Indikator Kinerja Kesjaor

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTOK

Jl. Pahlawan No. 29 RT 37 RW IV Telp. (0525) 21250 Buntok 73711
INDIKATOR KINERJA PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA TAHUN 2018
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN PERSENTASE

% Puskesmas yang
1 menyelenggarakan kesehatan 70 %
kerja dasar
2 Jumlah Pos UKK yang terbentuk 6 3 50 %
% Puskesmas yang
melaksanakan kegiatan
35 Kelompok 58,3 %
3 Kesehatan Olahraga pada 42 %
kelompok masyarakat di wilayah
kerjanya
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / TU-2 / 440 / 11 – 2015
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Buntok
Kabupaten Barito Selatan dengan ini menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,
bahwa :
Nama : Ny. Hj. SITI FATIMAH
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Merdeka Raya RT. 006 RW 001 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit , dengan diagnosa SNH,
HIPERTENSI GRADE II.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Buntok, 05 November 2015
Dokter Yang Memberi Keterangan
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : 2760 / TU-2 / 440 / 11 – 2015
bahwa :
Nama : TIRTA THOHAROH
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMP
Alamat : Jl. Kaladan Gang Palapa I RT. 013 RW 004 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit , dengan diagnosa Furunkulitis , dan
berhubung dengan penyakit tersebut yang bersangkutan mohon ijin untuk tidak
menggunakan alas kaki yang menutupi luka.
mestinya.
dr. ZULFANTRI
NIP. 19830827 201407 1 001
SURAT KETERANGAN CACAT MENTAL

Nomor : 143 / TU-2 / 440 / 05- 2015
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas

Buntok Kabupaten Barito Selatan dengan ini menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan
kami , bahwa :
Nama : Tn. SUMARDI SUMADIHARJO
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Pahlawan N0.31 RT.32 RW.004 Buntok
Betul Dalam Keadaan Stroke Non Hemoragic dan HT Grade II

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, 22 Mei 2015
Dokter Pemeriksa
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006
SURAT RUJUKAN
Nomor : 396/ TU-2 / PP2 /2– 2015
Kepada Yth : Buntok, 24 Pebruari 2015

Puskesmas : UPTD Puskesmas Buntok Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kecamatan : Dusun Selatan Barito Selatan.
Kabupaten : Barito Selatan Up. Bagian PMK
Mohon konsul pemeriksaan,
Kode Puskesmas Imunisasi dan dari:
: 07 – 01 BDi -
Buntok
: Ny. NORJANAH
Nama
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelita Raya RT 16 Buntok
Dengan hasil pemeriksaan Puskesmas sebagai berikut:
Anamnesis : -
Pemeriksaan fisik : -
Pengobatan/tindakan : -
Diagnosis sementara. : -
Keterangan : Konsultasi/Imunisasi Gigitan Binatang/ gigitan
kucing
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
Buntok, Februari 2015
Dokter yang merujuk ,
dr. ZULFANTRI
NIP. 19830827 201407 1 001
SURAT RUJUKAN
Nomor : 2484/ TU-2 / PP2 /10– 2015
Kepada Yth : Buntok, 24 Pebruari 2015

Puskesmas : UPTD Puskesmas Buntok Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kecamatan : Dusun Selatan Barito Selatan.
Mohon konsul pemeriksaan,
Kode Puskesmas Imunisasi dan dari:
: 07 – 01 BDi -
Buntok
: ALIF OKTAVIANI
Nama
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Murid PAUD
Alamat : Desa Penda Asam RT 03 No 21
Anamnesis : -
Pengobatan/tindakan :
Diagnosis sementara. :
Anjing.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 1314 / TU-2 / 440 / 05 - 2014

kami , bahwa :
Nama : Kapten Inf. OBAL JARANMASA

Tempat / Tanggal : Maluku , 10 Oktober 1964
Lahir
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Asrama Kodim 1012 Jl.Jelapat Kelurahan Hilir Sper -
Buntok.
Telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
a. Hasil Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah : 120 80 mmHg

Nadi : 22 x/menit
Pernafasan : 80 x/menit
Suhu : 36 , 1 0 C
BB : 66 kg
TB : 167 cm
b. Hasil Pemeriksaan Gigi :
- Gingivitis marginalis kronis , RA + RB
c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Darah
Hemoglobin(Hb) : 15,4 gr 0/0 Widal : : Ty-0 : 1/160
Cholesterol : 242,5 mg/dl : Ty-H : 1/320
Triglyserida : 221,9 mg/dl :PA-O : Negatif
Asam Urat : 7,1 mg/dl :PB-O : 1/320
GDS : 122,3 mg/ dl
Golongan Darah : O
d. Diagnosa :
- Thypoid Fever, Dislypidemia, Gastritis
e. Terapi :
- Chloramfenicol 250 mg 3x2 caps - Simvastatin 10 mg 1x1 tab
- Antasid 3x1 tab - Gemfibrozil 300 mg1x1 caps
- Paracetamol 3x1 tab
mestinya.
Buntok, 8 Mei 2014

dr. AGUS YULIANTO

NRPTT. 15.1.0052080
Nomor : 2872 / TU-3 / 870 / 12-2015

Lampiran : 1 (satu) Berkas.
Perihal : Permohonan Perpanjangan Tenaga Kontrak
An. RUSDIANSYAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di – Buntok.
Berdasarkan Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja An. Rusdiansyah selaku tenaga
kerja cleaning service di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan dengan
pendidikan terakhir SLTA ( paket C ) dengan Kontrak Kerja Nomor : 156/ TU-3 / 814 / 01-2015,
terhitung sejak tanggal 02 Januari 2015 dan berakhir tanggal 31 Desembar 2015 yang
ditempatkan di UPTD Puskesmas Buntok.
Pada prinsifnya kami sebagai Kepala UPTD Puskesmas Buntok dapat menyetujui Permohonan
tersebut dengan alasan bahwa yang bersangkutan selama bekerja menunjukan kesungguhan
dalam melaksanakan tugasnya selama menjalankan kontraknya diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Buntok, namun demikian untuk keputusan dan proses selanjutnya kami serahkan
sepenuhnya kepada pihak Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja yang Bersangkutan.
2. SK Kontrak Kerja Lama sebayak 1 (satu) lembar.
3. Fotocopi Ijasah Terakhir sebayak 1 (satu) lembar.
4. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Sebanyak 1 (satu) lembar.
5. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar.
6. Pasfoto ukuran 3X4 sebayak 2 (dua) lembar dan 4X6 sebayak 2 (dua) lembar.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan penyelesaiannya diucapakan terima kasih.
Buntok, 10 Desember 2015
Kepala UPTD Puskesmas Buntok

Kecamatan Dusun Selatan
Tembusan disampaikan dengan hormat Kepada :

1. Yth. Kepala BKPP Kabupaten Barito
Selatan di Buntok. Hj. Endang Sugiarti Widayani, S.Kep.Ns
2. Yth. Kepada sdri. Resty Handayani A.Md. NIP. 19770905 200003 2 008
Kep.
3. Pertinggal

Nomor : 1452 / TU-2 / 440 / 06 – 2015
bahwa :
Nama : Tn. ANANG ARUN
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Karau No.18 RT 46 RW 03 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit , dengan diagnosa HIPERTENSI,
DYSPEPSIA, TRAUMA BULBUS OCCULY dan ASCITES ABDOMINAL.
mestinya.
Buntok, 23 Juni 2015
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : 2190 / TU-2 / 440 / 09 - 2015
bahwa :
Nama : Tn.ELIANUS NGULIT.

Umur : 79 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Pelita IV Gang Mulajari No.70 RT 35 RW 04 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit ,dengan diagnosa Diabetes Mellitus
dan SNH sehingga terganggu aktifitas fisik sehari-hari.
mestinya.
Buntok, 23 September 2015
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : / TU-2 / 440 / 05 - 2014
bahwa :
Nama : Tn.Drs. SITERPON SONDER .

Umur : 71 Tahun
Pekerjaan : Pensiuna Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Buntok Asam No.20 RT 41 RW 04 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan fisik tua yang lemah dan sakit , serta
memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi sehingga sulit beraktifitas dengan
normal seperti biasanya.
mestinya.
Buntok, 16 Mei 2014
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : 360 / TU-2 / 440 / 02 - 2015

kami , bahwa :
Nama : Ny. YUNITA ERLINA
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Padat Karya No. 65 RT 43 RW 05 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan hamil dengan tafsiran umur kehamilan 14
minggu.
S
mestinya.
Buntok, 18 Pebruari 2015
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : 360 / TU-2 / 440 / 02 - 2015

kami , bahwa :
Nama : Ny. YUNITA ERLINA
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Padat Karya No. 65 RT 43 RW 05 Buntok
minggu.
S
mestinya.
Buntok, 18 Pebruari 2015
dr. H.NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006

Nomor : 360 / TU-2 / 440 / 02 - 2015

kami , bahwa :
Nama : Tn. MUHAMAD NOOR
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. AMD. I
minggu.
S
mestinya.

Nomor : 655 / TU-2 / 440 / 11- 2011

kami , bahwa :
Nama : An. ASKARI HARIST. N
Umur : 7 Bulan
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Pelita 4 Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit dengan diagnosa : Observasi Febris dan
sedang dalam pengobatan rawat jalan di Puskesmas Buntok
Buntok, 08 Juni 2010

Buntok, 07 Januari 2012
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa
dr. NORMAN WAHYU

NIP. 19811227 201001 1 006
dr. NORMAN WAHYU
NIP. 19811227 201001 1 006
dr. YULIA SETIAWATI

NIP. 140 354 453
SURAT KETERANGAN BEBAS POLIO

Nomor : 324/TU-2 / 440 / 03- 2010
bahwa :
:
Nama : ASIFA AZZAHRA
Tempat, TanggalLahir : Buntok, 06 September 2004
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Pembangunan No.32 RT.13 RW.04Buntok
BerdasarkanHasilPemeriksaanFisik yangbersangkutanBebas Folio.

Demikiansuratketeranganini kami buatuntukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, 17 Maret 2010
Kepala Puskesmas Buntok

H.KASPUL ANWAR,S.Kep
NIP. 19600623 198403 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 1201 / TU-2 / 440 / 05 - 2012
bahwa :
Nama : RATIH NAHUTRI
Umur : 25 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Padat Karya RT.43 RW.04 Buntok
Yang bersangkutan telah mendapatkan imunisasi TT 1 di Puskesmas Buntok pada tanggal

15 Mei 2012.
Buntok, 29 Mei 2012

RACHMADI P
NIP. 19590917 197801 1 004
dr. YULIA SETIAWATI

NIP. 140 354 453
` SURAT RUJUKAN
Nomor : 2302/ TU-2 / PP2 /10– 2015
Buntok, 05 Oktober 2015
Kepada Yth :
Puskesmas : UPTD Puskesmas Buntok Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
Kecamatan : Dusun Selatan Selatan.
Kode Puskesmas : 07 – 01 BDi -
Buntok
Mohon konsul pemeriksaan, Imunisasi dan pengobatan, perawatan dari:
Nama : HARDOVA RAYA UDA

Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Pahlawan Gang Simbar RT 32 No. 34 Buntok
Anamnesis : -
Pengobatan/tindakan : -
Diagnosis sementara. :
anjing
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
MENGETAHUI :
Buntok , 2387
Kecamatan Dusun Selatan Dokter yang merujuk ,
Hj. ENDANG SUGIARTI WIDAYANI, S.Kep,Ns

NIP. 19770905 20003 2 008

Nomor : 2387 / TU-2 / 440 / 10 - 2016
bahwa :
Nama : Tn. MUHAMAD NOOR
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. AMD.I
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit , dengan diagnosa ABCESS
PERITONSIL dan memerlukan istirahat serta perawatan untuk kesembuhannya selama 3
(Tiga) hari kerja , mulai tanggal 03 Oktober Sampai dengan 05 Oktober 2016
mestinya.
dr. ZULFANTRI
NIP. 19830827 201407 1 001

Nomor : 2541 / TU-2 / 440 / 10 - 2015
bahwa :
Nama : Ny. ELPIRA
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl. Pelita Raya Gang Gloria Buntok
Pada saat ini benar-benar dalam keadaan fisik tua yang lemah dan sakit , serta
memiliki riwayat penyakit HT Gr II & Stroke Non Haemorrhagic (SNH)
sehingga sulit beraktifitas dengan normal seperti biasanya.
mestinya.


Nomor : / TU-2 / 440 / 02 - 2016

kami , bahwa :
Nama : LIKA ARIANTI
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Padat Kaya
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami , pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit
dengan diagnosa, Typoid dan memerlukan istirahat serta perawatan untuk
kesembuhannya selama Mulai dari tanggal 18 Februari S/d 20 Februari. Selama 3 ( tiga )
hari kerja .
mestinya.
Buntok, 18 Feberuari 2016

Dokter Pemeriksa,
dr. ZULFANTRI
NIP. 19830827 201407 1 001
Buntok, 2016
Nomor : / PKL.3 / 441.7 / 02- 2016
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kepada :
Perihal : Pendataan Kesehatan Yth.
..........................................
dan Keselamatan
Di –
Kerja / K3 Tempat.
Dengan Hormat,
Bersama ini diberitahukan kepada Bapak / Ibu bahwa kami dari Puskesmas
Buntok akan melaksanakan kunjungan , dalam rangka Pendataan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja / K3 yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Kepala UPTD Puskesmas Buntok,

Kab. Barito Selatan
Hj. ENDANG SUGIARTI. W, S. Kep. Ns.

NIP. 19770905 200003 2 008

Nomor : / TU-2 / 440 / 11 - 2016

kami , bahwa :
Nama : SITI SARAH WAJIDI
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Agung
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami , pada saat ini benar-benar dalam keadaan sakit
dengan ABSES GIGI dan memerlukan istirahat serta perawatan untuk kesembuhannya
selama Mulai dari tanggal 29 Novemberi S/d 1 Desember . Selama 3 ( tiga ) hari kerja .
mestinya.

Dokter Pemeriksa,
Drg. NI PUTU SARTIKA

NIP. 15 3 00 1326
MENGETAHUI/MENGIJINKAN :
A.n.Kepala UPTD Puskesmas Buntok
Kabupaten Barito Selatan
Ka.Sub.Bagian TU,
ROLIE, SKM
NIP. 19700925 199203 2 010
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : RUSLI BIN H.M.RAMLI

2. Tempat/tanggal lahir : Buntok, 06 Maret 1968
3. Instansi Bekerja Terakhir : UPTD Puskesmas Buntok-Dinas Kesehatan
Kab. Barito Selatan
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Nama Istri : Ny. HERAWATI
7. Nama Anak : - HENNI PURWANTI
- EMMA AYU OCTAVIANA
- EMMI FITRYANI
- M.RIFKY
8. Alamat rumah : Jalan Pahlawan No. 50 RT 39 RW 04 Buntok
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TAHUN LULUS

SDN BUNTOK II DIBUNTOK 1981
SMP SEDERAJAT DI PALANGKARAYA 1987
SMA SEDERAJAT DI BUNTOK 1997
III. RIWAYAT PEKERJAAN

- Bekerja di UPTD Puskesmas Buntok sejak 1 Maret 1992 sampai
denga sekarang'
PANGKAT / GOLONGAN TMT

CPNS 1 Maret 1992
PNS 1 Maret 1994
Juru , I/c 1 April 1995
Pengatur Muda , II/A 1 Oktober 2000
Pengatur Muda TK I, II/b 1 Oktober 2004

Pengatur , II/c 1 Oktober 2008
Pengatur Tingkat I, II/d 1 Oktober 2012
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : RUSLI BIN H.M.RAMLI

2. NIP : 19680306 199203 1 016
3. Tempat/tanggal lahir : Buntok, 06 Maret 1968
4. Instansi Bekerja Terakhir : UPTD Puskesmas Buntok-Dinas Kesehatan
Kab. Barito Selatan
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Nama Istri : Ny. HERAWATI
8. Nama Anak : - HENNI PURWANTI
- EMMA AYU OCTAVIANA
- EMMI FITRYANI
- M.RIFKY
9. Alamat rumah : Jalan Pahlawan No. 50 RT 39 RW 04 Buntok
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TAHUN LULUS

SDN BUNTOK II DIBUNTOK 1981
SMP SEDERAJAT DI PALANGKARAYA 1987
SMA SEDERAJAT DI BUNTOK 1997
III. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOLONGAN TMT

CPNS 1 Maret 1992

PNS 1 Maret 1994
Juru , I/c 1 April 1995
Pengatur Muda , II/A 1 Oktober 2000
Pengatur Muda TK I, II/b 1 Oktober 2004
Pengatur , II/c 1 Oktober 2008
Pengatur Tingkat I, II/d 1 Oktober 2012

Indikator Kinerja Kesjaor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Kinerja Kesjaor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BUNTOK

INDIKATOR KINERJA PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA TAHUN 2018

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN PERSENTASE

2 Jumlah Pos UKK yang terbentuk 6 3 50 %

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : Ny. Hj. SITI FATIMAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Merdeka Raya RT. 006 RW 001 Buntok

Buntok, 05 November 2015

Dokter Yang Memberi Keterangan

dr. H.NORMAN WAHYU

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : TIRTA THOHAROH

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar SMP

Alamat : Jl. Kaladan Gang Palapa I RT. 013 RW 004 Buntok

Buntok, 26 November 2015

Dokter Yang Memberi Keterangan

SURAT KETERANGAN CACAT MENTAL

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas

Nama : Tn. SUMARDI SUMADIHARJO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Jl. Pahlawan N0.31 RT.32 RW.004 Buntok

Betul Dalam Keadaan Stroke Non Hemoragic dan HT Grade II

Buntok, 22 Mei 2015

dr. H.NORMAN WAHYU

Kepada Yth : Buntok, 24 Pebruari 2015

Dengan hasil pemeriksaan Puskesmas sebagai berikut:

Dokter yang merujuk ,

Kepada Yth : Buntok, 24 Pebruari 2015

Dengan hasil pemeriksaan Puskesmas sebagai berikut:

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas

Nama : Kapten Inf. OBAL JARANMASA

Telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :

a. Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah : 120 80 mmHg

- Gingivitis marginalis kronis , RA + RB

c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Buntok, 8 Mei 2014

dr. AGUS YULIANTO

Nomor : 2872 / TU-3 / 870 / 12-2015

Buntok, 10 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Buntok

Tembusan disampaikan dengan hormat Kepada :

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : Tn. ANANG ARUN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Karau No.18 RT 46 RW 03 Buntok

Buntok, 23 Juni 2015

Dokter Yang Memberi Keterangan

dr. H.NORMAN WAHYU

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : Tn.ELIANUS NGULIT.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Pelita IV Gang Mulajari No.70 RT 35 RW 04 Buntok

Buntok, 23 September 2015

Dokter Yang Memberi Keterangan

dr. H.NORMAN WAHYU

SURAT KETERANGAN SAKIT