PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU
`
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : 655 /RSUD KOTA/SKK/ III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :

Nama : H. Herwan Antoni, SKM, M.Kes, M.Si

Tempat/ Tanggal Lahir : Curup, 08 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sido Mulyo Mekar Sari Rt. 017 Rw. 005 Kel. Tempel Rejo Kec.
Curup Selatan

Telah diperiksa kesehatannya hari : Senin, tanggal : 06 Maret 2017 dengan hasil yang
bersangkutan dinyatakan sehat /tidak sehat*fisik dan mental. Surat keterangan sehat ini di
gunakan untuk persyaratan Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Provinsi Bengkulu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Maret 2017

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ; NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 440/150/DKK/SIP.U/XI/2016
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : A
Buta Warna : Tidak

Catatan :

*Coret yang tidak perlu

Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal diterbitkan.
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /RSUD KOTA/SKK/ III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :

Nama : Azizah Ayu Ratna Sari

Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 Februari 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.

Telah diperiksa kesehatannya hari : Kamis, tanggal : 03 Maret 2017 dengan hasil yang
bersangkutan dinyatakan sehat /tidak sehat*fisik dan mental. Surat keterangan sehat ini di
gunakan untuk persyaratan Masuk Sekolah Dasar (SD).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 03 Maret 2017

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ; NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 440/150/DKK/SIP.U/XI/2016
Tinggi Badan : 95 Cm
Berat Badan : 17 Kg
Tekanan darah : -
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : B
Buta Warna : Tidak

Catatan :

*Coret yang tidak perlu

Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal diterbitkan.
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : 2289/RSUD KOTA/SKK/ X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :

Nama : dr. Suryo Bantolo, Sp.S

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Nopember 1980
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Sutoyo No. 40 Rt. 003 Rw. 002 Kel. Tanah Patah Kota Bengkulu.
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa kesehatannya hari : Jumat, tanggal : 07 Oktober 2016 dengan hasil yang
bersangkutan dinyatakan sehat /tidak sehat*fisik dan mental. Surat keterangan sehat ini di
gunakan untuk persyaratan penerbitan surat rekomendasi IDI.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 07 Oktober 2016

dr. Sri Yani Djamri

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ; NIP. 19850517 201001 2 016
SIP. 440/62/DKK/SIP.U/VII/2015
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : A
Buta Warna : Tidak

Catatan :

*Coret yang tidak perlu

Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal diterbitkan.

SIP. 440/150/DKK/SIP.U/XI/2016
dr. Meidi Fazirin
dr. Khairul Yulian Zohry
NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 440/13/DKK/SIP.U/II/2015
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU

dr. Dino Adijaya

SIP. 500/31/DKK/SIP/VI/2014

dr. Vina Trianova

SIP. 500/10/DKK/SIP/II/2014

dr. Thesa Amijayanti

SIP. 500/46/DKK/SIP/VII/2014

dr. Helina Yusfardiyah

SIP. 500/12/DKK/SIP.U/I/2015

dr. Dini Medyani, SP.OG

NIP. 19770115 200604 2 027
SIP. 500/35/DKK/SIP/VII/2014

dr. Sri Yani Djamri

NIP. 19850517 201001 2 016
SIP. 440/62/DKK/SIP.U/VII/2015

dr. Elvira Rosana

SIP. 500/05/DKK/SIP.U/I/2015

dr. Gita Dianti, SP.OG

NIP. 19720926 200604 2 002
SIP. 500/47/DKK/SIP/X/2014

dr. Violita, SP.OG

NIP. 19800108 200604 2 006
SIP. 500/38/DKK/SIP/VIII/2014

dr. Annelin, Sp.PD

NIP.19760922 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU

Nomor: Bengkulu,
Lampiran:-
Perihal:PemberitahuanLayanan Sore BPJS KepadaYth
PoliPenyakitDalam Kepala PKM/dr. Keluarga
Di
Tempat

DenganHormat

Denganinidiberitahukankepadakepalapuskesmas / dokter FKTP

bahwaterhitungmulaitanggal 02 November 2015 di RumahSakitUmum Daerah Kota Bengkulu
sudahdapatdilakukanpelayanan sore polispesialispenyakitdalamuntuk
BPJS,dilakukanpadaSetiaphariSeninsampaidenganharijumat, dari jam 16.00-18.00 WIB.

Atasperhatiannya kami ucapkanbanyakterimakasih

Direktur RSUD Kota Bengkulu

dr. ListaCerlyviera, MM
Nip.196907041999032 003