Blitar, 5 Maret 2020

No : 001/KDH/III/2020
Hal : Permohonan studi banding

Kepada
Yth Ibu Kepala
Puskesmas Selopuro
Di tempat

Dalam rangka persiapan akreditasi yang akan kami laksanakan, mohon kiranya kepada Ibu Kepala
Puskesmas Selopuro agar dapatnya memberikan ijin kepada kami untuk belajar (amati, tiru & modifikasi)
dalam tata laksana akreditasi yang sudah Puskesmas Selopuro laksanakan.

Sehubungan hal tersebut kami bermaksud melaksanakan kunjungan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 9 Maret 2020
Jam : 13.00 (menyesuaikan dengan giat PKM Selopuro)
Peserta : 5 (lima) orang

Untuk selanjutanya kami menunggu konfirmasi kesedian maupun kelengkapan adminstrasi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Klinik Dharma Husada

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 004/KDH/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Aprilia Fajar Laksmi

Tanggal Lahir : 5 Juni 1994

Alamat : Genengan Rt 04 Rw 02 Kecamatan Doko

Pekerjaan : Karyawan BRI

Dalam keadaan hamil 37 Minggu. Sesuai dengan perhitungan kelahiran yang diperkirakan pada tanggal 1

Oktober 2020 maka perlu mendapatkan cuti hamil/melahirkan selama 3 bulan mulai tanggal 25

September 2020 sampai dengan tanggal 25 Desember 2020

Wlingi, 10 September 2020

Bidan Yang memeriksa Dokter penanggung jawab

Kartika Chandra S dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 031/KDH/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : Wahyudi Rachmanto

Tanggal Lahir : 30 – 12 - 1982

Jabatan : Staf Perlangkapan

Adalah petugas yang ditunjuk dari Klinik Dharma Husada untuk melakukan pengisian ulang tabung

oksigen untuk perawatan pasien.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 19 Agustus 2021

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 Wlingi, 2 Agustus 2021

No : 003/KDH/VIII/2021
Hal : Permohonan Kerjasama

Kepada Yth
Direktur RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami Klinik Dharma Husada dengan dokter penanggung jawab dr. Anis Bitriarno,
M.MRS yang beralamat di Jl. Urip Sumoharjo 16 A Beru – Wlingi bermaksud untuk bekerja sama dengan
RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dalam hal pemeriksaan Covid 19 dengan metode Swab PCR.
Untuk selanjutanya kami menunggu konfirmasi kesedian maupun kelengkapan adminstrasi yang harus
kami penuhi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Klinik Dharma Husada

dr. Anis Bitriarno

 SURAT TUGAS
No : 015/KDH-ST/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : Wempy H

Jabatan : Driver Ambulance

No. Pegawai : 860206.014

Adalah benar-benar karywan yang kami tugaskan untuk Pengisian Tabung Oksigen untuk
keperluan Medis.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 5 Agustus 2021

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 019/KDH/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : Danang Rizatara

Tanggal Lahir : 03-06-1979

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 55 Rt 02/01 Beru – Wlingi

untuk warga/pasien yang melakukan isoman dan memerlukan tabung oksigen .

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 9 Agustus 2021

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 031/KDH/VIII/2021

No : 032/KDH/VIII/2021
Hal : Surat Pengantar

Kepada
Yth Kepala
BPJS Cabang Blitar
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : Deo Sagita Wardana

Tanggal Lahir : 11 Desember 1994

Jabatan : Ka. Administrasi Umum

Adalah Karywan dari Klinik Dharma Husada mulai tanggal 1 Juni 2021 sebagai Kepala Administrasi Umum
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 19 Agustus 2021

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 032/KDH/VIII/2021

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Eni Susilowati

Tanggal Lahir : 02 Juli 1986

Alamat : Brongkos 4/3 Siraman- Kesamben

Telah dirawat di Klinik Dharma Husada Wlingi mulai tanggal 17 Juli 2021 sampai dengan 19 Juli 2021 .

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 19 Agustus 2021

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
Nomor: 005/KDH-SKT/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Dharma Husada Beru Wlingi dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AISHA ARIADNA, Amd.Kep

Tempat tanggal lahir : Blitar, 22 Desember 1997

Pendidikan : D3 Keperawatan

Alamat : Jl Stasiun 02 Rt 01/07 Kesamben

Bahwa yang bersangkutan benar benar pernah bekerja sebagai Tenaga Perawat di Klinik Dharma
Husada yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai bulan 01 Agustus 2019 s/d 01
Januari 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 28 September 2021

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 Wlingi, 6 Januari 2022

No : 003/KDH/I/2022
Hal : Permohonan

Kepada
Yth Bendahara Barang
Puskesmas Wlingi
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami Klinik Dharma Husada selaku jejaring Kesehatan Puskesmas Wlingi
mengajukan permohonan bantuan buku KIA (Kesehatan Ibu Anak) guna menunjang adminsitrasi
kesehatan terutama ibu hamil dan bayi

Demikian permohonan ini kami buat dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Klinik Dharma Husada

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
Nomor: 003/KDH-SKT/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Dharma Husada Beru Wlingi dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : dr. Rabitha Rachmaniar

Jabatan : Dokter Umum

Tempat tanggal lahir : Blitar, 21 Januari 1990

Pendidikan : S1 Kedokteran

Alamat : Jl. Majenang No 24 Lingk. Dander Talun Blitar

Bahwa yang bersangkutan benar benar saat ini bekerja sebagai Dokter Umum di Klinik Dharma
Husada yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai 08 November 2021 sampai
dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 27 Maret 2023

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

Nomor : 02/KDH/III/2022 Kepada:
Lampiran : Satu bendel Yth.
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Izin Operasional Kabupaten Blitar

di-

BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Anis Bitriarno
Alamat : Jl dr Sucipto Rt 01 Rw 08 Beru Wlingi Kab. Blitar
Jabatan : Pemilik Klinik

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Operasional Klinik Kesehatan :

Nama Klinik : Klinik Pratama “Dharma Husada”

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 16A Kel Beru Kec Wlingi Kab Blitar
Dokter PJ : dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian labih lanjut, bersama ini kami sertakan dokumen sebagai
berikut:

1. Surat Rekomendasi Pendirian Klinik

2. Surat Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
6. Nomor Induk Berusaha (NIB)

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan banyak terima kasih.

Blitar, 10 Maret 2022

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
No : 003/KDH-SKK/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : Pungki Hindratmoko Winarno

Tanggal Lahir : 03 November 1982

Alamat : Dsn Genengan Rt 04/02 Genengan Doko Blitar

Jabatan : Staf Administrasi

Adalah benar – benar Karyawan Klinik Dharma Husada yang beralamat di Jl Urip Sumoharjo 16A

Beru Wlingi Blitar, terhitung mulai 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini.

Surat Keterangan Kerja ini diterbitkan sebagai persyaratan Pendaftaran Sekolah Anak dari

Karyawan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 17 Maret 2022

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

No : 004/KDH/V/2022
Hal : Permohonan Tabung Oksigen

Kepada Yth
Pimpinan Remaja Gas
Di tempat

Sehubungan dengan bertambahnya kebutuhan tabung oksigen mohon penyedia untuk

penambahan 1 (satu ) Tabung Besar.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 10 Mei 2022

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
Nomor: 003/KDH-SKT/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Dharma Husada Beru Wlingi dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : KARTIKA CHANDRA SURYANINGRUM, St.Keb

Tempat tanggal lahir : Blitar, 28 September 1995

No Peg : 950928.013

Pendidikan : S1 Kebidanan

Alamat : Dsn Jugo Rt 05 Rw 01 Jugo Kesamben

Bahwa yang bersangkutan benar benar bekerja sebagai Tenaga Bidan di Klinik Dharma Husada
yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai bulan 01 Agustus 2019 s/d saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 11 November 2022

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 Wlingi, 9 Februari 2023

No : 003/KDH/II/2023
Hal : Permohonan Kerjasama

Kepada Yth
Direktur RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami Klinik Dharma Husada dengan dokter penanggung jawab dr. Anis Bitriarno,
M.MRS yang beralamat di Jl. Urip Sumoharjo 16 A Beru – Wlingi bermaksud untuk bekerja sama dengan
RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dalam hal pemeriksaan Radiologi sebagai penunjang diagnosa.
Untuk selanjutanya kami menunggu konfirmasi kesedian maupun kelengkapan adminstrasi yang harus
kami penuhi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Klinik Dharma Husada

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN KERJA
No : 003/KDH-SKK/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Dokter Penangung jawab

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. Rabitha Rachmaniar

Tanggal Lahir : 21 Januari 1990

Alamat : Jl. Majenang No 24 Lingk. Dander Talun Blitar

Jabatan : Dokter Umum

Adalah benar – benar Karyawan Klinik Dharma Husada yang beralamat di Jl Urip Sumoharjo 16A

Beru Wlingi Blitar, terhitung mulai 1 Januari 2018 sampai dengan saat ini.

Surat Keterangan Kerja ini diterbitkan sebagai persyaratan Pendaftaran Sekolah Anak dari

Karyawan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wlingi, 28 Maret 2023

Dokter penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

No : 003/KDH/V/2023
Hal : Permohonan Izin Praktek
Lampiran :-

Kepada Yth
Direktur RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anis Bitriarno, M.MRS

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Dharma Husada

Memohonkan agar dapatnya :

Nama : drg. Rochmani Rufaida

Alamat : JL Dr Sucipto no 19 RT 1 RW 8 Beru, Kec. Wlingi, Kab. Blitar

Profesi : Dokter Gigi

Untuk diberikan izin praktek di Klinik Pratama Dharma Husada yang beralamat di Jl Urip Sumoharjo
No 16 A Beru Wlingi dengan jadwal diluar jam praktek RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya Besar harapan saya atas terkabulnya
permohonan ini. Atas perhatianya saya ucapkan terima kasih

Wlingi, 13 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anis Bitriarno, M.MRS

 BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG
No : 001/BA-KDH /V/2023

Pada Hari ini, Sabtu tanggal empat bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Klinik

Dharma Husada telah memusnahkan barang berupa :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 RAPID HIV SD BIOLINE HIV – 1/2 3.0 76 pcs Exp : 25/01/2023

2 RAPID SYPHILIS SD BIOLINE SYPHILIS 3.0 85 pcs Exp : 10/02/2023

Barang tersebut telah diperiksa dan terdapat tanggal kadaluwarsa dan tidak mungkn digunakan

kembali. Barang tersebut dimusnahkan oleh Pihak ke 3 yaitu PT. Global Trans Jaya Mulya dan PT Jasa

Medivest sesuai dengan perjanjian kerja sama yang telah disepakati

Demikian berita acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya. Atas perhatian dan

kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Wlingi, 4 Maret 2023

Mengetahui, Mengetahui,
Dokter penanggung jawab Penanggung Jawab Farmasi Petugas Pelaksana

dr. Anis Bitriarno, M.MRS Apt. Tiara Sagita P.A, S.Farm Pungki H

Tembusan :

1. PT. Global Trans Jaya Mulya

2. PT. Jasa Mendivest

SURAT KETERANGAN
 Nomor: 004/KDH-SKT/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Pratama Dharma Husada Beru Wlingi
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : drg. Dini Roswati Sya’bani

Jabatan : Dokter Gigi

Tempat tanggal lahir : Blitar, 11 Januari 1996

Pendidikan : S1 Kedokteran

Alamat : Dsn Genengan Rt. 02 Rw. 04 Doko Blitar

Bahwa yang bersangkutan benar benar saat ini bekerja sebagai Dokter Gigi di Klinik Pratama
Dharma Husada yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai 25 Juli 2023 sampai
dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 27 Juli 2023

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
Nomor: 005/KDH-SKT/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Pratama Dharma Husada Beru Wlingi
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Rinaningfitri Puspitasari, S.Gz

Jabatan : Ahli Gizi

Tempat tanggal lahir : Blitar, 16 April 1991

Pendidikan : S1

Alamat : Jl. Bromo Dalam Rt. 002 Rw. 001 Babadan Wlingi

Bahwa yang bersangkutan benar benar saat ini bekerja sebagai Ahli Gizi di Klinik Pratama Dharma
Husada yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai 25 Juli 2023 sampai dengan
saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 8 Agustus 2023

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno

 SURAT KETERANGAN
Nomor: 006/KDH-SKT/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pimpinan Klinik Pratama Dharma Husada Beru Wlingi
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Anik Yuliawati, Amd

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Tempat tanggal lahir : Trenggalek, 14 Juli 1975

Pendidikan : D3

Alamat : Perum Permata Bening Blok G No 02 Rt 04/01

Ds. Butun Kec Gandusari Kab. Blitar Jawa Timur

Bahwa yang bersangkutan benar benar saat ini bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di
Klinik Pratama Dharma Husada yang beralamat di Jln. Urip Sumoharjo No 16 A Beru Wlingi, mulai 1 Juli
2017 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 2 September 2023

Dokter Penanggung jawab

dr. Anis Bitriarno