PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG BALIKPAPAN
ALAMAT SEKRETARIAT : Komp. Plaza Ramayana
Blok RD no 12 Balikpapan
Telp. : (0542) 9170236

Perihal : Permohonan Mutasi & rekomendasi

Kepada yth:
Ketua PDGI
Cabang Balikpapan
di-tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama lengkap&gelar :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alumni :
Alamat rumah :
No telp/HP :
Mutasi ke :
Keperluan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini, saya sedang tidak
menjalani sansi profesi dan atau sanksi hukum apapun dan telah melunasi kewajiban saya
berupa iuran PDGI sampai dengan ..............................................................................................

Oleh karena itu saya mengajukan permohonan untuk mutasi dan mendapatkan rekomendasi
dari PDGI Cabang Balikpapan untuk keperluan mendaftar menjadi anggota PDGI
Cabang .........................................................

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Balikpapan, ....................
Hormat saya,

Drg........................