FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

(The Indonesian Medical Association)
CABANG BARITO SELATAN
Sekretariat : Jl. Patianom No. 6 Buntok. Tlp./Fax (0525) 21021

FORMULIR PEMBUATAN KARTU TANDA ANGGOTA IDI :

1.DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ZULFANTRI

2. Gelar : Depan : dr. Belakang : -
3. Jenis Kelamin : pria
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Lahir : Medan
7. Tanggal Lahir : 27 Agustus !983
8. Kartu Identitas : KTP
9. No Kartu Identitas : 1275042708830006
10. Alamat : Jl. Pahlawan
RT/RW 038/004
11. Kota/Kabupaten : Buntok / Barito Selatan
12. Provinsi : Kalimantan Tengah
13. Kode Pos : 73711
14. Telp Rumah :-
15. Handphone I : 082160310354
16. Handphone II :-
17. E-Mail : zulfantri1983@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Buntok
Nomor SIP :-
Alamat : jl. Pahlawan no 29
Kec.Dusun Selatan Kab.Barito Selatan
Telp : -
19. Tempat Praktik II
Nama Tempat Praktik : Praktek Swasta – Dokter Umum
Nomor SIP :-
Alamat :-
Telp :-
III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )* : S1

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Sumatera Utara
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 27 September 2008
24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 5523/H5.2.1.1/LLS/dr/2008
25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :-
26. Bidang Spesialis : -
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : -
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : -
29. No STR : 1211 1002 1510 4751
30. Masa Berlaku STR : 24 April 2015 – 24 April 2020

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : Pegawai Negeri Sipil

32. Nama Institusi : UPTD Puskesmas Buntok
33. Alamat Institusi : Jln. Pahlawan no 29 Kec. Dusun Selatan
Buntok Kab. Barito Selatan Kalteng.
34. Kab / Kota : Barito Selatan
35. Provinsi : Kalimantan Tengah
36. Telepon Kantor :-

V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : Kalimantan Tengah

38. IDI Cabang : Barito Selatan
39. NPA IDI : 1806.87776

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya, Mengetahui/Menyetuju i Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr. ZULFANTRI) (dr.DJULITA KURNIADIA PALAR) ( ......………………………….)