SURAT KUASA PENERIMA WARKAT BILYET GIRO

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemiliki rekening 989779879854565 pada PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero), Tbk. (selanjutnya disebut “BRI)

Nama Perusahaan :

Alamat :

No. Identitas :

Jenis Identitas :

Yang dalam hal ini memberikan kuasa kepada:

Nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Jabatan :

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

-----------------------------------------------------------------------Khusus------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku penerima Bilyet Giro, untuk melakukan pengunjukan warkat Bilyet
Giro tersebut kepada BRI, yang selanjutnya akan dilakukan pemindahbukuan sejumlah dana ke rekening Pemberi Kuasa di
BRI yang tercantum dalam warkat Bilyet Giro tersebut sepanjang telah memenuhi Ketentuan Bilyet Giro yang berlaku,
melalui BRI Kantor Cabang Pembantu Mojosari.

Untuk keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat BRI memberikan dan
menerima informasi kepada/dari BRI, menandatangani surat-surat/dokumen yang diperlukan serta melakukan segala
tindakan lain tanpa ada yang terkecualikan untuk keperluan pengunjukan warkat tersebut untuk dipindahbukukan.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dan Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan BRI dari segala macam tuntutan, gugatan dan/atau tindakan
hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari pihak Pemberi Kuasa sendiri.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa Hak Substitusi.

Surat Kuasa ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini oleh
Pemberi Kuasa dan dapat berakhir sebelum Jangka waktu tersebut sebagaimana terpenuhinya Pasal 1813 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata.

Mojokerto, 20 Desember 2019

Pemberi Kuasa Penerima

Kuasa

Mulyono Afdilah Khaf