IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG BULUKUMBA
Sekretariat: Jl. Rambutan Komp. Griya Asri Sakinah Ruko N0.3 Kec. UjungBulu, Bulukumba
HP :08114446123 / 085299992044
BULUKUMBA 92511

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PEMBUATAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA)

IKATAN DOKTER INDONESIA

1. Dokter yang belum mempunyai Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Dokter Indonesia atau
Dokter yang KTAnya sudah melewati masa berlakunya, di WAJIBkan untuk membuat KTA
Baru atau memperpanjang KTA IDInya.
2. Dokter di wajibkan mengisi dengan lengkap FORMULIR A (FORMULIR
PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG / MUTASI / KTA*) IKATAN
DOKTER INDONESIA yang bisa di ambil langsung di sekretariat IDI Cabang Bulukumba.
3. Formulir yang sudah diisi lengkap di bawa langsung ke Sekretariat IDI Cabang Bulukumba
dengan alamat Jl.Rambutan Komp.Griya Asri Sakinah Ruko No.3 dengan melampirkan :
a. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak  4 lembar
b. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 2 lembar
c. Fotocopy Ijazah dokter yang sudah di legalisir sebanyak 3 lembar
d. Fotocopy STR bagi yang punya tempat Praktik sebanyak 2 lembar
e. Foto copy KTA lama sebanyak 2 lembar (apabila ingin perpanjangan)
f. Surat keterangan pindah cabang (bagi anggota yang pindahan) sbyk 2 lbr
g. Fotocopy bukti pelunasan iuran / tahun (wajib), tidak ada tunggakan iuran
h. Membayar biaya pembuatan KTA IDI baru sebesar Rp. 100.000/anggota dan
perpanjangan Rp. 75.000/anggota
i. Mencantumkan No telpon/Hp dan email  (wajib)
j. Map snelhekter warna hijau
4. Berkas yang sudah lengkap selanjutnya akan di proses dan dikirim ke PB IDI
Pusat Jakarta dan lama proses setelah dokumen di terima selama kira kira satu bulan
KTA dokter yang sudah selesai akan di informasikan oleh petugas sekretariat IDI Cabang
Bulukumba untuk bisa diambil langsung oleh Dokter yang mengajukan  serta
menandatangani bukti tanda terima KTA dan tidak bisa dititipkan / dikirim per pos.
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG BULUKUMBA
Sekretariat: Jl. Rambutan Komp. Griya Asri Sakinah Ruko N0.3 Kec. UjungBulu, Bulukumba
HP :08114446123 / 085299992044
BULUKUMBA 92511

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ANNISA NUR ILLAH HS

2. Gelar : Depan : dr Belakang : S.Ked
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Lahir : Bulukumba
7. Tanggal Lahir : 4 Maret 1994
8. Kartu Identitas : KTP
9. Nomor Kartu Identitas : 7302024403940002
10. Alamat Korespondensi : Jl. H. Bau No.2
RT 001 RW 001 Kelurahan Tanah Kongkong
Kecamatan Ujung Bulu
11. Kota/Kabupaten : Bulukumba
12. Provinsi : Sulawesi Selatan
13. Kode Pos : 92513
14. Telp Rumah :-
15. Handphone I : 085255965703
16. Handphone II :-
17. E-Mail : honest.aero14@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : Puskesmas Manyampa
Nomor SIP : 029/DPMPTSPTK/SIP/III/2022
Alamat : Jln. Gallarang Kentang, Dusun Dongi, Desa Manyampa, Kecamatan
Ujung Loe, Kabupaten Bulukumba, Provinsi Sulawesi Selatan
Telp :-
19. Tempat Praktik II
Nama Tempat Praktik :-
Nomor SIP :-
Alamat :-
Telp :-
20. Tempat Praktik III
Nama Tempat Praktik :-
Nomor SIP :-
Alamat :-
Telp :-

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Muhammadiyah Makassar
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 15 Januari 2019
24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 0229-11901-091004-2019
25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : -
26. Bidang Spesialis :-
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :-
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :-
29. No STR : 7321100120210999
 30. Masa Berlaku STR : 04-03-2024

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : Kontrak Daerah

32. Nama Institusi : Puskesmas Manyampa
33. Alamat Institusi : Jln. Gallarang Kentang, Dusun Dongi, Desa Manyampa, Kecamatan Ujung Loe,
34. Kab / Kota : Kabupaten Bulukumba
35. Provinsi : Sulawesi Selatan
36. Telepon Kantor :-

V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah :-

38. IDI Cabang :-
39. NPA IDI :-

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr. Annisa Nur Illah HS) (………………………………) (……………………………….)

TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas