Klinik Medika

Nomor : 440.03.001.
Spm/KMW/II/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin
Operasional Klinik Kesetiaan Medika Waru
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Jl. Mayjen Sungkono 46
Di
SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Dwi Konstanti
Alamat : Jl. Brigjen Katamso RT. 21 RW. V Waru Sidoarjo
Telp. : 081 330 011 678
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Teknis izin

Operasional Klinik :
Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru
Alamat : Jl. Brigjen Katamso RT.21 RW.V
Kelurahan : Kedungrejo
Kecamatan : Waru
Kabupaten : Sidoarjo
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan harapan dapat disetujui.
Sidoarjo, 3 Februari 2020

Pemohon
Materai
(Eva Dwi Konstanti)

SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Alimatul Alifah
Alamat : Jl. Jatayu 55-56 S RT.11/RW.9 Wedoro-Waru
Tempat/tgl. Lahir : Gresik, 27 September 1975
Pendidikan : Kedokteran Umum
Tahun lulus : 2016
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai
Penanggung Jawab pada Sarana Kesehatan lain.
Demikianlah Surat Persyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,
Materai
(dr. Alimatul Alifah)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
PERUNDANG-UDANGAN

Jabatan : Pengelola Klinik
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang
pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Penanggung Jawab
Materai
(dr. Alimatul Alifah) (Eva Dwi Konstanti)

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa Praktik Klinik kami tidak menggunakan obat-obatan
sedative, general anaesthesi maupun regional anaestesi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

Materai
(Eva Dwi Konstanti)

SURAT PERNYATAAN

Tempat/tgl. Lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa klinik :

Merupakan usaha milik pribadi (perseorangan) dan bukan merupakan perusahaan
gabungan atau perseorangan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai
(Eva Dwi Konstanti)

SURAT PERNYATAAN

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama : dr. Alimatul Alifah
Alamat : Jl. Jatayu 55-56 S RT.11/RW.9 Wedoro-Waru
No. STR : 3521100316054050
No. SIP : 551.4.1/083/IP.DU/II/404.5.2/2017
Sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik :

Dimulai sejak Praktik Klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

Materai
(Eva Dwi Konstanti)

DAFTAR PERALATAN

Kondisi/
No Jenis Alat No. Reg Jumlah Ket.
Kalibrasi
1 Stetoskop 2 baik
2 Tensimeter 2 baik
3 Timbangan badan 1 baik
4 Timbangan bayi 1 baik
5 Termometer 2 baik
6 Tiang infus/standart infus 1 baik
7 Sterilisator basah atau 1 baik
kering
8 Dental unit 1 baik
9 Bak instrumen 1 baik
10 Pinset anatomis 1 baik
11 Pinset cirurgis 1 baik
12 Gunting perban 1 baik
13 Gunting jaringan 1 baik
14 Bengkok 2 baik
15 Gunting angkat jaringan 1 baik
16 Tabung oksigen dan 1 baik
regulator
17 Pengukur tinggi badan 1 baik
18 Spuit disposible 3 cc 1 box baik
19
20

Pemilik/ Penanggung Jawab

DAFTAR OBAT

No Jenis Obat Jumlah Keterangan

1 Spasminal 20 strip
2 Ranitidine HCL 150 mg 10 strip
3 Hufamag plus 10 strip
4 Cimetidine 200 mg 10 strip
5 Omeric Allopurinol 300 mg 10 strip
6 Betahistine Mesialit (Histigo) 6 mg 10 strip
7 Omedrinat Dimenhydrinate 50 mg 10 strip
8 Simvastatin 10 mg 10 strip
9 Alpara 15 strip
10 Grantusif 10 strip
11 Dextral 15 strip
12 Buscopan (Hyoscine-N-Butylbromide) 10 mg 10 strip
13 Demacolin 10 strip
14 Salbutamol 4 mg 10 strip
15 Ambroxol HCL 30 mg 10 strip
16 Salbutamol 1 mg 10 strip
17 Caviplex 10 strip
18 Etabion 10 strip
19 Neurodex 10 strip
20 Licokalk 10 strip


DAFTAR OBAT


1 Acyclovir 400 mg 10 strip
2 Cefadroxil 500 mg 10 strip
3 Cefixime 100 mg 10 strip
4 Dionicol Thiamphenicol 500 mg 10 strip
5 Primadex forte (Cotrim) 10 strip
6 Metronidazole 500 mg 10 strip
7 Ciprofloxacin 500 mg 10 strip
8 Bimaflox 500 mg (Ciprofloxacin) 10 strip
9 Amoxicillin thinydrate 500 mg 10 strip
10 Amoxicillin 500 mg (moxigra) 10 strip
11 Inamid loperamide HCL 10 mg 10 strip
12 Metformin 500 mg 10 strip
13 Glibenclamid 5 mg 10 strip
14 Furosemide 40 mg 10 strip
15 Piroxicam 20 mg 10 strip
16 Paracetamol 500 mg (pacetik) 10 strip
17 Mefenamic acid 500 mg 10 strip
18 Ibu profen 400 mg 10 strip
19 Grafadon paracetamol 500 mg 10 strip
20 Grafachlor 10 strip


DAFTAR OBAT


1 Grathazone dexamethasone 0,5 mg 10 strip
2 Orphen chlorpheniramine meleate 4 mg 10 strip
3 Samcofenac diclofenac sodium 50 mg 10 strip
4 Novapyron (Biropyron) 10 strip
5 Nifedipine 10 mg 10 strip
6 Lokev omeprazole 20 mg 10 strip
7 Loratadine 10 mg 10 strip
8 Gricin 125 mg (griseofulvin) 10 strip
9 Metamizole sodium 500 mg (antalgin) 10 strip
10 Amlodipine besilate 5 mg 10 strip
11 Selcom-C 10 strip
12 Paracetamol generik 500 mg 10 strip
13 Vitamin B1 50 MG 1000 tablet
14 CTM 4 mg 100 tablet
15 Dexamethasone 0,5 mg 100 kapsul
16 Vitamin C 25 mg 250 tablet
17 Antalgin 500 mg 100 kapsul
18 Prednison 100 tablet
19 Vitamin B complek 1000 tablet
20 Captropil 25 mg 10 strip


DAFTAR OBAT


1 Erphamazol clorimazole cream 5 mg 7 buah
2 Mycetin chloramphenicol tetes telinga 1 % 5 buah
3 Hydrocortisone acetate krim 2,5 % 8 buah
4 Erlamycetin chloramphenicol tetes mata 2 buah
5 Novamox amoxicillin trihydrate syr 125 mg/5 ml 3 buah
6 Flucadex sirup 1 buah
7 Toxaprim suspension 200 mg 1 buah
8 Gastrucial suspensi 60 ml 4 buah
9 Anaton syrup 2 buah
10 Cyclofem suntik KB 1 bulan 0,5 ml 20 vial
11 Depo progrestine suntik KB 3 bulan 50mg/ml 4 vial
12
13
14
15
16
17
18
19
20


DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

No Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan

1 Heating/jahit luka (1-3) Rp. 50.000
Heating/jahit luka (4-8) Rp. 100.000
2 Aff Heating/lepas jahitan (1-2) Rp. 30.000
Aff Heating/lepas jahitan (3-4) Rp. 40.000
Aff Heating/lepas jahitan (5-8) Rp. 100.000
3 Memasang Kateter Rp. 75.000
4 Melepas Kateter Rp. 25.000
5 Memasang Infus Rp. 50.000
6 Melepas Infus Rp. 15.000
7 Perawatan Luka Sedang Rp. 35.000
8 Perawatan Luka Diabetes Rp. 150.000 Tergantung luas dan
kedalaman luka
9 Memasang NGT Rp. 75.000
10 Nebulazer (terapi uap) + 1 obat Rp. 50.000
11 Oksigen 1 jam + nasal canul Rp. 20.000
12 Incici Abses/Tanpa Anastesi Rp. 75.000
13 Incici Abses/Dengan Anastesi Rp. 100.000
14 Ekstrasi Kuku/ Lepas Kuku Rp. 75.000
15. Jaga Pasien Rp. 150.000 /24 Jam
16 Pemeriksaan Gula Darah Rp. 10.000
17 Pemeriksaan Asam Urat Rp. 15.000
18 Pemeriksaan Kolesterol Rp. 25.000
19 Injeksi Obat (Neurobion, BC, B1, Rp. 20.000
B6)
20 Suntik KB Rp. 20.000 1 atau 3 bulan


DAFTAR KETENAGAAN

No Nama Jenis Tenaga No.SIP/No. SIK

1. dr. Alimatul Alifah Dokter umum 551.4.1/083/IP.DU/II/404.5.2/2017
2. dr. Siti Chalidjah Ely Dokter umum 551.4.1/513/IP.DU/VII/404.5.2/2017
3. drg. Riza Syarief Agusta Dokter gigi 503.446/0898/II/IP.DG/436.7.2/2017
4. Puji Rahayu, A.Md.Kep Perawat 551.4.1/959-K/SIPP/X/404.5.2/2017
5. Rini Kusuma Wardani, Apoteker 19910821/SIPA-3515/2015/2117
S.Farm,Apt
6. Wahyu Endah Widarti, Bidan 551.4.1/031/SIPB/IV/404.5.2/2017
Amd.Keb
7. Dita Sari Mulyadi, S.Ak Admin -


STRUKTUR ORGANISASI KLINIK
KESETIAAN MEDIKA WARU
Pemilik Klinik Kesetiaan Medika

Waru
Moch. Lamsi
Pengelola Klinik
Eva Dwi Konstanti
Penanggung Jawab Klinik
dr. Alimatul Alifah
Poli Umum Poli Gigi KIA/KB Instalasi Farmasi

dr. Alimatul Alifah drg. Riza Syarief A. Wahyu Endah W, Rini Kusuma Wardani,
dr. Siti Chalidjah E. Amd.Keb S.Farm
Administrasi
Dita Sari Mulyadi, S.Ak

Klinik Medika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Medika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 440.03.001.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Teknis izin

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(Eva Dwi Konstanti)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah Surat Persyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah) (Eva Dwi Konstanti)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(Eva Dwi Konstanti)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa klinik :

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(Eva Dwi Konstanti)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menunjuk dan Mengangkat :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik :

Dimulai sejak Praktik Klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(Eva Dwi Konstanti)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Jenis Obat Jumlah Keterangan

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Jenis Obat Jumlah Keterangan

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Jenis Obat Jumlah Keterangan

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Jenis Obat Jumlah Keterangan

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Nama : Klinik Kesetiaan Medika Waru

No Nama Jenis Tenaga No.SIP/No. SIK

Sidoarjo, 3 Februari 2020

(dr. Alimatul Alifah)

Pemilik Klinik Kesetiaan Medika

Eva Dwi Konstanti

Penanggung Jawab Klinik

dr. Alimatul Alifah

Poli Umum Poli Gigi KIA/KB Instalasi Farmasi

Dita Sari Mulyadi, S.Ak

Anda mungkin juga menyukai