Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Tenaga Medis

Selaku Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis

Kepada
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEDIRI
Di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. DIAN NOVITASARI
Alamat : Griya Thamrin Indah E- 7 Gedangsewu Pare
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 10 Oktober 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Tahun lulusan : 2002
Nomor STR : 35.2.1.100.3.16.054600
Nomor rekomendasi OP : 735/1517/A.3/I/2017
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
Praktek yang ke 1 dengan alamat UPTD PUSKESMAS SIDOREJO Jl MT Haryono 23
SIDOREJO.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STR yang dterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI.
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan
sebagai tempat prakteknya.
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek.
d. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
e. Surat ijin dari atasan langsung bagi Dokter /Dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau fasilitas/sarana pelayan kesehatan
lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kediri, 22 Februari 2017

Yang memohon

(dr. Dian Novitasari )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : dr. DIAN NOVITASARI

NIP/NRP/NRPTT : 19771010 200501 2 016

Tempat tanggal lahir : Kediri, 10 Oktober 1977

Jenis kelamin : Perempuan

Nomor STR : 35.2.1.100.3.16.054600

Alamat praktek yg dimohon : UPTD Puskesmas Sidorejo

Jl. MT Haryono 23 Sidorejo

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membantu program-program kesehatan

yang dijalankan pemerintah di wilayah kerja Puskesmas Sidorejo

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan

Surat Ijin Praktek.

Kediri, 22 Februari 2017

Pimpinan UPTD Puskesmas Yang menyatakan

SIDOREJO

dr. Dian Novitasari dr. DIAN NOVITASARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : dr. DIAN NOVITASARI

NIP/NRP/NRPTT : 19771010 200501 2 016

Tempat tanggal lahir : KEDIRI, 10 Oktober 1977

Jenis kelamin : Perempuan

Nomor STR : 35.2.1.100.3.16.054600

Alamat praktek yg dimohon : UPTD Puskesmas Sidorejo

Jl. MT Haryono 23 Sidorejo

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membantu program-program kesehatan

yang dijalankan pemerintah di wilayah kerja Rumah Sakit ............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan

Surat Ijin Praktek.

Kediri, ......................................................

Pimpinan Rumah Sakit Yang menyatakan

..............................................................

(...........................................................) (...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : dr. DIAN NOVITASARI

Alamat : Griya Thamrin Indah E- 7 Gedangsewu Pare

No. Telp. : 081259550450

Tempat, tanggal lahir : KEDIRI, 10 Oktober 1977

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2002

Nomor STR : 35.2.1.100.3.16.054600

Nomor rekomendasi OP : 735/1517/A.3/I/2017

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik yang ke 1

Dengan keterangan sebagai berikut :

Alamat praktek yg dimohon : UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

Jl. MT Haryono 23 Sidorejo

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin Praktik.

Kediri, 22 Februari 2017

Yang menyatakan

Meterai Rp. 6.000,-

dr. DIAN NOVITASARI