PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

JlN. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. (0631) 24725, 21020, 21444
Fax : ( 0631 ) 21444
S I B O L G A

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mangasi Tua Manurung,AMK.

NIP : 198409202011011016

Tempat,Tanggal Lahir : Bandar Pasir Mandoge,20 September 1984

Alamat : Sigiring-giring,Kec.Tukka,Kab.Tapanuli Tengah

Unit Kerja/Instansi : Hemodialisis RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Dialisis bagi

Perawat di Rumah Sakit dari 13 September 2023 s/d 10 Januari 2024,serta mematuhi
segala aturan yang diberikan oleh penyelenggara dalam hal ini RSUD.Dr.Pirngadi Kota
Medan serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh penyelenggara apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui Sibolga, Oktober 2023

Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga Yang Membuat Pernyataan

dr.Ivonna Hasfika,M.K.M Mangasi Tua Manurung,AMK.

NIP : 197710012007012002 NIP : 198409202011011016

SURAT PERMOHONAN PELATIHAN

Perihal : Permohonan Pelatihan Sibolga, Oktober 2023
Lamp : 1 Berkas Kepada :
Yth. Direktur RSUD.Dr.Pirngadi Medan
di
Tempat

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mangasi Tua Manurung,AMK.

Tempat,Tanggal Lahir : Bandar Pasir Mandoge,20 September 1984

Jabatan : Perawat Pelaksana

Alamat : Sigiring-giring,Kec.Tukka,Kab.Tapanuli Tengah

No. HP : 0822 7483 6380

Dengan ini kami mengajukan pelatihan Dialisis di RSUD.Pirngadi Medan.

Demikian surat permohonan ini dibuat,atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu kami
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Mangasi Tua Manurung,AMK.

NIP : 198409202011011016

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PELATIHAN

 Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakannya pelatihan Hemodialisis dari RSU Dr.FL.Tobing

Sibolga ke RSUD Pirngadi Medan yang akan dilaksanakan pada 13 September 2023 sd
10 Januari 2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rianti Sitompul,AMK.

Tempat,Tanggal Lahir : Sigiring-giring,23 Juni 1985

Alamat : Sigiring-giring,Kec.Tukka,Kab.Tapanuli Tengah

Status : Istri

No. HP : 0812 6349 0954

Dengan ini menyetujui

Nama : Mangasi Tua Manurung,AMK.

Tempat,Tanggal Lahir : Bandar Pasir Mandoge,20 September 1984

Jabatan : Perawat Pelaksana Hemodialisis RSU DR.FL.Tobing

Sibolga

Alamat : Sigiring-giring,Kec.Tukka,Kab.Tapanuli Tengah

No. HP : 0822 7483 6380

Mengikuti pelatihan di RSUD DR.Pirngadi Medan.

Demikian surat persetujuan ini saya buat,agar digunakan sebagaimana

mestinya,terimakasih.

Hormat Saya

Rianti Sitompul,AMK.