tidak meninggalkan barang berharga dirumah sakit
dan hanya membawa barang barang penting selama
tinggal dirumah sakit
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan
pasien dipenuhi sebagaimana kebijakan rumah sakit.
10. Bertanggung jawab atas tindakan tindakan sendiri
bila mereka menolak pengobatan atau advis
dokternya.
3 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai dengan
pemberian informasi dan kebutuhan dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi
edukasi kepada pasien yang sesuai. Pemberian informasi ini dikoordinasikan oleh
dan keluarga? panitia PKRS sesuai SPO Pemberian Informasi dan
Edukasi.
4 Bagaimana prosedur Persetujuan tindakan kedokteran (acuan: Peraturan
pemberian informed Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
consent kepada pasien 290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan tindakan
dan keluarga? kedokteran)
 Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien
di dapat dari suatu proses yang di tetapkan Rumah Sakit
dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih dalam bahasa
yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh saat sebelum operasi,
anastesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang beresiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan

12
 dengan tindakan tersebut dari Dokter Penangung
Jawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah:
1. Pasien sendiri yaitu apabila telah berumur 21 tahun
atau telah menikah.
2. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
perestujuan(Informed Consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
 Ayah/ ibu kandung
 Saudara-saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahundan tidak
mempunyai orang tua atau orang tua berhalangan
hadir, persetujuan (informed consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
 Ayah / ibu adopsi
 Saudara-saudara kandung
 Indung semang
4. Bagi pasien dewasa dengan ganguan mental,
persetujuan (informed consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
 Ayah / ibu kandung
 Wali yang sah
 Saudara-saudara kandung
5. Bagi pasien dewasa dibawah pengampunan
(curatelle) persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan menurut hak sebagai berikut :

13
  Wali
 kurator
6. Bagi pasien dewasa yang sudah menikah/orang tua
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
 Suami/istri
 Ayah/ibu kandung
 Anak-anak kandung
 Saudara-saudara kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis
(WD&DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran,
indikator tindakan, tata cara, tujuan, resiko, komplikasi,
prognosis, alternatif.
5 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian
mendapatkan informasi rutin dan atas permintaan pasien setiap hari akan dikunjungi
pelayanana kerohanian kerohanian Islam (ustad/ustadzah). Untuk pasien yang
di Rumah Sakit? beragama selain Islam diperbolehkan membawa
kerohanian sendiri yang sebelumnya harus
dikomunikasikan terlebih dahulu dengan pihak Rumah Sakit
dengan tidak menggangu pasien lain.
SPO pelayanan kerohanian.
6 Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana, anter
melindungi privasi pasien akan dibatasi dengan tirai.
pasien? SPO Perlindungan kebutuhan privasi pasien

7 Bagaimana RS  Kriterian kekerasaan fisik di lingkungan RS terdiri atas:

melindungi pasien pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
terhadap kekerasan fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penungu/pengunjung pasien maupunpetugas.
 Kecuali terdap indikasi petugas kesehatan dapat

14
 melakukan pemaksaan fisik( seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika RS yang berlaku.
 Setiap petugas sudah terlatih untk menangani hal
tersebut.
 Setiap pasien/karyawan yang berada dalam RS harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/pengunjung atau nametag
karyawan.
SPO Perlindungan terhadap kekerasan fisik.
8 Bagaimana prosedur SPO Perlindungan barang milik pasien.
melindungi barang milik
pasien?
9 Apa yang dilakukan RS  RS menghormati pilihan dan keinginan pasien untuk
jika pasien menolak menolak pelayanan resusitasi.
tindakan (resusitasi) atau  Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di
pengobatan yang Rekam Medis pasien dan formulir Do Not Resuscitate
diberikan? (DNR), formulir DNR harus di isi dengan lengkap dan
disimpan di Rekam medis pasien.
 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang tidak
terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di
Rekam Medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
harus di komunikasikan kepada semua orang yang
telibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan tindakan atau pengobatan.

**PRIVASI DAN KERAHASIAN

 Kerahasian adalah hak pasien. Menjaga adalah tugas setiap orang.

 Semua informasi medis adalah rahasia.

15
DO’s (Harus dilakukan)

1. Mematikan komputer, lampu, AC setiap kali selesai digunakan atau ketiak

meninggalkan tempat kerja.
2. Bagi para perawat dan petugas kesehatan lainnya :menutup pintu dan tirai
selama dilakukan tindakan pemeriksaan atau tindakan.
3. Melindungi pasien dengan baik pada waktu dilakukan tindakan pemindahan
pasien.
4. Menjaga ketenangan/volume suara anda di area perawatan pasien.
5. Segera menyimpan obat dalam lemari obat pasien ketika obat sampai di bangsal
dan lemari obat selalu dalam keadaan terkunci.
6. Mengisi form dan dokumen lengkap sesuai dengan ketentuan.
7. Menuliskan tanda tangan, nama, jam dan profesi lengkap pada formulir sesuai
dengan ketentuan.
8. Melakukan semua prosedur dan tindakan sesuai dengan SPO.

DON’T’s (Jangan dilakukan)

1. Memberitahukan password anda kepada orang lain.

2. Mendiskusikan informasi rahasia pasien ditempat umum, seperti kantin, lift,
koridor, dll.
3. Menulis informasi rahasia pasien di papan pengumuan yang dapat di akses oleh
publik.
4. Meninggalkan file pasien/berkas rekam medis di area umum apalagi dalam
keadaan terbuka.
5. Membawa berkas rekam medis keluar RS tanpa ijin.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi atau edukasi kepada pasien
edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
dan keluarga? dikoordinasikan oleh panitia PKRS

16
2 Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi dan edukasi
pemberian informasi atau
edukasi kepada pasien
atau keluarga?
3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasein dan keluarga bisa
mengetahui pencapaian menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi SPO Pemberian informasi dan edukasi.
yang diberikan?
4 Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan
diberikan kepada pasien? atau keluarga.
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah definsi kejadian  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
sentinel? Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan kejadian
sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh salah.
 Kejadian sentinel:
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari

17
 penyakitnya.
2. Kehilangan fungsi utama (majors)secara permanen
yang tidak terkiat dalam perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2X24 jam

2 Bagaimana prosedur Pelapor  lapor atasan langsung  lakukan investigasi

pelaporan insiden? sederhana  lapor panitia PMKP  lakukan RCA (Root
Cause Analysis) dan rekomendasi  lapor Direksi.

**INCIDENT REPORT

Insiden adalah suatu peristiwa yang mungkin terjadi karena ketidak sengajaan dan/
peristiwa/ keadaan yang telah mengakibatkan cedera baik kepada
pasien/pengunjung/karyawan dan atau menimbulkan kerusakan pada alat atau sesuatu
yang menimbulkan pengaduan. Contoh : kesalahan pengobatan, kebakaran, pencurian,
kerudakan alat, dsb. Setiap karyawan harus melaporkan semua kejadian yang terjadi.
Informasi ini dapat membantu dalam mengidentifikasi penyebab dan kekurangan yang
memiliki dan bertujuan menurunkan resiko dari kesalahan yang sama bila terjadi.
Catatan : 1. Anda harus melaporkan semua kejadian termasuk yang hampir terjadi
sesegera mungkin agar anda tidak lupa, 2. Serahan laporan tersebut ke Komite/Tim
PMKP.

18
 AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam/di luar

skrining di IGD? rumah sakit untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani rumah sakit.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual/pengamatan,pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik/diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Skrining pasien.
2 Bagaimana prosedur SPO Penerimaan pasien rawat jalan
peneriman pasien rawat
jalan?
3 Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti
triase? untuk memprioritaskan pasien sesuai kegawatan nya
menggunakan ATS (Australian Triage Scale)
4 Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di populasi nya dengan
mengidentifikasi membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan,
hambatan di populasinya etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
dalam memberikan psikososialnya.
pelayanan? Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, RSKGM FKG UI memiliki prosedur
penanganan bagi mereka yang memiliki keterbatasan fisik.
5 Bagaimana prosedur
transfer yang berlaku di
rumah sakit?

19
 TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan utama

pendamping dibutuhkan
Derajat 0 TPK/petugas Bantuan hidup dasar
keamanan
Derajat 0,5 TPK/petugas Bantuan hidup dasar
(orangtua/delirium) keamanan
Derajat 1 Perawat/petugas Bantuan hidup dasar, Oksigen, suction,
berpengalaman pelatihan tabung gas, tiang infus portable,
pemberian obat obatan pompa infus dengan
keterampilan trakeostomy baterai, oksimetri
dan suction denyut
Derajat 2 Perawat/petugas Semua keterampilan diatas Semua peralatan
keamanan /TPK ditambah 2 tahun diatas ditambah
pengalaman dalam monitor EKG dan
perawatan intensif tekanan darah dan
defibriator
Derajat 3 Dokter, perawat Standar kompetensi dokter Monitor ICU yang
dan TPK/Petugas harus diatas standar minimal lengkap ventilator
keamanan : dan alat transfer
 DOKTER yang memenuhi
 Minimal 6 bulan standar yang
pengalaman mengenai minimal.
perawatan pasien
intensif dan bekerja di
ICU.
 Keterampilan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani

20
 permasalahn jalan
nafas dan pernafasan,
minimal level ST 3 atau
sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat/klinis
 PERAWAT
 Minimal 2 tahun
berkerja di ICU
 Keterampialan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat atau kritis.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Kapan asesmen awal Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan sebelum
harus dilakukan? prosedur rawat jalan.
2 Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri di RSKGM FKG UI menggunakan
pengkajian nyeri di WONG BAKER FACCS PAIN SCALE untuk usia lebih dari
RSKGM FKG UI? 3 tahun

21
Skala Wajah (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)

ekspresi wajah 0 : tidak merasa nyeri sama sekali

ekspresi wajah 2 : nyeri hanya sedikit/ringan
ekspresi wajah 4 : sedikit lebih nyeri
ekspresi wajah 6 : jauh lebih nyeri/nyeri yang hebat
ekspresi wajah 8 : nyeri yang sangat hebat tetapi bisa di kontrol
ekspersi wajah 10 : sangat nyeri luar biasa hingga penderita menangis

**PROSEDUR PENGKAJIAN/ASESMEN AWAL

1. Semua pasien yang masuk RSKGM FKG UI harus mengalami proses pengkajian
sebelum suatu pengobatan dan tindakan dilaksanakan
2. Jika anda terlibat dalam penangan klinis, waspadai :
 SIAPA yang melakukan asesmen pasien?
Dokter, perawat umum dan tenaga kesehatan
 KAPAN asesmen awal pasien harus diselesaikan
Saat sebelum prosedur rawat jalan di RS
 APA saja yang termasuk dalam asesmen awal pasien?
 Riwayat kesehatan

22
  Status psikologi, sosial dan ekonomi
 Status fungsional
 Penilaian nyeri, riwayat alergi dan resiko jatuh
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis
 Pengobatan
 Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi/ test lain yang diperlukan
 Edukasi yang dibutuhkan

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk  Pasien keadaan darurat

pasien dan pelayanan  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
beresiko tinggi di RSKGM  Pasien yang menderita penyakit menukar dan
FKG UI? penuruanan kekebalan tubuh (immune-suppresed)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak
anak dan populasi yang beresiko dipelakukan tak
senonoh.

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGUNAAN OBAT (PKPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (nama obat rupa ucapan mirip)/
obatan yang termasuk LASA (look A like sound A like) dapat ditemukan di SPO
dalam NORUM? obat-obatan NORUM/LASA dan juga pada buku quality dan
safety.

23
 Contoh : obat look a like adalah obat obatan dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis
(misalnya Amlodipin 5 mg dan amlodipine 10 mg).
sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan
erythromycin (terdengar mirip)
2 Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan dalam troli/lemari emergensi
pengelolaan obat terkunci diperiksa , dipastikan selalu tersedia dan harus
emergensi di RS? diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan dafatar yang ditempel/digantung di
troli/kit/emergensi. Pembekalan farmasi dan
pengkuncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian pembekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan, penyimpanan dan tanggal
kadarluwasa.
d3 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
pelaporan insiden apabila medication eror boleh melaporkan kejadian tersebut.
terjadi medication eror? SPO Pelaporan Insiden
4 Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :
RS tentang persyaratan  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
resep yang lengkap? dapat mnegingat tanggal lahir), no rekam medis dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep danruang
pemeriksaan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh : injeksi,

24
 tablet, kapsul, salep) serta kekuatanya (contoh 500mg,
1gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumalah bahan obat (untuk bahan
padat :microgram, milligram, gram) dan untuk cairan :
tetes, milligram, liter
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif
 Aturan pakai (frekuensi, dosisi, rute pemberian) untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata” harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
5 Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 8 benar
pemberian obat yang 1. Benar pasien
berlaku di RSKGM FKG 2. Benar obat
UI? 3. Benar dosis
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu pemberian
6. Benar dokumentasi
7. Benar tanggal kadaluwarsa
8. Benar informasi obat

 Obat obatan narkotika harus ditangani dengan baik didokumentasikan sesuai

dengan undang undang narkotika.
 Mendokumentasikan penggunaan obat-obatan narkotika khususnya narkotika
injeksi yang disimpan di drug control.
 Selalu mencatat di buku laporan narkotika, stok obat di awal shift, setiap
mengeluarkan/mengambil dan memasukan/mengembalikan, dilengakapi dengan
keterangan yang jelas

25
  Resep obat narkotika harus jelas yang meliputi stiker pasien, nama dokter yang
memberikan SIP dokter, tanggal pemakaian, bangsal yang mengunakan, nama
obat, dosis, serta paraf dokter.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Adakah standarisasi RSKGM FKG UI telah mensosialisasikan standarisasi

singkatan dan symbol singkatan dan symbol yang boleh digunakan dalam
yang boleh dipakai di pelayanan.
RSKGM FKG UI?
2 Bagaimana prosedur 1. Petugas dalam posisi berdiri dan senyum (bersikap
komunikasi efektif yang santai dan alamiah, gaya terbuka, kontak mata, ekspresi
dilakukan di RSKGM wajah cerah, senyum).
FKG UI? 2. Petugas mengucapkan salam komunikasi menggunakan
bahasa indonesia yang baik dan benar (sesuai dengan
kondisi lawan bicara) dengan suara yang berintonasi baik
dan jelas.
3. Petugas memperkenalkan diri ke pasien dan keluarga.
4. Komunikasi dilanjutkan sesuai dengan situasi.
a. Pasien dan keluarga :
- Ada yang bisa saya bantu bapak/ibu?
- Komunikasi selanjutnya sesuai dengan kebutuhan
b. Komunikasi diruangan dengan pasien
- Maaf bapak/ibu (lakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan nama pasien, tanggal lahir
pasien, bukan menyebutkan). Ijin untuk melakukan
pemeriksaan.....

26
 c. Komunikasi yang dilakukan ketika bertemu dan
berpapasan dengan sesama petugas/ dengan pasien/
keluarga dengan Menyapa dan mengucapkan salam.
5. Disetiap mengakhiri komunikasi dengan pasien ucapkan
terima kasih dan semoga lekas sembuh.

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF (KKS)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Dapatkah anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
menjelaskan urutan memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan anda? jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pengawal
serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan terdiri dari nama, jabatan misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat
kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian
tugas,tanggung jawab, dan wewenang) nama jabatan
bawahan langsung, kolerasi jabatan, kondisi pelaksaan
kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi
lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi
dimasing masing unit tempat bertugas dan salinannya harus
dimiliki oleh setiap staff medis yang bersangkutan.

27
**PERAN DAN TANGGUNG JAWAB ANDA

 ANDA HARUS :
1. Mengetahui peran anda sebagai karyawan RSKGM FKG UI
2. Mengetahui tugas dan tanggung jawab anda
3. Berorientasi pada visi dan misi RS dan pekerjaan anda
4. Memahami struktur organisasi RSKGM FKG UI
5. Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan oleh RSKGM FKG UI
dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan kemampuan.
6. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan yang di adakan oleh RS
7. Pelatihan yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan RS yaitu :
a. Program orientasi umum
b. Service excellent / costumer service
c. Infection control
d. Bantuan hidup dasar (wajib diikuti minimal 2 tahun sekali)
e. Fire and safety (wajib di ikuti minimal 2 tahun sekali)
8. Setiap staf yang mengikuti pelatihan eksternal wajib membawa surat verifikasi
yang sudah ditanda tangani oleh pihak penyelenggara pelatihan.
9. Setiap staf wajib membaca, memahami dan menandatangani uraian tugas
masing-masing.

 Jumlah jam pelatihan yang harus diikuti oleh karyawan :

 40 jam pertahun untuk perawat/dokter
 20 jam pertahun selain perawat/dokter
 Sebagai dokter, perawat tenaga kesehatan harus memenuhi persyaratan yang
berlaku :
1. Memiliki ijin profesi
2. Secara rutin memperbarui ijin untuk memenuhi persyaratan yang ditetapkan
3. Memahami prosedur yang berkaitan prosedur yang berkaitan denagn
pekerjaan nya sebelum menangani pasien

28
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Ruang lingkup tata kelola Rumah sakit :

1. Tata kelola rumah sakit

2. Kepemimpinan RS
3. Arah, petunjuk, kebijakan, prosedur kerja RS
4. Etika pelayanan di RS.

Hal penting yang harus diketahui oleh seluruh pimpinan dan staf antara lain :

1. Visi, misi, sasaran mutu RSKGM FKG UI serta penjabaran nya dalam
melaksanakan tugas
2. Struktur organisasi RSKGM FKG UI serta uraian tugas setiap pimpinan dan staf
RSKGM FKG UI
3. Kebijakan dan standar prosedur operasional yang berlaku di RSKGM FKG UI
4. Arah, tujuan, target , sasaran jangka pendek, jangka menengah dan jangka
panjang RSKGM FKG UI
5. Fungsi dan peran setiap unit kerja dan setiap individu dalam pencapaian visi dan
misi serta program kerja setiap unit
6. Norma, etika, peraturan perundang-undangan, hospital by laws yang berlaku.

Setiap pimpinan dan staf RSKGM FKG UI harus memastikan bahwa :

1. Semua dokumen kepegawaiannya yang tersimpan di HRD lengkap dan benar

2. Primary source verification telah dilakukan untuk ijazah terakhir, kegiatan
pelatihan medis yang pernah diikuti.
3. Telah membaca, memahami, menanda tangani sebagai tanda kesediaan
melasanakan tugas dan tanggung jawab tersebut.
4. Selalu memperbarui informasi tentang RS.
5. Pernah mengikuti program orientasi dan pelatihan wajib (fire and safety, BLS,
infection control)

29
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana pemilahan Panitia PPI RS telah menetapkan pemisahan sampah

sampah medis dan non medis dan non medis.
medis/ benda tajam/ cair?
Sampah medis dibuang ditempat sampah medis dan
berkantung plastik kuning.

Sampah non medis dibuang di tong samapah non medis

dan berkantung plastik hitam.

Sampah benda tajam dan jarum di buang ditempat sampah

khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak
direuse yaitu safety boxes.

Limbah cair dibuang di wastafel/kloset.

2 Apakah RS menerapkan Panitia PPI RS telah menetapkan pemisahan pasien
pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawat
infeksius/non infeksius? pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai
dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak airborne dan
droplate

**Hal hal yang harus dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi di RS :

a. Hand Hygiene :
Dapat dilakukan dengan sabun dan air atau dengan menggunakan hand rub yaitu :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelom melakukan prosedur steril
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh/darah
d. Setelah kontak dengan pasien

30
 e. Setelah kontak dengan sesuatu yang berada disekitar pasien

b. Alcohol based hand rub tidak boleh digunakan bila :

a. Tangan kita tampak kotor secara fisik
b. Membantu pasien dengan diare / luka terbuka
c. Kontak langsung dengan urin, feses dan muntahan
d. Tangan kita sedang mengalami ganguan kulit

c. Alat proteksi diri

a. Sarung tangan, apron, masker dan pelindung mata harus digunakan saat
akan beraktifitas yang beresiko terpercik ciran tubuh/darah
b. Mencuci tangan sebelum menggunakan APD
c. APD harus diganti setelah 1 prosedur selesai/ akan kontak dengan pasien
lain
d. Tangan harus segera di cuci setiap melepaskan APD

d. Penatalaksanaan pencegahan tertusuk jarum/ benda tajam

a. Selalu berhati-hati saat bekerja dengan benda yang bersifat tajam
b. Jangan pernah menutup kembali jarum yang sudah dipkai
c. Buanglah segera jarum, hindarkan melepas jarum dari syringe nya tanpa
alat bantu
d. Bawalah wadah saat membawa syringe injecsi
e. Buanglah jarum/ benda lainnya pada tempat yang sudah ditetapkan (safety
boxs)
f. Baca petunjuk pelaksanaan bila tertusuk jarum terkontaminasi

e. Penanganan tumpahan darah dan cairan tubuh

a. Pastikan spilkit tersedia dan siap untuk digunakan
b. Gunakan APD
c. Taburkan bubuk klorine/sodium hipoklorade pada tumpahan darah

31
 d. Jangan menggunakan larutan sodium hipoklorade pada karpet, Gunakan
sabun cair/sampo khusus
f. Managemen sampah
a. Semua petugas/staff harus bertangung jawab dalam pengelola sampah
dengan benar dan baik
b. Dalam RS ada kode warna untuk setiap pembuangan sampah yaitu: kantong
plastic hitam untuk sampah umum (kering dan basah) dan plastic kuning
untuk sampah medis infeksius
g. Dekontaminasi peralatan medis/instrumen
a. Untuk mencegah infeksi silang semua alat yang sudah dipakai oleh pasien
harus dibersihkan, didesinfeksi, dan sterilisasi bila diperlukan.
b. Semua peralatan yang kotor harus ditempatkan dalam wadah tertutup saat
dikirim ke CSSD.
c. Proses dekontaminasi hanya dilakukan di unit yang sudah ditetapkan yaitu
sental sterilisasi pusat (CSSD)/satelit CSSD di unit
d. APD harus selalu digunakan saat menangani alat medis/ instrumen kotor.
h. Penangan linen/laundry
a. Staff harus menggunakan APD saat menangani linen kotor di laundry
b. Pemilihan linen kotor hanya dilakukan di laundry bukan di area perawatan.
c. Linen yang sangat terkontaminasi dengan darah dan substansi tubuh lainnya
harus di cuci secara terpisah (1 mesin/ paling akhir).
d. Proses pencucian harus memenuhi standar pencucian linen RS Yaitu
dengan air panas(lihat spesifikasi dan manual mesin cuci).
i. Prosedur isolasi pada pasien infeksi menular
a. Pasien yang mengidap penyakit yang dapat ditularkan baik lewat
udara/droplate/kontak di rawat dengan kewaspadaan isolasi.
b. Staff harus mengikuti tentang SPO tentang kewaspadaan isolasi.
c. Semua alat proteksi diri harus tersedia dan lengkap didepan ruang isolasi.
d. Prosedur hand hygiene harus dilakukan sebelum dan sesudah ruang isolasi.
j. Kesehatan dan hygiene perseorangan
a. Selalu melakukan hand hygiene.

32
 b. Menutup luka terbuka yang dimiliki dengan penutup luka kedap air.
c. Menerapkan etika batuk yang aman.
d. Staf yang sedang sakit yang berpotensi untuk ditularkan sebaiknya tidak
merawat pasien dan segera berobat.
k. Merupakan tanggung jawab setiap orang
a. Mencuci tangan
 Sebelum dan sesudah kontak dengan setiap pasien.
 Setelah melepas sarung tangan.
 Gunakan alkohol handrub/gel (tanpa air) bila tangan tidak tampak kotor
sekali.
b. Menggunakan sarung tangan
Bila akan kontak dengan darah, cairan tubuh, membran mukosa/luka.
c. Gaun/apron plastik, masker dan pelindung mata serta wajah
Digunakan selama prosedur yang berpotensi terjadi percikan darah/cairan
tubuh
d. Benda benda tajam
 Jarum suntik dan benda tajam harus dibunag segera setelah digunakan
dalam wadah khuus
 Laporkan segera setiap kejadian tertusuk jarum/benda tajam yang dialami
staf.

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana cara RSKGM FKG Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan

UI melindungi berkas rekam bahawa yang diberikan kewenangan mengakses
medis pasien dari kehilangan rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
atau kerusakan atau kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
penyalahgunaan ? tersebut.

33
2 RSKGM FKG UI melakukan Retensi rekam medis adalah kegiatan yang
penyimpanan (retensi) rekam dilakukan petugas rekam medis untuk memisahkan /
medis yang meliputi? memindahkan antara dokumen yang masih aktif
dengan dokumen rekam medis yang inaktif di ruang
penyimpanan. Tujuan nya adalah :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang
semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tersedianya tempat rekam medis yang baru.
3. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi.
4. Mengurangi arsip yang tidak bernilai.
Prosedur retensi rekam medis adalah :
1. Mencatat nomor nomor rekam medis yang
sudah waktu nya retensi sesuai dengan
ketentuan jadwal retensi. Data diambil dari
KIUP (kartu indeks utama pasien), bila belum
menggunakan kiup maka dapat pula diambil
dari buku register pendaftaran pasien rajal.
2. Menulis pada tracher dengan keterangan
bahwa RM tersebut di retensi dan dismpan
inaktif.
3. Menyelipkan tracher pada RM yang disimpan
inaktif.
4. Mengambil dokumen RM yang akan disimpan
inaktif.
5. Menyimpan dokumen RM inaktif berdasarkan
urutan tanggal.

34
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Prosedur evakuasi :
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi/petunjuk dari petugas
evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil barang yang
tertinggal.
3. Lepaskan sepatu hak tinggi.
4. Gunakan tanggan darurat terdekat menuju jalur
evakuasi.
5. Jangan gunakan lift karena lift tidak berkerjaa
sewaktu alarm terbuka
6. Jangan merangkak menuju tangga darurat bila
lorong dipenuhi asap, tutup mulut dan hidung
dengan sapu tangan yang telah dibasahi air guna
mnghindari dari kemungkinan menghirup zat zat
beracun.
7. Keluar menuju tempat berhimpun dihalaman RS

35
2 Bagaimana prosedur
penggunaan APAR?
1. Tarik keluar pengaman
handle picu.
2. Angkat nozle kearah bebas.
3. Tekan handle picu sedikit
sampai gas CO2/Powder
keluar.
4. Bawa APAR kettik api
5. Arahkan noxle ketitik apa dan
tekan handle picu
6. Jarak apar dengan titik api 2
meter.
3 Bila listrik tergangu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik,genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
4 Bila air tergangu maka cadangan air dibak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses pengunaan cadangan air dibak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dipenuhi oleh penampungan lainya.
Perlu diketahui bahwa sumber RSKGM FKG UI berasal dari air tanah.

1. **FIRE SAFETY
 DONT’s (JANGAN dilakukan)
- Jangan menutup /menghalani jalan keluar dengan barang barang / kotoran.
- Jangan menggunakan listrik melampaui batas.
- Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/kabel yang terkelupas.
- Jangan menutup pintu keluar darurat.
 Pada saat evakuasi
- Perhatikan dan dengarkan dengan baik petunjuk dari petugas evakuasi
melalui sistem paging.
- Ikuti instruktur dari” KOLAK” (komandan pelaksana)

36
 - Jangan menggunakan lift
- Gunakan tangga darurat terdekat dan tutup pintu dibelakang anda.
- Pergilah kedaerah yang telah ditentukan.

Catatan :

- pastikan setiap unit/klinik mengenal dengan baik prosedur CODE RED

(kebakaran)
- mengetahui jalan keluar bila terjadi kebakaran
- mengenal tempat penyimpanan peralatan pemadam kebakaran

Sistem keamanan terhadap kebakaran :

- Apar
- Hydran
- Sprinkel
- Detektor asap (smoke detector)
- Tangga darurat dengan pintu baja dan ventilasi bertekanan udara

2. SECURITY
 Staf, dokter, peserta didik dan suppler harus memakai tanda pengenal saat
berada di lingkungan RS
 Laporkan segera ke security bila anda melihat
- Orang yang mencurigakan.
- Barang barang yang mencurigakan.

CODE YANG BERLAKU

1. CODE BLUE
Pemberitahuan bila menentukan seseorang dalam kondisi gawat darurat
2. CODE RED
Pemberitahuan terjadinya kebakaran di salah satu lokasi di RSKGM FKG UI

37
3. HOUSE KEEPING
 Singkirkan barang barang yang tidak diperlukan dari area kerja anda
 Simpanlah barang barang ditempat yang telah ditentukan agar mudah dalam
mengambilnya kembali
 Bersihkan daerah kerja anda dan peralatan yang telah selesai digunakan
 Pertahankan standar yang tinggi dalam kebersihan sesuai dengan SPO house
keeping

Catatan :

- Pastikan semua area dalam keadaan bersih sesuai dengan standar

- Pastikan semua staff house keeping mengerti mengenai prosedur pekerjaan
untuk menjaga diri dan lingkungan nya
- Semua barang dan peralatan disimpan ditempat yang seharusnya Jangan
menyimpan barang-barang terlalu tinggi atau menutupi sprinkle di langit
langit
- Semua kabel kabel tertera dengan baik dan tidak ada yang terlepas
- Tabung tabung gas tersimpan dengan aman

MENGATASI RESIKO DAN BAHAYA

- Karyawan harus mengetahui bagaimana caranya dalam menangani dan

mengatasi bahaya
- Laporkan segera kepada atasan anda bila ada bahaya baik lokasi atau jenis nya
- Atasi bahaya dengan alat yang benar
- Ingat 5 hal penting dalam penangan tumpahan cairan
1. Periksa MSDS bahan /zat yang digunakan
2. Lindungi diri anda sendiri dengan APD yang benar
3. Atasi bahaya dengan menggunakan peralatan yang benar
4. Pastikan tingkat bahaya dan atasi secara benar
5. Bersihkan tumpahan bahan/zat dari luar kedalam

38
PERALATAN MEDIS

Peralatan medis harus di periksa secara reguler

 Semua peralatan medis harus memiliki label PPM yang mencantumkan waktu
alat tersebut di cek dan jangka waktu pengecekan
 Peralatan yang merusak harus diberi label dan disimpan ditempat tersendiri.

PROGRAM NASIONAL KEMENKES (PROGNAS)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana pelayanan pasien 1. Pelayanan gigi mulut darurat untuk pasien

HIV/ GERIATRI di RSKGM FKG dengan HIV / GERIATRI tetap dapat dilakukan
UI? diruangan khusus, terutama untuk :
- Menghilangkan fokus infeksi rongga mulut
melalui perawatan kesgilut.
- Meredakan gejala ketidak nyamanan rongga
mulut melalui perawatan kesgilut, termasuk
perawatan lesi oral terkait HIV/ GERIATRI.
- Melakukan edukasi untuk peningkatan
asupan nutrisi melalui peningkatan kebiasaan
kebersihan mulut.
2. Pertimbangan untuk perawatan sistemik pasien
HIV/ GERIATRI akan dilakukan rujukan ke
RSCM.
3. Perawatan gigi dan mulut pasien HIV/ GERIATRI
disesuaikan dengan kondisi sistemik berdasarkan
surat persetujuan dari dokter spesialis yang
merawat pasien tersebut.

39
Kementerian Kesehatan RI memiliki program yang dijalankan oleh seluruh rumah sakit
di Indonesia :
1. Pelayanan obstetri neonatal emergency komprehensif (PONEK)
2. Pelayanan TB directly observe therapy of shortcouse (TB DOTS)
3. Program pengendalian resistensi anti mikroba (PPRA)
4. Pelayanan HIV
5. Pelayanan geriatri

Sesuai dengan kekhususan RSKGM FKG UI, program yang dijalankan adalah :
1. Program pengendalian resistensi anti mikroba (PPRA)
2. Pelayanan HIV
3. Pelayanan geriatri

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

(IPKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa saja tingkatan 1. supervisi tinggi yaitu kemampuan asesmen peserta

supervisi yang
disesuaikan dengan
kompetensi dan juga
kewenangan peserta
didik di RSKGM FKG UI?
2. supervisi moderat tinggi: kemampuan asesmen peserta
didik belum sahih sehingga keputusan dalam membuat
diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Begitu
pula tindakan medis dan operatif hanya boleh dilakukan
oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis harus
dilakukan oleh DPJP.
intinya supervisi tinggi Mhs hanya Observasi.
didik sudah dianggap sahih, namun kemampuan
membuat keputusan belum sahih sehingga rencana
asuhan yang dibuat peserta didik harus disupervisi oleh

40
 DPJP. Tindakan medis dan operatif dapat dikerjakan
oleh peserta didik dengan supervisi langsung .Seperti
yang banyak dilakukan di Integrasi. semua tindakan
medis di supervisi langsung oleh DPJP.
3. supervisi moderat: kemampuan melakukan asesmen
sudah sahih, tetapi kemampuan membuat keputusan
belum sahih sehingga keputusan rencana asuhan harus
mendapat persetujuan DPJP sebelum dijalankan,
kecuali pada kasus gawat darurat. Tindakan medis dan
operatif dapat dilaksanakan oleh peserta didik dengan
supervisi tidak langsung oleh DPJP (dilaporkan setelah
pelaksanaan). Pencatatan pada berkas rekam medis
oleh peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh
DPJP. Seperti yang banyak dilakukan PPDGS,
dilakukan supervisi tidak langsung dan pelaporan
dulakukan setelah tindakan.
4. supervisi rendah: kemampuan asesmen dan
kemampuan membuat keputusan sudah sahih sehingga
dapat membuat diagnosis dan rencana asuhan, namun
karena belum mempunyai legitimasi tetap harus
melapor kepada DPJP. Tindakan medis dan operatif
dapat dilakukan dengan supervisi tidak langsung oleh
DPJP. Dilakukan juga oleh PPDGS, tindakan non
kompleks

TIPS TIPS UMUM

 Selalu siap untuk di audit / dilakukan penilaian apapun

 Percaya diri dan tenang

41
  Tetap konsisten
 Jangan menjawab jika anda tidak tahu jawabannya, tanyakan pada yang lebih
mengetahui
 Jelaskan hanya yang ditanya oleh auditor/surveior/asesor, jangan menjelaskan
di laur pertanyaan sehingga memancing pertanyaan lain atau menjadi salah
 Jika anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, anda dapat membuka
catatan, dokumen, file atau tanyakan pada manager atau mencari dari sumber
sumber dari RS
 Jangan berdebat dengan rekan sejawat di depan auditor/surveior/asesor, jangan
pula mempertentangkan pendapat pribadi
 Ketika memberikan laporan kepada auditor/surveior/asesor, pastikan
laporan/dokumentasi benar dan memadai
 Hindari menjawab pertanyaan auditor/surveior/asesor dengan kata kata berikut
ini :
- Biasanya
- Mungkin
- Kira-kira
- Kadang-kadang
- Kalau tidak salah.

YEL-YEL AKREDITASI

DISEBUT JAWABAN
LULUS AKREDITASI LULUS AKREDITASI
RSKGM HARUS BISA RSKGM HARUS BISA
SALING BAHU MEMBAHU SALING BAHU MEMBAHU
MENYONGSONG PARIPURNA MENYONGSONG PARIPURNA
RSKGM GO....GO....GO
AKREDITASI YES....YES....YES
PARIPURNA PASTI....PASTI....PASTI....BISA

42