PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SRI RAHMADANI, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 25 Februari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Dusunan Kec.Tinombo Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :O
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Permohonan Bidan
PTT Daerah

Tinombo, 21 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : WIWIT,A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bou, 21 Agustus 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Dusunan Kec.Tinombo Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Permohonan Bidan
PTT Daerah.

Tinombo, 21 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : REZA DIVAR SALEH

Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 08 Agustus 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tibu Kec.Tinombo Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Melanjutkan
Pendidikan.

Tinombo, 17 Juni 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NISA
Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 24 Januari 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Taipaobal Kec. Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 132 Cm
Berat badan : 28 Kg
Tekanan darah : 100/700 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti
Olimpiade SAINS (O2SN) Di Parigi .

Tinombo, 09 Maret 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SRI RAHMADANI, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 25 Februari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan Honorer Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Dusunan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 52 Kg
Tekanan darah : 120/8080 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk digunakan
Pembuatan STR.

Tinombo, 05 Maret 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NAZWA NAFISAH

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 06 Desember 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 131 Cm
Berat badan : 30 Kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Mengikuti O2SN.

Tinombo, 23 Februari 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/585/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIANTO
Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK,26-09-1990
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa TAIPAOBAL
Golongan darah :-
Tinggi badan :161 Cm
Berat badan : 68 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi PetugasKPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/606/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :ASWIN
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 09-11-1979
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : GURU
Alamat : Desa DONGKAS
Golongan darah :-
Tinggi badan : 163 Cm
Berat badan : 57 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 14 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/674/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :MAHMUD SUNUH

Tempat Tanggal Lahir : Baina’a, 01-06-1969
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baina’a Selatan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Calon Kepala Desa
Baina’a Selatan.

Tinombo, 26 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/023/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :YULIANTI TANTU

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 17 – 07 – 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/066/PKM-TNB/X/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :SELFI ROMPIS

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 05-06-1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Barat,Kec.Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 141 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Sertifikasi PLPG.

Tinombo, 31 Oktober 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/067/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :ISHAK LALEO AMBUKE,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 03 - 10 - 1967
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 140/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Diklat Revolusi Mental.

Tinombo, 05 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPAEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. NURLAILA

Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Dusunan,Kec.Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Umur Kehamilan : + 24 Minggu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang bersangkutan
diperiksa :
X baik kesehatanya / Berbadan Sehat.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tinombo, 08 April 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43 , Tinombo 94475

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. : 19870731 201704 2 01
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MARIAM
Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 05 Juli 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai BANK BRI
Alamat : Jln. Siswa No. 14 Desa Tinombo Kec. Tinombo

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan bahwa, benar Pasien yang bersangkutan di Diagnosa
“ MIOPIA “ dan harus menggunakan Kacamata secara Rutin

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 19 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43 , Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PANDU PAHLAWAN
NRPTT : 15.2.010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : TIKA AFRIANTI

Tempat Tanggal Lahir : Ulatan, 02 Mei 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar SMA Neg. Tinombo
Alamat : Desa Ulatan Kec. Palasa
Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan Sehat / Sakit,

Memerlukan Istirahat karena sakit, selama …………………. Hari

Dari tanggal ………………………………… sampai dengan tanggal ………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 08 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. PANDU PAHLAWAN

NRPTT ; 15.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43 , Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN ISTRAHAT

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. FRAYA FITRIANY
NIP. : 19870528 201704 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tkt. I. III/b
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MOH.YASRI,S.Hut
Tempat Tanggal Lahir : Siavu, 01 Maret 1976
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Siavu Kec. Tinombo
Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan Sehat / Sakit,

Memerlukan Istirahat karena sakit, selama …………………. Hari

Dari tanggal ………………………………… sampai dengan tanggal ………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

Drg. FRAYA FITRIANY

NIP. 19870528 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43 , Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PANDU PAHLAWAN
NRPTT : 15.2.010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan Sehat / Sakit,

Memerlukan Istirahat karena sakit, selama …………………. Hari

Dari tanggal ………………………………… sampai dengan tanggal ………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 08 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. PANDU PAHLAWAN

NRPTT ; 15.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43 , Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PANDU PAHLAWAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : RENNI NOVILA

Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tinombo ,Kec.Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang bersangkutan
diperiksa :
X baik kesehatanya / Berbadan Sehat.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01
Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Melamar Kerja

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tinombo, 14 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. PANDU PAHLAWAN

NRPTT ; 15.2.010