SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN DAN

KEASLIAN ISI INFORMASI

Pada hari ini ____________ tanggal ( __ - ___ - 2021), bertempat di BPJS

Kesehatan Cabang Tigaraksa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …

Jabatan : …
Nomor Pegawai : …

No Tlp / HP : …
Alamat Email : …

Dalam hal ini bertindak selaku:

Pimpinan Perusahaan/Perwakilan Perusahaan* dari :

Nama Badan Usaha :________________________________

Alamat :________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemeriksaan, telah
menyerahkan asli ataupun fotokopi buku, catatan atau dokumen yang diperlukan dalam
rangka pemeriksaan kepatuhan yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun, serta siap bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul dari surat
pernyataan ini.

Tigaraksa, ___ ____________ 2021

Yang Membuat Pernyataan,

………………………
Lampiran

DAFTAR PEMINJAMAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

KEPATUHAN

Nama Badan Usaha : __________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Media Penyampaian Keterangan

Dipenuhi Lengkap
Nama Buku, Catatan / Saat
No / Dipenuhi Tidak
Dokumen Melalui Email Tidak Dipenuhi
Pemeriksaan
Lengkap
Data pekerja (bulan
menyesuaikan saat
pemeriksaan)

Data upah (gaji pokok dan

tunjangan tetap) pekerja

SPT Pajak Pasal 21 dan

Pasal 26 bulan terakhir

F2 dan F2A BPJS

Ketenagakerjaan

Diterima Oleh: (Tim Pemeriksa) Diserahkan Oleh: (Badan Usaha)

Tanggal ………………………………............. Tanggal ……………………………….............
Nama Jelas ………………………………...... Nama Jelas ………………………………......
Tanda Tangan …………………………......... Tanda Tangan ………………………….........
Keterangan: Lampiran ini digunakan sebagai bukti penyerahan buku, catatan atau dokumen pada saat pelaksanaan pemeriksaan
(pembukaan pemeriksaan)